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Introduction aux thérapies cognitive-comportementales des émotions (CM)

Mme A. DANANT – Un cas de trouble du comportement alimentaire à type d’hyperphagie boulimique Présentation du cas      

Victoria, 24 ans Célibataire depuis 2 ans, sans enfant Vit seule dans un studio Actuellement en M1 de philosophie, Projet de passer Capes et agrégation Adressée par son médecin psychiatre pour une TCC

Demande initiale : concerne une perte de contrôle alimentaire qui l’amène à s’isoler de plus en plus Ses symptômes : crises d’hyperphagie boulimique dans un contexte de solitude et d’anxiété Ses attentes : Retrouver plus de liberté vis-à-vis de l’alimentation, avoir une vie sociale, être moins anxieuse I.

Anamnèse

Histoire familiale     

Fille unique, élevée par sa mère et son beau-père. Relations très compliquées avec sa mère depuis toujours A l’âge de 7 ans : son père décède d’un cancer du pancréas Peu de contact avec sa famille paternelle qui vit aux Etats-Unis. Peu d’investissement de sa famille maternelle, hormis une cousine germaine dont elle est proche

Vie sociale et affective :   

Depuis quelques années, on note un isolement social en lien avec son alimentation et ses fluctuations pondérales hormis avec une amie rencontrée au lycée. « Etre gros, c’est montrer que l’on n’est pas capable de contrôler sa vie ». Absence de vie affective depuis ses 17 ans.

Histoire de la maladie Victoria rapporte plusieurs événements douloureux survenant à partir de ses 14 ans : 1. L’arrivée de son beau-père dans sa vie, vécue comme bouleversant la dyade mère/fille. 2. Le départ d’une de ses amies en province  Début de la restriction alimentaire (1 an) 3. Une séparation sentimentale  début des crises d’hyperphagie Depuis l’âge de 19 ans : alternance de période de restriction alimentaire et de pertes de contrôle alimentaire.  Début d’une psychothérapie d’inspiration analytique

22 ans : variations pondérales (Poids le + haut : 79kg), à la suite de grignotages qu’elle distingue de crises de Boulimie. 24 ans : retrouve un poids à 77kg (IMC=22).  Elle vise le poids minimal atteint : 54kg, signe pour elle qu’elle maitrise au moins quelque chose.

L’HYPERPHAGIE BOULIMIQUE – DSM 5 A / Episodes récurrents de crises de boulimie (« binge eating »). Un épisode est caractérisé par les deux éléments suivants : 1. Absorption, en une période de temps limitée (par Ex, en 2 heures), d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens mangeraient dans une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances 2. Sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant l’épisode (ex, sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l’on mange ou en quelle quantité). B / Les épisodes de boulimie sont associés à 3 des caractéristiques suivantes (ou plus) : 1. 2. 3. 4. 5.

Manger beaucoup plus rapidement que la normale Manger jusqu’à se sentir inconfortablement plein Manger de grandes quantités de nourriture sans ressentir la faim physiquement Manger seule parce qu’on se sent gêné par la quantité de nourriture que l’on absorbe Se sentir dégouté de soi-même, déprimé ou très coupable après avoir trop mangé.

C / Le comportement boulimique est la source d’une souffrance marquée D / Le comportement boulimique survient en moyenne, au moins une fois par semaine pendant 3 mois. E / Le comportement boulimique n’est pas associé à l’utilisation récurrente de comportements compensatoires inappropriés comme dans la boulimie nerveuse et ne survient pas exclusivement au cours d’une boulimie ou anorexie mentale. La sévérité du trouble est basée sur la fréquence des épisodes : -

Trouble léger : 1 à 3 épisodes/semaine Trouble modéré : 4 - 7 épisodes/semaine Trouble sévère : 8 - 13 épisodes/semaine Extrêmement sévère : 14 épisodes ou plus par semaine

Diagnostic différentiel Le night eating syndrome : manque d’appétit matinal hyperphagie nocturne dans un contexte d’insomnie mixte (endormissement et réveils précoces) avec prise alimentaire (essentiellement sucrée) Consommation de plus de 25% de la ration calorique globale APRES le repas du soir La boulimie nerveuse : présence de conduites de compensation visant à prévenir la prise de poids Comorbidités -

Troubles dépressifs Troubles anxieux Troubles liés à l’usage de substance Troubles du contrôle des impulsions (automutilations, kleptomanie) Trouble de la personnalité Forte impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions Dysfonction sexuelle

Complications fréquentes :  

Obésité entraînant une plus grande fréquence de troubles digestifs, troubles hépatiques, troubles cardiovasculaires, troubles respiratoires et du diabète de type 2. La mortalité de l’hyperphagie boulimique est sensiblement plus élevée qu’en population générale du fait de l’obésité.

Les traitements :   

Prise en charge pluridisciplinaire préconisée TCC : en individuel et/ou en groupe Efficacité démontrée des thérapie cognitives et comportementales (TCC) sur le BED. Psychothérapies de groupe ont une efficacité similaire mais les effets sont moins rapides. Psychothérapies psychocorporelles

 II.

Surtout pas de régime (aggrave le trouble !) Diagnostic

Actuellement, elle pèse 77 kg. Elle décrit une absence de cadre alimentaire avec des repas à heures régulières. Jusqu’à 5 crises de boulimie par semaine avec des aliments choisis à l’avance, accompagnées du sentiment de perdre le contrôle sur son alimentation III.

Analyse fonctionnelle

Modèle de la BASIC IDEA B = Beauvoir = comportement : perte de contrôle alimentaire A = Affects : Emotions S = Sensations : Sensations corporelles, physiologiques I = Interpersonnal relationship : Relations interpersonnelles

I = Imagerie mentales /souvenirs D = Drugs : drogues, traitements médicamenteux, état physiologique E = Expectation : Attentes de la patiente envers la thérapie A = Attitudes du thérapeute dans la thérapie

C = cognitions : pensées IV.

Contrat thérapeutique a) Les objectifs

Arrêt des prises alimentaires excessives pendant et en dehors des repas Réalimentation correcte et suffisante pendant les repas (suivi avec un médecin nutritionniste conseillé par mes soins) Evitement de la restriction Réappropriation d’une image positive de son corps au travers d’une activité sportive. b) Techniques thérapeutique en TCC 1. Techniques comportementales Mise en place d’un carnet alimentaire Exposition à la nourriture avec prévention de la réponse. Apprentissage de la relaxation 2. Techniques cognitives Explication du modèle de la boulimie Mise à jour et modification des pensées automatiques dysfonctionnelles Mise à jour et modification des distorsions cognitives et des schémas émotionnels 3. Techniques de gestion des émotions Relaxation, pleine conscience 4. Prescription de tâches c) L’évaluation des troubles cliniques Evaluation pré-thérapeutique :  

STAI (State trait anxiety Inventory) Rathus (Echelle d’affirmation de soi)

 

BITE (bulimic investigatory test of Edinbourg) BDI-13 (Beck depression Inventory

 Passation de ces mêmes échelles à différents moments de la thérapie La prise en charge de victoria (Séance 5) Analyse d’une situation problématique : « Travailler seule chez elle avec de la nourriture à disposition » avec les colonnes de Beck : Identification de la séquence : comportementémotions sensations pensées automatiques images mentales souvenirs.

Tâches : chat d’un carnet : enregistrement des conduites alimentaires + remplissage des colonnes de Beck à partir d’une situation difficile vécue dans la semaine

Attitude du psychologue : Renforcement positif des efforts déjà engagés et encouragements. + Carnet alimentaire (Heure / nourriture / lieu / contexte) (Séance 6) Sensibilisation de Victoria à : -

L’identification des pensées pour comprendre ce qui renforce et maintient le symptôme. L’importance de l’exposition pour apprendre à « faire avec » ce qui est douloureux.

Bilan de la semaine : révèle la prise de conscience de certains comportements d’évitements. Ex. Evitement des repas au domicile par crainte de faire une crise de boulimie. Ex. Procrastination en lien avec peur de l’échec

Point sur les situations à risque de déclencher des crises ou de provoquer une restriction :  

Les situations de solitude au domicile Les situations avec peur de l’échec en lien vif sentiment d’abandon

(Séance 7)  

Revue des situations problématiques de la semaine Revue et discussion autour des objectifs thérapeutiques  Victoria souhaite voir son poids et les crises de boulimie diminuer. - Ok mais pas immédiat (confrontation nécessaire aux émotions qui déclenchent les crises.

Et pour le poids : « Manger en fonction de ses sensations alimentaires permet la stabilisation du poids au poids d’équilibre. Le thérapeute ≠ amaîgrisseur    

Retrouver plus de spontanéité et d’aisance dans ses relations sociales On vise donc la diminution des évitements sur des situations bien ciblées (accepter un déjeuner, solliciter des amis de fac pour sortir le week-end). « Me sentir mieux dans mon corps » Reprise d’une activité sportive et mise en place de la pleine conscience/apprentissage de la relaxation.

Mise en place des techniques comportementales pour la gestion des crises alimentaires -

Le carnet alimentaire met en avant un excès de courses alimentaires par peur du manque et des prises alimentaires déstructurées

Tâches (en accord avec la patiente) : -

Prévoir liste de courses chaque jour (éviter de stocker) Rythmicité des prises alimentaires : aliments cuisinés, manières de table, horaires normaux.

Etablissement d’une liste de situations à risque d’avoir des compulsions alimentaires hiérarchisée par niveau de difficulté (extrait) :

(Séance 9 à 12) Exposition avec prévention de la réponse (EPR) Apprentissage de la technique relaxation (type Jacobson) = effet décontractant. Tâche d’une séance à l’autre : -

Utiliser la technique EPR S’entraîner à la relaxation Poursuivre le remplissage du carnet alimentaire Poursuivre le remplissage des colonnes de Beck Maintenir une liste de courses

L’amélioration de sa symptomatologie globale encourage Victoria à volontairement s’exposer aux situations qu’elle redoute. Sentiment de reprendre le contrôle sur le cours de sa vie. Valorisation du sentiment d’efficacité personnelle (Séance 13 à 17) Mise en place de la restructuration cognitive+++ Techniques utilisées :     

Questionnement socratique Arguments pour et contre ses pensées Avantages et inconvénients de la pensée (à court/moyen et long terme). Recherche de pensées alternatives Epreuve de réalité

Objectifs de la restructuration cognitive :  Permet à Victoria de préciser un problème global abstrait en termes plus spécifiques et concrets. Grâce aux différentes techniques, il est possible d’aborder avec la patiente son perfectionnisme et ce qui le maintien : l’angoisse d’abandon. Cette prise de conscience aide Victoria a baissé la charge émotionnelle de ce schéma

Tournant dans la prise en charge : -

Conscience de la nécessité de ne pas se laisser diriger par ses pensées, de les identifier et de les restructurer. Meilleure régulation émotionnelle. Facilite l’expression de ses désirs et ses besoins : (augmentation de l’affirmation de soi avec ses proches). Absence de crises depuis 2 semaines, très aidée par son suivi diététique.

 Renforcée positivement dans ses efforts. Les changements sont également objectivés par les questionnaires de milieu de thérapie : -

Disparition des symptômes dépressifs Diminution significative de l’anxiété Insatisfaction corporelle ++ (frein à sa sociabilité) Isolement social toujours présent (même si l’envie est là, l’activation comportementale reste compliquée).

(Séance 18) Ce qui reste difficile : Un sentiment de solitude en lien avec une image de son corps angoissante :

Victoria choisit de s’inscrire dans une salle de sport, aussi pour rencontrer de nouvelles personnes. Tâches :   

Pour les semaines à venir, elle s’engage à s’exposer aux situations ci-dessous, en commençant par les plus faciles. Pratiquer une activité sportive régulière. Maintenir les techniques comportementaux cognitives acquises au cours de la thérapie dans la vie quotidienne.

BILAN Espacement des séances 1/3semaines. Encouragée à poursuivre ses efforts et à continuer de travailler sur ses schémas alimentaires et son image corporelle grâce à l’exposition et à la restructuration cognitive.

Elle reste anxieuse, mais « s’auto-thérapies » au travers d’expositions régulières. Arrêt des crises de boulimie : OK Perte de poids : pas un objectif thérapeutique en soi, mais – 4kg ont participé à son mieux être. Plus d’aisance dans les relations sociales : contacts et relations plus nombreux, nouvelles activités. Se sentir mieux dans son corps : ressent un mieux même si une fragilité persiste. CONCLUSION Bénéfice de l’association TCC et suivi diététique Victoria présente une forte motivation au changement. Véritable déclic une fois le travail cognitif lancée Importance de maintenir les techniques comportementales à moyen et long terme après la thérapie : carnet alimentaire, expositions aux situations redoutées....