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Sangre – MC1

MC1 - Hematimetrí a En la primera página de un análisis (analítica) siempre hay un hemograma. El hemograma analiza la sangre, analiza las células que hay dentro de la sangre. Hemograma es la descripción y número de las diversas clases de células que se encuentran en una cantidad determinada de sangre y de las proporciones entre ellas.

1. Analizadores automáticos y el diagnóstico hematológico Los contadores celulares, las máquinas, cuentan las células de una en una, aunque cuenten millones. Las células se clasifican en base a dos cosas a la forma del núcleo y a la forma del citoplasma. Si después se tiene que reclasificar a uno de los grupos, se aplicarían técnicas de fluorescencia o de citometría de flujo. Hay un par de células un poco más raras de las habituales, que son el eosinófilo y el basófilo. Hay diferentes tipos de máquinas y lo marcan de manera distinta, pero todas dan los resultados de la misma manera. Algunas de ellas hasta utilizan técnicas láser, cuando antes se utilizaban contadores de partículas. En la sangre tenemos 300.000 de plaquetas. La gente que vive en los países nórdicos tiene una cifra de plaquetas un poco más alta que la gente que vive en países más mediterráneos. Tenemos hematíes que van por millones, leucocitos que van por miles y plaquetas que van por centenar de miles. Cuando la maquina las cuenta las clasifica por volumen.

Ejemplo El histograma de frecuencias quiere decir cuántas plaquetas de un número determinado están puestas ahí, y cuantos hematíes de un número determinado están allí. Las plaquetas son más pequeñas que los hematíes. Dependiendo de qué tipo de máquina tenemos, utilizan discriminadores (los discriminadores son la raya pequeña). Los discriminadores pueden ser fijos a móviles; normalmente son fijos, aunque la máquina se puede activar para que tenga discriminadores móviles.

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Sangre – MC1 Los reticulocitos son las células rojas jóvenes, las cuales no tienen núcleo pero tienen retículo endoplásmico rugoso. Tenemos el reticulocitos muy jóvenes, jóvenes y reticulocitos maduros, que ya son los que están más cerca de los glóbulos rojos. Si en un paciente hay parte inmadura de plaquetas quiere decir que está fabricando plaquetas, por lo tanto no hay preocupación. Si tuviese un IPS muy pequeño, querría decir que no fabrica plaquetas, por lo tanto hay un problema más grave. No podemos establecer un diagnóstico de enfermedad hematológica si no se ha mirado al microscopio. El hemograma sin la citología no tiene ningún sentido. La columna de la derecha nos dice el % de linfocitos o leucocitos que tenemos, y la columna de la izquierda nos dice el valor absoluto.     

Seg = leucocitos Band = bandas Blst = blastos MONe = monocitos LYMe = linfocitos

La distribución estándar es que encontramos 60-70% de segmentados y 20-40% de linfocitos. Lo importante es la correlación entre el porcentaje y el absoluto.

2. Valores de referencia Los valores de referencia no son iguales para todos . Para calcular los valores de referencia nos interesa saber el sexo, la edad. Los valores de referencia de los adultos se utilizan a partir de los 16 años más o menos, hasta la edad de 70.

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Sangre – MC1 En una mujer adulta tiene una hemoglobina de alrededor de 12-14, y un hombre adulto tiene una hemoglobina entre 13-15. Los valores de hemoglobina de los varones son un poco más altos que los valores de hemoglobina de las mujeres. Los niños tienen un valor de hemoglobina de alrededor de 18. El otro parámetro que es básico al contar el hemograma, y los glóbulos rojos, es el volumen corpuscular medio (VCM). Cuando uno nace, el VCM está alrededor de 100; lo cual para un adulto sería una anemia macrocítica. Para un adulto el VCM está alrededor del 80-90.

3. Interpretación del hemograma Al analizar un hemograma se debe tener en cuenta cual es el contexto clínico del paciente, que es lo que le sucede a esa persona, tener todas las pruebas, poder mirar los perfiles. Estas son las cosas básicas al mirar un hemograma.    

Debe interpretarse siempre en el contexto clínico del paciente. Es fundamental conocer la clínica y los antecedentes del paciente. Cuando sea necesario, debemos disponer de las pruebas realizadas en otros laboratorios así como de otras pruebas complementarias. Se deberá complementar con un frotis de sangre periférica cuando sea preciso.

4. Serie roja Medición directa: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hemoglobina. Recuento de hematíes. VCM. RDW. Reticulocitos. Eritroblastos.

Parámetros calculados: 1. Hematocrito. 2. HCM. 3. CHCM.

4.1 Índices eritrocitarios

Hemoglobina Corpuscular Media

Concentración Corpuscular Media de Hemoglobina 3

Sangre – MC1

El primero es un histograma normal. La segunda imagen indica que hay muchas células pequeñas, por la razón que sea. Lo que ha sucedido con los discriminadores es que no están en el mismo lugar del histograma. La gráfica está desplazada a la derecha por lo tanto hay más hematíes normales pero hay un paquete pequeño de hematíes. La tercera imagen hay muchas que son normales pero hay un segundo pico que son más pequeñas. Este RDW es más ancho por lo tanto lo que nos está diciendo es que hay células grandes y pequeñas. En la cuarta imagen hay un pico de eritrocitos más grandes, que son los reticulocitos. Seguramente aquí nos empieza a aparecer un pico de reticulocitos.

La quinta grafica está desplazada a la izquierda porque son pequeños pero hay una curvatura, y está curvatura es porque tiene de normal algunos que son pequeños. La sexta imagen parce ser que son dos poblaciones de eritrocitos, unos más pequeños y otros más grandes. Es una transfusión de sangre. En la séptima gráfica hay una curva en al cual hay una sincronía, el histograma de frecuencia tiene pocas células de tamaño estándar y todas son de un tamaño que está mezclado muy grandes o muy pequeñas. En la octava gráfica se ve el pico grande que son los hematíes y que hay una agregación de reticulocitos en el extremo derecho de la gráfica. Las cuatro imágenes corresponden a la misma paciente en distintos momentos del tiempo. Se trata de una chica de 18 años que tiene una regla abundante y que se le está dando tratamiento con hierro.

En la gráfica nueve la RDW es muy ancha. Se podría enganchar a la serie de arriba.

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Sangre – MC1 La grafica once está desplazada hacia la derecha y tiene un RDW muy ancho, y también se está recuperando. La gráfica doce son eritrocitos con tamaño más grande de la media.

5. Dispersión de luz por objetos esféricos. 5.1 Teoría de Mie Cuando se utiliza luz monocromática, la difracción es una función del tamaño y del índice de refracción del objeto. La teoría de Mie puede ser aplicada a cualquier objeto de forma esférica, por tanto se puede aplicar a las células rojas, siempre que sean esféricas.

5.2 Método RBC (Advia, Siemens-Bayer)    

MCHC (calculada): Concentración de hemoglobina corpuscular media. CHCM (directa): Concentración media de hemoglobina corpuscular. CH: Contenido de hemoglobina corpuscular. HDW: Ancho de distribución de la concentración de hemoglobina.

5.3 Advia 2120

Los hematíes son hipocromos microcitos cuando son pequeños y son hipercromos macrocitos cuando son muy grandes y muy rellenos.

5.4 CELL-DYN Sapphire 4® Nuevos parámetros de la serie roja % MIC (porcentaje de hematíes microcíticos).  VCM < 60 fl % MAC (porcentaje de hematíes macrocíticos). 

VCM > 120 fl

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Sangre – MC1 % HIPO (porcentaje de hematíes hipocromos)  HC < 28 g/dl (17,3 mmol). % HPR (porcentaje de hematíes hipercromos).  HC > 41 g/dl (25,3 mmol/l). % HDW (ancho de distribución de la hemoglobina en los hematíes).

MCVr (volumen medio reticulocitario).  MVCr (fl) MCHr (hemoglobina corpuscular media de los reticulocitos).  MCHr (pg o fmol) MCHCr (concentración de hemoglobina corpuscular media de los reticulocitos).  MCHCr (g/dl o mmol).

6. Patologías 6.1 Sospecha de Talasemia

(no dijo nada de esto en clase)

6.2 Parámetros para el estudio de la deficiencia de hierro Déficit de la síntesis de hemoglobina: 

Protoporfirina Zinc.



Protoporfirina eritrocitaria libre.

Índices de eritrocitarios:   

HCM. VCM. RDW.

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Sangre – MC1 Marcadores de depósito, incorporación y metabolismo del hierro:    

Ferritina. Sideremia. Saturación de la transferrina. Receptor sérico de la transferrina. (sTfR/ferritina).

Otros:  

Depósitos de hierro en médula ósea. Respuesta a la ferroterapia.

7. Contenido de Hb reticulocitaria (CHr)    

MCHr (hemoglobina corpuscular media de los reticulocitos). MCHr (pg o fmol). Es una medida indirecta del hierro funcional disponible en los hematíes formados en los últimos 3-4 días. Medida rápida de la respuesta al tratamiento con hierro, especialmente de los últimos días. CHr: 30,8 pg.

8. Utilidad de la CHr      

Eritropoyesis sideropénica temprana (últimos 4 días). Anemia ferropénica en niños (26 pg). Anemia ferropénica en adultos (28 pg). Déficit funcional de hierro (ATC). Pacientes en diálisis en tratamiento con EPO para determinar la necesidad de hierro (IV). Se reduce el consumo de Fe iv. y podría ser útil para valorar la EPO a utilizar. Limitaciones: talasemias y hemoglobinopatías con microcitosis, anemias megaloblásticas.

9. Porcentaje de hematíes hipocromos (%hipo)    

Anemia ferropénica en pacientes con IRC en tratamiento. con EPO (≥ 6%). Superior a sTfR, ZPP, ferritina y TIBC. Otros pacientes con EPO: VIH, artritis reumatoide. Otros parámetros: %Hypo-He (Sysmex) y LDH% (Beckman-Coulter).

10. Leucocitos y fórmula leucocitaria      

Leucocitos: 3,8 – 11 106 / L Neutrófilos: 42 – 74 % (1.7 – 7.5 106/L) Linfocitos: 16 – 45% (1.0 – 3.5 106/L) Monocitos: 4 – 12% (0,2 – 1,0 106/L) Eosinófilos: 1 – 4% (0,0 – 0,6 106/L) Basófilos: 0 – 2% (0,0 – 0,2 106/L)

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Sangre – MC1

11. Caso Clínico 1:



WBC son glóbulos blancos. Un valor de leucocitos de 17.000 es un valor alto. RBC son glóbulos rojos. HGB es hemoglobina. La hemoglobina siempre se expresa en valor absoluto. El valor de 9,6 es bajo. El valor de la hemoglobina es alrededor de 14. Un hematocrito (HCT) de 26,5 es bajo.

 

MCV es el volumen corpuscular medio. MCHC es la concentración de hemoglobina corpuscular media.

    

PLT son las plaquetas. MPV es el volumen plaquetar medio y es 14-15. NEUT son los neutrófilos. MONO son los monocitos. BASO son los basófilos.

  

Esta persona tiene 17.000 leucocitos, 9,6 de hemoglobina y 48.000 plaquetas. Tiene pocas plaquetas, pocos hematíes y muchos glóbulos blancos. La fórmula dice que hay un 87,4% de neutrófilos, que en valor absoluto quiere decir 14.950, que esto es mucho. De monocitos tiene 500 que en valor absoluto es 0,09, lo cual es normal. Basófilos tiene 2,2%. El paciente tiene sepsis porque hay muchos leucocitos (17.000) con muchos neutrófilos.

12. Parámetros:   

Leucocitos de 4.000-10.000 Hemoglobina 13-14 Plaquetas 150-450

En una fórmula hay más segmentados (neutrófilos) que linfocitos (60-40).

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13. Caso Clínico 2:

Muchos leucocitos, poca hemoglobina y muchas plaquetas. La fórmula no sale y nos salen estas alarmas: blastos (células inmaduras), glóbulos rojos, anormal screening, leucocitos, anemia, y plaquetas agregadas. Opciones: sepsis, leucemia linfática crónica, trombocitemia esencial, leucemia aguda. Es leucemia aguda porque tiene los blastocitos, blastos de leucemia.

14. Conclusiones 1.- El hemograma, junto con el frotis de sangre periférica, es una herramienta fundamental para el diagnóstico hematológico. 2.- Es necesario conocer las posibilidades y limitaciones de nuestros analizadores hematológicos para asegurarnos que los resultados que ofrecemos son correctos. 3.- El hemograma debe interpretarse en el contexto clínico del paciente y para ello utilizaremos todas las herramientas que estén a nuestro alcance (antecedentes, historia clínica, datos analíticos, técnicas de imagen, pruebas complementarias, etc.). 4.- Deberemos dar un informe del hemograma en todos los casos que sea necesario. El informe final debe ser claro e inteligible y no limitarnos a dar una serie de descripciones hematimétricas sin llegar a ninguna conclusión. 5.- Aunque los analizadores hematológicos nos informan de numerosos parámetros, no todos tienen la misma utilidad. Hay que tener claro que parámetros nos pueden ser útiles para la revisión, cuales debemos informar al clínico y cuales no nos aportan nada.

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