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Honorierung ambulant...

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Honorierung in der ambulant ärztlichen Versorgung 14.05.2018 Bedeutung der ambulant-ärztlichen Versorgung

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Ökonomische Bedeutung der niedergelassenen Ärzte  Hoher Stellenwert der niedergelassenen Ärzte durch Gatekeeping (Weiterverweisen) durch den Hausarzt als erste Anlaufstelle für Patienten

Honorierung in der ambulant-ärztlichen Versorgung Honorierung in GKV und PKV – Ein Systemvergleich

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Gebührenordnung = Preiskataloge für Ärzte Vertragsärzte = Mitglieder in der kassenärztlichen Vereinigung Leistungskomplexe = Abrechnung verschiedener Maßnahmen in Komplexen je nach Diagnose: Pauschalvergütung Honorarhöhe Punktwert = verschieden hohe Punktwerte für verschiedene Maßnahmen

Einstufiges Honorarverfahren in der PKV

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Pat. Erhält Behandlung, Arzt erhält Honorar Patient bekommt Kosten erstattet, muss monatliche Prämien zahlen Privatärztliche Verrechnungsstelle: Entlasten Arzt und schreiben Rechnungen

Zweistufiges Honorarverfahren in der GKV

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Pat. Erhält Leistung durch den Vertragsarzt, muss Krankenkassenbeiträge zahlen Krankenkasse leitet Beiträge weiter an Kassenärztliche Vereinigung Kassenärztliche Vereinigung zahlt Honorar an Vertragsarzt Warum zahlen Krankenkassen nicht direkt?  Großer Aufwand für Krankenkassen, die Vertragsärzte ausreichend zu bezahlen

Bewertungsmaßstab zur Honorierung in der ambulant-ärztlichen Versorgung Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) als Grundlage der Honorierung: GKV -

Funktion des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs  Bestimmt den Inhalt der abrechenbaren Leistungen (Kataloge)  Bestimmt das wertmäßige Verhältnis der Leistungen: Punktesystem  Berechnungsgrundlage: Geschätzte Zeit für Leistungsaufbringung + Wert des technischen Anteils

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Einheitlicher Bewertungsmaßstab und Leistungsabrechnung  Nachweis der erbrachten Leistungen durch den Vertragsarzt  Verteilung des Honorars auf Grundlage des EBM –Punktvolumens: Werden pro Quartal gesammelt  Auszahlung des entsprechenden Anteils an der Gesamtvergütung  Punktvolumen * Punktwert = Höhe des Arzthonorars/ des Erlöses Beispiel:

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Orientierungspunktwert: Angepasst an jährliche Veränderung der Punktwerte

Honorarverteilung Grundzüge der ambulanten Honorarverteilung

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KVen bekommen Geld durch Krankenkassen

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Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung = gesamte Mittel, die durch die KVen verteilt wird: Wird in verschiedene Töpfe bezahlt, sodass die Mittel gerecht verteilt werden können Trennung von Haus- und Fachärzten: Stärkung der Hausärzte Trennung von Regelleistungen und Zusatzleistungen zur Sicherstellung der Regelversorgung Beispiel

Quartal 1: 9000 Euro Quartal 2: 9000 Euro Hausarzt 1 100 100 Facharzt 1 100 150 Facharzt 2 100 150  In Quartal 1 erhalten HA und FA das gleiche Geld, das je nach Punkten auf die 3 Akteure verteilt wird  In Quartal 2 gibt es wieder 9000 Euro, dieses Mal erhalten die FÄ aber mehr, der HA weniger des Gesamtbudgets

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in der ambulanten Versorgung -

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Berechnung der Gesamtvergütung bis zum Jahr 2008  Gesamtvergütung = Pauschalbeträge je Mitglied einer Krankenkasse  Fortschreibung von Ausgabeanteilen/ -werten der 1990er Jahre  Gesamtvergütung unabhängig von der Morbidität des Versicherten  Nicht gerecht, da Krankenkassen teilweise verschiedene Versichertenstrukturen haben (je nach Alter und Morbidität in einer Versicherung) Vereinbarung einer morbiditätsbedingten Gesamtvergütung seit 2009  Obergrenze der Ausgaben für die vertragsärztliche Versorgung  Anpassung der Gesamtvergütung an die Morbidität der Bevölkerung Kennzahl ist der voraussichtliche Behandlungsbedarf der Versicherten Grundlage sind die erbrachten Leistungen des Vorjahreszeitraums Ansatz: Zahl und Morbidität der Versicherten einer Krankenkasse  Ausnahme: Leistungen und Vergütungen aus Selektivverträgen  Höhe der Gesamtvergütung wird jährlich zwischen KVen und Landesverbänden der Krankenkassen verhandelt  Schwankungen in der Morbidität müssen durch die Versicherungen getragen werden Implikationen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung  Morbiditätsrisiko wird seit 2009 von den Krankenkassen getragen

Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung

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Durchschnittlicher Behandlungsbedarf aller Versicherten einer Krankenkasse wird mit der Zahl der Gesamtversicherten und dem aktuellen Punktwert multipliziert

Steuerungselement Regelleistungsvolumen Der Hamsterrad-Effekt -

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Ausgangsproblem  Punktwert war (bis 1996) ex ante unbekannt (wurde erst nach Ende des Quartals bekannt) - „floatender“ Punktwert  Dadurch kommt es zum Hamsterrad-Effekt Der Hamsterrad-Effekt  Um das Einkommen zu maximieren, weitet ein Arzt seine Leistungen aus  Weiten alle Ärzte ihre Leistungen aus, sinkt der Punktwert  Sinkt der Punktwert, sinkt auch das Einkommen  Damit das Einkommen konstant bleibt, weitet der Arzt seine Leistungen noch weiter aus  Dadurch sinkt der Punktwert weiter Lösung  Einführung von Regelleistungsvolumina („Praxisbudgets“): Eingeführt 1996, Reformiert 2009  Punktwerte werden prospektiv (im Rahmen des RLV) festgelegt: Praxisbudget  Dadurch Stabilisation des Punktwerts

Regelleistungsvolumen in der ambulanten Versorgung -

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Ausgestaltung von arzt- bzw. praxisbezogenen Regelleistungsvolumina  Leistungen werden mit festem EBM-Punktwert vergütet  Prospektiv festgesetzter Anteil an der Gesamtvergütung Wirkung von arzt- bzw. praxisbezogenen Regelleistungsvolumina  Verlässliche Kalkulationsgrundlage und damit Planungssicherheit abgestaffelte Vergütung bei Überschreitung des Volumens  Verhinderung übermäßiger Leistungsausweitung durch den Arzt Regelleistungsvolumina als Instrument der Mengensteuerung Abstaffelungsregelung bei der Berechnung von Regelleistungsvolumina  Abstaffelung bei Überschreitung der mittleren Fallzahl einer Arztgruppe Überschreitung 150-170%: Reduzierung des Fallwertes um 25% Überschreitung 170-200%: Reduzierung des Fallwertes um 50% Überschreitung über 200%: Reduzierung des Fallwertes um 75%

Berechnung eines Regelleistungsvolumens

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Betrachten des Vorjahresquartals * Durchschnittlicher Fallwert der Arztgruppe (z.B. Hausärzte) * * Altersfaktor = Arztbezogenes Regelleistungsvolumen Beispiel

 Fallwerte herabgestaffelt je nach Fallzahlen

Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen Qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen in der ambulanten Versorgung -

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Welche Leistungen beinhalten qualifikationsgebundene Zusatzvolumina?  „freie Leistungen“ (außerhalb RLV, ohne Mengenbegrenzung, z.B. Akupunktur)  Leistungen mit Fallwertzuschlägen (z.B. Psychosomatik bei Hausärzten)  Leistungen im RLV, Erbringung aber von weniger als 50% der Ärzte Problem: Honorierung von „freien Leistungen“ über Gesamtvergütung  Vorwegabzug der „freien Leistung“ aus der Gesamtvergütung Verringerung der Honorarsumme für Regelleistungsvolumina Mengenausweitungen gingen zu Lasten der RLV-Fallwerte aller  Folge: Reduzierung der Finanzmittel für die Basisversorgung Zweck von qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen  Berücksichtigung von speziellen Qualifikationen der niedergelassenen Ärzte Gebiets-, Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung als Voraussetzung  Budgetierung eines Großteils an „freien Leistungen“ (Mengensteuerung)

Bestandteile der ambulant-ärztlichen Honorierung

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RLV= Regelleistungsvolumen Aus diesen beiden Elementen setzt sich die Budgetzuweisung für Praxen zusammen

Anreizwirkungen von Honorarformen -

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Anforderungen an ein Vergütungssystem  Steuerungs- und Anreizfunktion  Finanzierungs- und Verteilungsfunktion  Innovationsfunktion eines Vergütungssystems Beispiele für unterschiedliche Honorarformen im Gesundheitswesen  Einzelleistung: Leistungserbringer erhält für jede Leistung eine Vergütung  Fallpauschale: prospektive Vergütung des Leistungserbringers pro Fall  Kopfpauschale: prospektive Vergütung des Leistungserbringers pro Patient  Gehalt: Leistungserbringer erhält als Angestellter ein festes Gehalt Einsatz der Honorarformen in der ambulant-ärztlichen Versorgung  Einzelleistung: ambulant- ärztliche Vergütung gemäß EBM und GOÄ  Kopfpauschale: Honorierung in neuen Versorgungsformen (Ärztenetze)  Gehalt: Arzt als Angestellter in einem Medizinischen Versorgungszentrum

Zusammenfassung

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Kernelemente der ambulant-ärztlichen Versorgung  Gesamtvergütung ist morbiditätsorientiert  Tendenz zur Pauschalisierung (Quartalspauschalen)  Ausgabenregulierung durch Mengenbegrenzung  Instrumente: Regelleistungs- und Zusatzvolumen Voraussetzungen an ein Vergütungssystem  Akzeptanz der Leistungserbringer  Praktikabilität in der Versorgungspraxis  Transparenz (Kostenträger/ Leistungserbringer)  Flexibilität (Anpassungen auch kurzfristig möglich Die Frage nach dem idealen Vergütungssystem  „Alle paar Jahre ein neues, damit es sich niemand darin bequem machen kann.“...