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MED RESUMOS 20 11ARLINDO UGULINO NETTOLUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOYMEDICINA – P7 – 2010.GINECOLOGIAREFERÊNCIAS1. M at erial baseado nas aulas m inist radas pelos ProfessoresEduardo Sérgio, M arcelo Braga, Rievani deSouza e Ant ônio Henriquesna FAM ENE durant e o período let ivo de 2010.2....

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Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY MEDICINA – P7 – 2010.2

GINECOLOGIA

REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Eduardo Sérgio, Marcelo Braga, Rievani de Souza e Antônio Henriques na FAMENE durante o período letivo de 2010.2. 2. PIATO S. Tratado de ginecologia. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas; 2002. 3. HALBE HW. Tratado de ginecologia. 3ªed. São Paulo: Roca; 2000. 166

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.

GINECOLOGIA

_________ SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA (Professor Eduardo Sérgio)

A ginecologia, literalmente, significa "a ci€ncia da mulher", mas na medicina • a especialidade que trata de doen‚as do sistema reprodutor feminino, ƒtero, vagina e ov„rios. Em associa‚…o † ginecologia, outro ramo da medicina tamb•m • respons„vel por cuidar da saƒde da mulher em momentos espec‡ficos de sua vida reprodutiva – a obstetrícia. Embora geralmente estas duas ci€ncias estejam associadas, elas se diferenciam nos seguintes aspectos:  Ginecologia: estuda a saƒde da mulher durante toda sua vida, exceto durante o ciclo grav‡dico-puerperal. ♀  Obstetrícia: estuda1 a saƒde da mulher durante seu ciclo grav‡dico-puerperal, o que inclui o pr•-natal, o parto e o puerp•rio (ver OBS ). 1

OBS : O termo puerpério corresponde ao per‡odo de 42 dias pŠs-t•rmino da gravidez, independentemente do modo de como esta gravidez tenha terminado (parto normal, parto ces„rio ou abortamento). Portanto, o ciclo grav‡dico-puerperal • o termo atribuido ao per‡odo compreendido desde o diagnŠstico da gravidez at• os 42 dias apŠs o nascimento do concepto. Fundamental para a ginecologia • a realiza‚…o de uma eficiente semiologia ginecológica . A semiologia ginecolŠgica • um ramo da Semiologia M•dica que refere †s etapas cumpridas para o atendimento da popula‚…o feminina, auxiliando no roteiro de consulta ginecolŠgica e contribuindo na formula‚…o de hipŠteses diagnŠsticas. A consulta ginecolŠgica • um passo especial por v„rios aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a consulta s…o abordados assuntos relacionados † sexualidade, † intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do m•dico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente † vontade. Em segundo lugar, muitas vezes o ginecologista • visto como o “cl‡nico da mulher”, ou seja, • a refer€ncia que a mulher tem como o profissional de saƒde, sendo o ƒnico m•dico que a paciente consulta regularmente. Por esta raz…o, • sempre importante avaliar a paciente globalmente, a fim de detectar altera‚•es em outros sistemas e fatores de risco para doen‚as importantes. A descri‚…o do trip• (anamnese, exame f‡sico geral e ginecolŠgico e exames complementares) se faz de maneira universal, n…o havendo distin‚…o entre centros de diferentes continentes.

ANAMNESE

A anamnese • o passo inicial da rela‚…o m•dico/paciente. Em especial, durante a avalia‚…o ginecolŠgica, o m•dico abordar„ a intimidade do paciente, neste caso, da mulher. Por isso, dever„ existir uma rela‚…o baseada na confian‚a, solidariedade e respeito mƒtuo. No geral, n…o existe uma regra especifica dentro da semiologia ginecolŠgica para abordagem inicial do paciente. A sequ€ncia e a profundidade das perguntas v…o depender da sensibilidade do m•dico e da compreens…o do paciente. Ž Šbvio que os limites da paciente, quanto †s suas cren‚as e aos costumes dever…o ser respeitados, salvo nas ocasi•es que existe uma emerg€ncia m•dica. IDENTIFICAÇÃO A identifica‚…o • o primeiro passo da anamnese. Por se tratar do primeiro contato entre o m•dico e a paciente, a identifica‚…o deve ser abordada com cautela e delicadeza. Devemos abordar os seguintes aspectos relacionados † paciente: Nome, Idade, Estado civil, Escolaridade, Raça, Profissão, Naturalidade, Procedência. Quando questionado sobre o seu nome, o paciente poder„, j„ neste instante, criar um desafeto com o papel do m•dico. Por essa raz…o, o profissional sempre dever„ ser transparente, n…o debochando ou ridicularizando o fato do paciente apresentar um nome at‡pico, por exemplo. Devemos atentar ao fato que, algumas pessoas, apresentam como estado civil a “uni…o est„vel”, que • tradu‚…o de uma uni…o de determinado casal por mais que 5 anos e que tamb•m tem relev•ncia cl‡nica. QUEIXA PRINCIPAL A investiga‚…o dever„ ser voltada em prol da queixa principal do paciente. Na pr„tica atual, existem v„rios protocolos de investiga‚•es patolŠgicas. Podemos utiliz„-lo, por•m, com o sentido de complementar a investiga‚…o da queixa principal do paciente. Em resumo, as principais queixas ginecolŠgicas s…o:  Corrimento vaginal  Dor p•lvica (doen‚a inflamatŠria p•lvica – DIP)  Sangramento uterino anormal

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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL A história da doença atual (HDA) é uma das importantes ferramentas a ser utilizada para o diagnóstico clinico das doenças ginecológicas. Neste instante, a paciente refere o período de acometimento da queixa principal, sua possível associação com outros sintomas. Além disto, a menção de influência nas atividades habituais, fatores de melhora também são descritos. Podemos exemplificar esta etapa da seguinte maneira: “Paciente relata corrimento vaginal branco, de inicio ap•s atividade sexual, h‚ pelo menos 3 meses. Afirma que tal achado est‚ associado a prurido intenso”. REVISÃO DOS SISTEMAS Neste momento, devemos levantar dados referentes aos principais sistemas orgânicos da paciente, tais como:  Queixas Gerais  Presença de corrimento, dor pélvica, sangramento anormal.  Data da última menstruação (DUM), Ciclos Menstruais, Dismenorréia, Sintomas de TPM, uso de MAC  Queixas Mamárias, Queixas Urinárias  Dispareunia, Libido, Orgasmo  Hábito Intestinal Dentro do contexto ginecológico, existem três principais sintomas mais corriqueiros na prática clinica diária: corrimento vaginal, dor pélvica, sangramento anormal. Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais femininos são as hemorragias, os dist„rbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumora…†o, corrimento, prurido e dist„rbios sexuais. Hemorragias. Qualquer sangramento sem as características da menstruação normal é chamado hemorragia. Classificam-se as hemorragias em uterina orgânica e uterina funcional/disfuncional. A hemorragia uterina orgânica é considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo, inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não-ginecológicas (hepatopatias), coagulopatias, além de outras. Para diferenciar se a hemorragia é uterina orgânica secundária a alguma enfermidade descrita anteriormente ou se é um sangramento cíclico, devemos avaliar o ritmo e a periodicidade. A hemorragia uterina orgânica não tem um ciclo de sangramento pré-definido, inexistindo, portanto, qualquer ritmo ou período, definindo-a como uma metrorragia. A hemorragia uterina funcional ou disfuncional é uma hemorragia que não se acompanha de neoplasia, doença inflamatória ou de gravidez. Geralmente, é causada por disfunção ovariana ou ausência de ovulação, acompanhando-se de irregularidades do ciclo menstrual. 2

OBS : O sangramento intermenstrual é uma forma de perda sanguínea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrer por uso inadequado ou incorreto de anticoncepcional oral ou fenômeno de ovulação. Distúrbios Menstruais. Menstruação é o sangramento cíclico que ocorre a cada 21-35 dias, durando de 2-8 dias, com uma perda sanguínea de 50-200 mL. O ciclo menstrual normal é o que foi previamente descrito; por vezes, o ciclo menstrual poderá apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, à duração e à sua intensidade. Assim, temos:  Polimenorréia: É o termo que designa um ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias.  Oligomenorréia: Quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias.  Amenorréia: É a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios.  Hipermenorréia: Quando a menstruação dura mais de 8 dias.  Hipomenorréia: Quando a menstruação dura menos de 2 dias.  Menorragia: Quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual.  Metrorragia: Quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual.  Dismenorréia: É um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação. Etimologicamente, dismenorréia significa menstruação difícil. Algomenorréia é o termo que designa a paciente que apresenta dor na região hipogástrica, tipo cólica, durante a menstruação. Quando a algomenorréia estiver acompanhada de lombalgia com irradiação para o baixo ventre e para as pernas, náuseas e cefaléia constituirão a dismenorréia. Tensão pré-menstrual. Tensão pré-menstrual é a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metade do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação. Os principais sintomas são: cefaléia, mastalgia, peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo. Sob o ponto de vista fisiopatológico, a tensão menstrual é provocada, basicamente, pela retenção de sódio e água durante o período pré-menstrual e menstrual.

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ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS A descri‚…o, por parte do paciente, sobre os seus antecedentes pessoais fisiolŠgicos deve constar histŠrico do ciclo menstrual, atividade reprodutiva, dentre outros. A partir dos dados relacionados ao ciclo menstrual (idade da menarca, ritmo e dura‚…o das menstrua‚•es subseq•entes), formula-se, teoricamente, o “tipo menstrual”. Porto (2005) descreve que o “tipo menstrual” dever„ constar tr€s nƒmeros, separados entre si; o primeiro corresponder„ † idade da menarca; o segundo referir„ a dura‚…o do fluxo menstrual; o terceiro, o intervalo entre as menstrua‚•es. Desta maneira, a descri‚…o 12/03/28 poder„ ser traduzida da seguinte maneira: a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervalo entre as menstrua‚•es • de 28 dias. Da atividade reprodutiva, importa conhecer o numero de gesta‚•es, anotando o nƒmero de partos e abortamentos, se houve ou n…o complica‚•es. Em resumo, devemos pesquisar sobre os seguintes pontos neste momento da anamnese:  Classifica‚…o Sang•‡nea, Passado Vacinal  Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes Mellitus (DM ), Tuberculose, Dislipidemias, Neoplasias  Uso de medica‚…o  Alergias, Depress…o  Passado Cirƒrgico, Acidentes, Fraturas  Hemotransfus…o, Etilismo, Tabagismo, Uso de Drogas  H„bitos de Vida ANTECEDENTES FAMILIARES, SOCIAIS E EPIDEMIOLÓGICOS O primeiro passo para a investiga‚…o da histŠria familiar • o questionamento sobre a saƒde dos pais “- Seus pais s†o vivos? Apresentam alguma doen…a cr‡nica?”. As principais patologias a serem investigadas na histŠria familiar s…o:  Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes melito (DM), Cardiopatias, Dislipidemias  C•ncer de Mama (e a idade de acometimento), Neoplasias em geral  Osteoporose, Doen‚as EndŠcrinas, Doen‚as Gen•ticas Tamb•m • prudente questionar sobre antecedentes sociais e ambientais, no que diz respeito, principalmente, † moradia e dados epidemiolŠgicos relevantes da regi…o. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Na nossa Sociedade, a primeira menstrua‚…o, al•m do valor simbŠlico, tamb•m apresenta um fator org•nico. Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transforma‚…o de uma crian‚a em uma jovem f•rtil, que pode engravidar. Antes de descrevermos quais s…o os principais questionamentos dos antecedentes ginecolŠgicos, devemos entender os seguintes termos:  Infância • o per‡odo compreendido desde o nascimento at• a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante esta fase, n…o h„ matura‚…o do eixo hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano e, portanto, os horm‘nios da vida sexual feminina ainda n…o s…o produzidos.  Menarca • o nome t•cnico para a primeira menstrua‚…o. Isto ocorre a partir do instante que o sistema hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano • amadurecido, com consequente libera‚…o do horm‘nio estradiol (oriundo do estrog€nio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo • em torno de 11- 12 anos de idade. Al•m da indu‚…o da menarca, o estradiol • o horm‘nio respons„vel pelas altera‚•es corporais horm‘nio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento das mamas, dentre outros. Na inf•ncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est„ presente na circula‚…o, por•m, • um horm‘nio pouco potente para provocar as altera‚•es hormonais que ocorrem pelo estradiol.  Menacme • o per‡odo f•rtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at• a menopausa. A Organiza‚…o Mundial de Saƒde (OMS) contempla o per‡odo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dentro da menacme, existe o per‡odo que corresponde † adolesc€ncia (10 – 19 ou 21 anos).  Climatério • o per‡odo de transi‚…o entre o tempo reprodutivo e o n…o-reprodutivo, que vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a menopausa est„ contida no climat•rio.  Menopausa • o termo que designa a ultima menstrua‚…o da mulher e os sinais que caracterizam o climat•rio (sensa‚…o de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como conseq•€ncia da aus€ncia da produ‚…o do estradiol pelos ov„rios.  Senilidade (sinectude) compreende o per‡odo da vida da mulher apŠs os 65 anos de idade.  Amenorréia traduz a aus€ncia da menstrua‚…o, podendo ser ocasionada por causas fisiolŠgicas e n…ofisiolŠgicas. Dentre as causas fisiolŠgicas da amenorr•ia, destacam-se a gravidez, inf•ncia, menopausa e lacta‚…o. As causas n…o-fisiolŠgicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais, clopromazina, metildopa, etc.

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Desta maneira, o protocolo mais atualizado de Semiologia ginecológico, orienta a análise dos seguintes dados na vigência do exame clinico ginecológico:  Menarca (primeira menstruação, questionando-a qual idade que ocorreu);  Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade;  Início da Atividade Sexual (influencia no rastreamento do colo uterino) e Número de Parceiros, questionando-a sobre a utilização de preservativos;  Menopausa (idade que ocorreu);  Síndrome Climatérica; Uso de Terapia de reposição hormonal;  História de Corrimento vaginal;  Tratamentos Ginecológicos Efetuados;  Eletrocauterização;  Curetagem;  ITU, DST  Preventivo Anual (Papanicolau), questionando-a a data do último exame.  Pratica Auto-Exame de Mama, Último Exame Clínico das Mamas, Mamografia (acima de 35 anos), Ultrassonografia Mamária; ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Devemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obstétricos:  Gestações, Partos, Abortos, Cesáreas, Fórceps, Filhos Vivos  Abortos Provocados (métodos), Curetagem Obstétrica  Idade na 1° e última gestação, N° de Partos Prematuros (IG), Peso do RN  Complicações na Gestação e no Parto  Amamentação

EXAME F•SICO GERAL Antes da realização do exame físico específico que abordará os exames das mamas, abdome e genitália, devemos examinar todo o sistema orgânico, atribuindo-lhe características de extrema importância para o diagnóstico clínico. O exame físico geral deverá iniciar pela avaliação do estado geral da paciente (avaliando as impressões gerais). Daí, a avaliação dos sinais vitais, peso, altura (com calculo do IMC) será complementar para a avaliação clínica. Os aparelhos cardiovascular e respiratórios deverão ser avaliados em sua plenitude (inspeção, palpação, percussão e ausculta). As extremidades também devem ser avaliadas, se fomentado a avaliação de varizes e edema de extremidades. Outra, por conta da epidemiologia das doenças tireoidianas serem, predominantemente, no sexo feminino, a avaliação desta estrutura endócrina também não poderá ser suprimida (inspeção estática, dinâmica, palpação). De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliação:  Sinais Vitais  Peso, Altura, IMC  Impressões Gerais  ACV e AR  Varizes  Edema  Tireóide EXAME F•SICO E SPECIAL O exame físico especial abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consulta ginecológica, tais como:  Mamas  Abdome  Genitália Externa e Genitália Interna

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EXAME DAS MAMAS Avaliam-se as mamas por meio da inspeção (estática e dinâmica), palpação, e expressão papilar. Além destes, a análise dos linfonodos por meio da palpação também poderá evidenciar alterações importantes em alguns casos de infecções e neoplasias. Inspeção Estática. Inicia-se a inspeção estática pela avaliação das mamas quanto à quantidade (duas mamas), simetria, tamanho (pequenas, médias e grandes), abaulamentos ou retrações, avaliação das aréolas e mamilos. Todas estas características devem ser avaliadas enquanto a paciente permanece sentada. Além de nódulos e massas, deve-se avaliar a presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização e edema da pele da mama (peau d’orange ou pele em casca de laranja). Inspeção Dinâmica. De maneira distinta à inspeção estática, a inspeção dinâmica corresponde à avaliação das mamas por meio de manobras executadas pela própria paciente. Tais manobras determinam a contração dos músculos peitorais, permitindo uma melhor avaliação de possíveis retrações ou nódulos. O exame dinâmico das mamas deve ser feito por meio das seguintes manobras: (1) Primeiramente, devemos requisitar a elevação dos membros superiores, além da horizontal, entrelaçando as mãos por trás da nuca; (2) Forçar os punhos um contra o outro; (3) Logo após, a paciente deverá apoiar as duas mãos na cintura e exercer força contra esta região, projetando os cotovelos para frente e para trás. Outra manobra que pode ser feita a solicitar que a paciente abra bem os braços e estenda o corpo para frente, facilitando a visualização das áreas laterais das mamas. A figura abaixo mostra o exame físico das mamas em quatro etapas: inspeção estática (A); inspeção dinâmica com braços erguidos (B), na cintura, realizando contratura (C), curvada (D ).

Palpação. Devemos, inicialmente, dividir a mama em quatro quadrantes. Utilizando a região palmar superior da mão, devemos palpar a mama em seus quatro quadrantes (inferior interno e externo, superior interno e interno) e a região aureolar, comprimindo o tecido contra o gradeado costal. Outra manobra que poderá suscitar a palpação da mama é a utilização dos dedos como fonte de pesquisa do tecido mamário, também se seguindo pelos quatro quadrantes (manobra de blood good). Expressão papilar. Por meio da expressão papilar, tentarmos perceber a presença de descarga de algum material (liquido) pelo mamilo. Geralmente, a paciente já chega ao consultório relatando tal achado. Linfonodos. Os linfonodos que drenam a mama estão localizados, em sua maioria, na região axilar. Desta maneira, a avaliação da região axilar sempre deverá ser realizada. O examinador deve buscar a percepção de linfonodos palpáveis, sua mobilidade, consistência (fibroelástica, endurecido) A manobra para a avaliação dos linfonodos é a seguinte: o braço direito do examinador é apoiado no ombro do paciente e vice-versa e, com a mão esquerda, o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetida com os membros opostos. AVALIAÇÃO DO ABDOME A avaliação do abdome consiste na realização da semiotécnica tradicional, que consiste nos seguintes passos:  Inspeção  Palpação  Percussão  Ausculta

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EXAME DA GENITÁLIA Genitália externa. O exame da genit„lia externa dever„ iniciar pela an„lise da pilifica‚…o. Ou seja, devemos observar a quantidade e a distribui‚…o dos p€los pubianos. No Brasil, algumas pessoas t€m uma id•ia err‘nea sobre a necessidade da raspagem dos p€los pubianos, dias antes de uma consulta com o ginecologista. No entender delas, a tricotomia total dos p€los pubianos ser„ considerado pelo profissional de saƒde como um m•todo higi€nico. O m...