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LA GNATOLOGIA Con lo studio della gnatologia ci proponiamo di andare a conoscere quelli che sono i rapporti che uniscono tra loro gli elementi dentari, le ATM, il mascellare superiore, la mandibola e i nervi coinvolti nelle funzioni dell’apparato stomatognatico: la masticazione, la fonazione, la deglutizione. Impareremo a conoscere i fini rapporti che legano indissolubilmente tutte queste componenti. Per questo ciclo di lezioni è indispensabile avere alla base una buona conoscenza dell’anatomia della apparato stomatognatico, della sua fisiologia, in particolare i rapporti articolari, la forma degli elementi dentari e i rapporti che legano queste strutture ai muscoli masticatori e alla lingua. Per apprendere la gnatologia si è soliti in genere iniziale dal cosiddetto schema di Posselt. Schema di Posselt È il tracciato, visto da una visione laterale, che rappresenta il percorso del punto interincisivo inferiore durante i movimenti limite che gli sono concessi dai movimenti mandibolari. Questo schema di Posselt diventa quindi un poligono all’interno del quale il punto interincisivo è libero di muoversi. Il punto interincisivo è quel punto collocato tra l’asse di simmetria e i margini incisali dei due incisivi centrali inferiori. Valutando lo schema di Posselt possiamo iniziare dal cosiddetto punto R altrimenti definito come la posizione di riposo della mandibola. È noto che in una situazione di rilassatezza le arcate non risultano a contatto fra di loro. Normalmente c’è uno spazio che separa gli elementi inferiori dai superiori: questo spazio viene chiamato spazio libero di inocclusione. Il fatto che in posizione di riposo gli elementi dentari non siano a contatto tra di loro è da considerarsi una posizione in cui il consumo energetico (dei muscoli e dei recettori di posizione, tensione, pressione dislocati all’interno del parodonto) e l’usura degli elementi dentari è ridotta al minimo. Dal punto di riposo possiamo con un breve movimento verso l’alto chiudere gli elementi dentari e andare in quella che, nello schema di Posselt, diventa la posizione numero 2 che è considerata la posizione di massima intercuspidazione. Questo brevissimo movimento percorre una distanza tra il punto R e il punto numero 2 che normalmente va dal 1.5mm a 3mm, max 4mm. Possiamo dire che in posizione di riposo gli elementi dell’arcata inferiore sono separati da quelli dell’arcata superiore da uno spazio che non oltrepassa i 4mm e che ha delle notevoli variazioni da individuo a individuo ma che in genere non è mai inferiore al 1.5mm. In questa posizione di riposo i condili della mandibola sono posizionati all’intero della loro cavità gleonidea in una posizione anteriore e alta nella fossa mentre il menisco articolare è collocato posteriormente tra sommità del condilo mandibolare e profondità della fossa glenoidea. Questa posizione di risposo è da considerarsi una posizione definibile neuromuscolare: cioè è la posizione dove il tono muscolare dei muscoli antigravitari e dei muscoli gravitari che prendono contatto con la mandibola, quindi sostanzialmente i muscoli masticatori, si equilibra. In questo modo l’attività elettromiografica (consumo energetico delle strutture muscolari) risulta essere minima. Vi è quindi una situazione in cui massimo è il risparmio energetico. Questa posizione è estremamente importante in campo protesico perché se diciamo che è una posizione neuromuscolare noi non prendiamo quindi in considerazione la presenza o meno degli elementi dentari ed in pratica, che il paziente sia edentulo o che il paziente abbia tutti i propri elementi dentari, la posizione di riposo della mandibola rimane in linea di massima la stessa durante tutto l’arco della vita. Ne deriva pertanto che conoscere la posizione di riposo di un edentulo ci consente di conoscere anche quella che sarà la sua dimensione verticale di occlusione una volta riabilitato perché faremo in modo che la sua DVO sia la dimensione verticale di riposo alla quale verranno sottratti quei 2-4mm che normalmente appartengono allo spazio libero di inocclusione. Quindi la posizione di riposo, che rimane più o meno costante durante tutto l’arco della vita anche nell’edentulo, è proprio quella che nell’edentulo una volta trovata ci consente di ricavarci la dimensione di occlusione alla quale quindi dovranno essere approntate le protesi siano esse protesi totali mobili, siano esse protesi fisse. Durante il movimento di chiusura la mandibola quindi viene spostata di quei pochi mm verso l’alto, il condilo, durante il movimento di chiusura viene leggermente portato all’indietro dai fasci più posteriori dei muscoli temporali, il disco segue passivamente il movimento del condilo in quanto il movimento posteriore del disco è determinato dall’elasticità del legamento posteriore dell’ATM. E quindi dalla posizione di riposo (che corrisponde alla R dello schema di Posselt) abbiamo raggiunto il punto 2 dello schema di Posselt che viene definito come posizione di massima intercuspidazione (IM) e in questa posizione massimi sono i contatti occlusali. Quindi siamo passati da una situazione in cui non vi era nessun contatto (ma vi era uno spazio che si interponeva tra le due arcate) ad una posizione in cui massimi

sono i contatti dentari. Massimi sono questi contatti dentari che devono avvenire tutti nello stesso momento, in maniera sincrona e devono tutti avere la stessa intensità. Dove sono questi contatti occlusali? Partiamo quindi dal concetto che l’arcata superiore nell’individuo normale sopravanza l’arcata inferiore e tra queste due arcate ogni singolo elemento articola sempre con due elementi antagonisti, fatta eccezione per l’incisivo centrale inferiore e per il dente del giudizio superiore i quali articolano con un unico elemento antagonista. Questo per esempio spiega come mai a seguito di un’estrazione di un dente del giudizio inferiore si abbia a distanza di tempo l’estrusione del dente del giudizio superiore il quale viene a perdere il proprio antagonista. Il dente del giudizio superiore estruso può, essendo disceso rispetto al piano occlusale, andare ad interferire con il secondo molare inferiore e, soprattutto durante i movimenti di lateralità, andando quindi a rappresentare un’interferenza in lateralità che può determinare una serie di disturbi inizialmente di tipo funzionale quindi passibili di regressione ma che alla lunga possono diventare organici a livello delle ATM. I puniti di contatto tra gli elementi antagonisti avvengono a livello del tavolato occlusale di ogni elemento dentario: il tavolato occlusale è quella porzione anatomica della superficie occlusale del dente compresa tra le cuspidi vestibolari e linguali in particolare a interessare i versanti interni delle cuspidi degli elementi pluricupsidali. Per ogni tavolato occlusale noi riconosciamo delle cuspidi di supporto (altrimenti dette di stampo) e delle cuspidi di svincolo (altrimenti note come cuspidi di taglio). Le cuspidi di supporto sono le cuspidi vestibolari degli elementi inferiori e le cuspidi palatali degli elementi superiori. Si potrebbe aprire una parentesi in quanto in genere le cuspidi palatali di premolari superiori non entrano a far parte delle cuspidi che contattano gli elementi inferiori ma a livello premolare le uniche cuspidi che contattano gli antagonisti sono le vestibolari inferiori. Le cuspidi di svincolo sono le vestibolari superiori e le linguali inferiori. Sono cuspidi che in massima intercuspidazione non prendono mai contatti con gli antagonisti. Dovessero prendere contatti con gli antagonisti sarebbero dei contatti anomali passibili quindi di molaggio. Le cuspidi di svincolo invece prendono contatto con gli antagonisti durante i movimenti eccentrici. Quindi durante i movimenti in particolare di lateralità destra e lateralità sinistra. Ci tengo a sottolineare che in massima intercuspidazione noi dobbiamo evidenziare con l’uso delle carte da articolazione il massimo numero di contatti, la stessa intensità di contatti (la carta da articolazione deve segnare con la stessa intensità ogni punto), in particolare i contatti devono avvenire tutti nello stesso istante e non in maniera dislocata diversamente nel tempo perché in questo caso costituirebbero dei precontatti. Contatti occlusali Andiamo ad analizzare quelli che sono i contatti occlusali che avvengono tra le arcate antagoniste in posizione di massima intercuspidazione e possiamo schematicamente dividere l’analisi di questi contatti in tre gruppi: - I gruppo: appartengono le cuspidi vestibolari dei molari e dei premolari inferiori. Le cuspidi vestibolari di molari e premolari inferiori articolano con le creste marginali degli elementi superiori ad esclusione delle seconde cuspidi distali vestibolari inferiori che articolano con le fosse centrali superiori. Quindi il contatto tra antagonisti avviene nella maggior parte dei casi tra cuspide e zona interdentale tra un elemento e l’altro. Proprio laddove le creste marginali si affrontano tra loro per il tramite del punto di contatto, punto di contatto che quindi evita che il cibo interposto tra le arcate venga forzato a livello della papilla gengivale tra un elemento dentario e l’altro e permette inoltre al componente di cibo del bolo alimentare di venire suddiviso equamente tra una componente che refluisce a livello del vestibolo della bocca e una componente che refluisce a livello della zona sublinguale e che dopo viene raccolta da guance e lingua per andare a riformare nuovamente il bolo alimentare che viene poi convogliato per un successivo atto masticatorio a livello delle superfici occlusali. C’è da notare che le cuspidi appartenenti al I gruppo sono sostanzialmente localizzate lungo una linea rettilinea che le unisce le une alle altre, come d’altronde anche i punti di contatto superiori sono dislocati lungo un segmento piuttosto rettilineo. A questo proposito bisogna ricordare che una delle regole fondamentali che devono essere seguite dall’odontotecnico, dove si accinga a montare gli elementi artificiali per una protesi totale mobile, è la cosiddetta linea di Pound che vuole che tracciando una linea che parte dalla cuspide del canino e raggiunge l’estremo limite vestibolare dell’asse minore del trigono retromolare è lungo questa linea che devono essere montate le cuspidi vestibolari degli elementi inferiori. C’è quindi un riferimento alla gnatologia durante la fase di montaggio degli elementi artificiali nella protesi totali. A questo proposito potremmo ricordare che in protesi si cerca un contatto tra sommità della cuspide e profondità della fossa laddove invece nell’individuo normale avremo che i versanti della cuspide contatteranno con i versanti della fossa o delle creste marginali. Quindi non si avrà un unico punto di contatto ma si avranno più punti di contatto.

- II gruppo: appartengono le cuspidi dei canini inferiori e i margini incisali degli

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incisivi inferiori. Queste articolano con un punto situato lungo la superficie linguale dei canini e degli incisivi superiori. Anche in questo caso, anche se in maniera curva, c’è una linea che idealmente unisce cuspide del canino a margine incisale dell’incisivo laterale, a margine incisale dell’incisivo centrale e a questa linea corrisponde una linea lungo la quale queste strutture articolano con i propri elementi antagonisti. III gruppo: appartengono le cuspidi palatali dei molari superiori che articolano con le fosse centrali dei molari inferiori ad eccezione delle seconde cuspidi palatali che articolano con le creste marginali inferiori. Ho già avuto occasione di dire che le cuspidi palatali dei premolari superiori in genere non articolano con i propri antagonisti. Nuovamente anche in questo caso vedete come i punti di contatto siano dislocati uniformemente lungo un segmento relativamente rettilineo.

Contatti occlusali statici In posizione di massima intercuspidazione abbiamo detto che vogliamo avere il massimo dei contatti. Questo ci serve per fornire una stabile posizione di arresto tra le due arcate. Tale posizione è quella che consente la massima possibilità di espressione ai muscoli masticatori durante le fasi di masticazione e deglutizione. La posizione di massima intercuspidazione fornisce una posizione in cui bloccare stabilmente la mandibola in maniera tale da avere un punto fisso per permettere la deglutizione del bolo, l’apertura del faringe, la spinta verso il retrofaringe del bolo che è la prima parte della fase della deglutizione. I contatti devono essere • in numero elevato • devono avvenire contemporaneamente • devono essere sincroni, devono avere tutti la stessa entità • devono essere ben distribuiti lungo tutta l’altezza dell’arcata al fine di fornire una stabile occlusione Questi contatti sono in numero estremamente variabile da una minimo di 40 fino a un massimo di 100 e anche più. Perché questa variabilità? Perché non sempre il contatto è tra sommità della cuspide e profondità della fossa. In genere è tra versante di cuspide e tra versante di fossa e quindi i contatti possono essere decisamente maggiori. Contatti a tripode? Se questi contatti a tripode sono la norma nell’anatomia dell’elemento normale, diventano l’eccezione o comunque di difficilissima elaborazione laddove si voglia eseguire un’occlusione protesica. In occlusione protesica ci si può accontentare dei contatti cuspide-fossa e soprattutto ci si accontenta dei contatti cuspidefossa in protesi totale e parziale rimovibile. Curve di compensazione Tra le determinanti anatomiche gnatologiche troviamo le cure di compensazione: • Curve di von Spee • Curva di Wilson Queste stanno a dimostrarci che il cosiddetto piano occlusale non sempre è un piano perfettamente rettilineo. In genere con un’estrema variabilità individuale gli elementi dentari e in particolare le loro superfici occlusali hanno un’andamento curvilineo che in una visione laterale ha una concavità rivolta verso l’alto, inizia dalla cuspide del canino cammina lungo le superfici occlusali degli elementi distali al canino a costituire quella che viene definita curva di Spee. Procede quindi in senso antero-posteriore dalla cuspide del canino lungo gli elementi più posteriori. In una visione frontale gli elementi dentari non appaiono perfettamente verticali ma gli inferiori appaiono inclinati verso linguale e gli elementi superiori appaiono inclinati verso vestibolare a determinare quindi una seconda cura di compensazione, in questo caso la curva di Wilson. Questa fa in modo che le cuspidi palatali dei molari superiori risultino più basse rispetto alle cuspidi vestibolari e fa in modo quindi anche che le cuspidi vestibolari più posteriori inferiori risultino su un piano più alto rispetto alle cuspidi linguali. Movimenti mandibolari • Rotazione • Traslazione

• Tre assi di rotazione • Tre piani di traslazione Se prendiamo in considerazione i movimenti della mandibola noi possiamo osservare che questi movimenti avvengono lungo tre piani di traslazione (frontale, sagittale, trasverso) e lungo tre assi di rotazione. I movimenti mandibolari possono essere dei movimenti di rotazione, oppure dei movimenti di traslazione. Il movimento di rotazione è definito come la rotazione attraverso un asse, come la ruota che gira attorno al proprio asse che resta fermo. Nella fattispecie della mandibola l’asse è il cosiddetto asse cerniera che unisce i due condili. Il movimento di traslazione invece è un movimento in toto, dove tutti i punti che compongono la struttura si spostano contemporaneamente nella stessa direzione. Rotazione I tre assi di rotazione sono: • Orizzontale coronale • Orizzontale sagittale • Verticale Traslazione Può avvenire in senso: • Antero posteriore • Latero laterale Protrusione Due determinanti: • Guida incisiva • Guida condilare Eravamo arrivati al punto 2 dello schema di Posselt ossia la posizione di massima intercuspidazione. Dal punto 2 noi possiamo scivolare mantenendo i contatti tra gli elementi inferiori e gli elementi superiori verso l’avanti e scivolando verso l’avanti mantenendo i contatti la mandibola ha un movimento di traslazione in avanti e in basso. Fintanto che si raggiunge il cosiddetto punto 3 o punto di protrusione dove si ha il contatto testa a testa tra margini incisali degli incisivi superiori e margini incisali degli incisivi inferiori. Cosa è successo ai contatti tra gli elementi dentari? Immediatamente come inizia il movimento di protrusione si vengono a perdere tutti i contatti posteriori. Rimangono solamente a contatto i margini incisali degli inferiori contro la superficie linguale degli incisivi superiori. Questo contatto rimane durante tutto l’arco del movimento, dal punto di contatto degli incisivi inferiori contro i superiori in massima intercuspidazione fino al punto di testa a testa. Quindi l’incisivo inferiore segue una via, un percorso lungo il versante palatale del superiore che termina a livello del punto di testa a testa. Questo percorso è diretto dall’alto verso il basso, dal dietro verso l’avanti. Non è altro che il profilo anatomico del versante palatale dell’incisivo superiore e questo percorso può avere un diverso orientamento, una diversa verticalità. Questo percorso prende il nome di guida incisiva (l’incisivo superiore con il suo versante palatale guida il punto interincisivo inferiore). L’altezza di questa guida incisiva, cioè di quanto i margini incisali superiore copre l’elemento inferiore viene definita overbite. La distanza percorsa verso l’avanti dall’incisivo inferiore per arrivare a testa a testa prende il nome di overjet. Quindi una guida condilare che abbia tanto overbite e poco overjet sarà una guida condilare piuttosto verticalizzata. Una guida condilare che ha ridotto overbite e maggiore overjet sarà invece una guida incisiva piuttosto appiattita. Come la mandibola scorre in avanti anche i condili scorrono lungo il profilo anteriore della cavità glenoidea e quindi dalla loro posizione alta a livello della cavità procedono verso l’avanti e verso il basso (con quindi un’angolazione che potrà essere più o meno verticalizzata) fino a terminare il loro movimento quando gli incisivi sono a testa a testa e loro sono in prossimità del tubercolo anteriore dell’arco zigomatico. L’angolazione, la verticalità, l’inclinazione di questo percorso seguito lungo la parete anteriore della cavità glenoidea dal condilo mandibolare prende il nome di angolo dell’eminenza condilare e il percorso che il condilo esegue lungo la superficie anteriore della cavita glenoidea prende il nome di guida condilare. Abbiamo quindi visto anteriormente nel movimento di protrusione una guida incisiva; posteriormente a livello articolare una guida condilare. Entrambe vanno verso l’avanti e verso il basso.

La guida condilare è quella che permette l’immediata disclusione degli elementi posteriori. Questa disclusione quindi sarà tanto maggiore quanto più è verticalizzata la guida condilare oppure sarà tanto maggiore quanto più è verticalizzata la guida incisiva. Guida incisiva • Deve permettere una disclusione immediata e totale di tutti i denti posteriori • Deve guidare la protrusione lungo un tragitto rettilineo Dall’immagine si vede che il margine incisale degli inferiori contatta il proprio antagonista in un punto della parete linguale. È ovvio che questo punto sarà tanto più prossimo al cingolo se il paziente ha un occlusione di II classe, sarà invece tanto più prossimo al margine incisale se il paziente ha un occlusione di III classe e sarà dislocato lungo un punto tra queste due estremità se il paziente è in una condizione di normocclusione. Si vede che l’incisivo superiore sopravanza l’inferiore sia in altezza che in distanza: l’altezza è l’overbite, la distanza è l’overjet. La discesa del margine incisale degli incisivi inferiori lungo questa guida è quella che consente l’immediata disclusione degli elementi posteriori. Interferenza protrusiva lavorante Se durante il movimento di protrusione noi ci accorgiamo che invece dei due centrali un unico dei due elementi guida la protrusiva, accadrà che su questo elemento si avrà un raddoppio del carico che probabilmente non riuscirà ad essere sopportato dalle strutture parodontali dell’incisivo (che deve sobbarcarsi questo eccessivo stress). Le strutture parodontali quindi alla lunga andrebbero in sofferenza e l’elemento superiore, a seguito della sofferenza dovuta a questi stress, andrebbe incontro a m...