Ilmu Penyakit Dalam Veteriner II - Exertional Rhabdomyolysis pada Kuda PDF

Preview

Summary

PAPER ILMU PENYAKIT DALAM VETERINER II EXERTIONAL RHABDOMYOLYSIS (ER) PADA KUDA Kelompok VI 1. Roby Rohmandhani 1409005084 2. Fransisco Pratama 1409005085 3. Carene Naomi 1409005086 4. Suci Wulandari 1409005087 5. I Wayan Adi Rinta Wiguna 1409005088 6. Ni Made Ayu Aryati Dinarini 1409005089 7. I Mad...

Description

PAPER ILMU PENYAKIT DALAM VETERINER II EXERTIONAL RHABDOMYOLYSIS (ER) PADA KUDA

Kelompok VI 1. Roby Rohmandhani

1409005084

2. Fransisco Pratama

1409005085

3. Carene Naomi

1409005086

4. Suci Wulandari

1409005087

5. I Wayan Adi Rinta Wiguna

1409005088

6. Ni Made Ayu Aryati Dinarini

1409005089

7. I Made Sawita Jaya

1409005091

8. I B Nyoman Putra W

1409005113

9. I Nengah Anom Adi Nugraha S

1409005114

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2017

1

I.

Judul Exertional Rhabdomyolysis (ER) pada Kuda.

II.

Definisi Penyakit Exertional Rhabdomyolysis (ER), secara istilah adalah pelisisan otot lurik akibat latihan, biasanya pada kuda yang sudah tua. Selama beberapa abad terakhir, sejumlah istilah telah digunakan untuk menggambarkan sindrom ini termasuk tying-up, fast, Monday Morning Disease, azoturia, rhabdomyolisis intermiten kronis dan sindrom rhabdomyolysis equine. Prevalensi ER lebih tinggi di antara kuda pacuan (MacLeay et al., 1999), sekitar 6%, dan pada kuda polo sebesar 13% (McGowan et al., 2002). Perkembangan rhabdomyolysis dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti rutinitas olahraga, jenis kelamin, usia, dan temperamen kuda, Serta diet dan adanya ketimpangan (MacLeay et al, 1999 ; McGowan et al, 2002 ; Upjohn et al, 2005 ; Harris et al, 1990). Tying-Up terjadi pada sekitar 3% dari kuda latih dan (Cole et al., 2004) dalam berbagai jenis breed, termasuk breed draft, Warmbloods, Thoroughbreds, Standardbreds, Arabians, Morgans, Quarter Horses, Appaloosas, Paint, dan lainnya. Istilah seperti rhabdomyolysis exertional, set fast, azoturia, dan Monday Morning Disease telah digunakan untuk menggambarkan sindrom ini. Tanda-tanda Tying-Up sangat mudah dikenali bagi pemilik kuda. Kasus sporadis ER biasanya ditandai dengan riwayat kinerja yang memadai sebelum onset episode dan keberhasilan kembali ke kinerja setelah periode istirahat yang wajar, pemberian diet seimbang, dan program pelatihan bertahap. Kuda dengan kejadian sporadis ER ini mungkin berasal dari segala usia, jenis kelamin, atau jenis kelamin, dan terlibat dalam berbagai disiplin atletik (Cole et al, 2002 ; Harris at al, 1991). Riwayat yang familiar dari ER tidak ada. Tahapan ER dapat terulang dalam periode waktu sebelum terselesaikan. Tahapan ER sporadis nampaknya dipicu oleh gangguan eksternal yang mempengaruhi fungsi otot, dan memungkinkan

2

sekali resolusi lengkap dikoreksi. Dalam banyak kasus, kuda pada awalnya dianggap memiliki ER sporadis; Namun, jika tahaoan ER berulang kali kambuh meski ada manajemen terbaik, diagnosis ER kronis akan lebih mungkin terjadi. Kuda sering mengembangkan tanda-tanda ER kronis sesaat setelah memasuki tahapan latihan awal dan dengan sedikit pengkondisian sebelumnya. Beberapa jenis kuda tampaknya memiliki prevalensi ER yang lebih tinggi, (Cole et al, 2002) dan di dalam breed ini, garis keluarga tertentu tampak sangat rentan. (Dranchak et al, 2005). Hal ini telah menyebabkan adanya dugaan adanya cacat bawaan intrinsik pada fungsi otot yang dapat mempengaruhi kuda terhadap bentuk ER kronis. Bentuk-bentuk ER yang terdokumentasi

meliputi

miopati

penyimpanan

polisakarida

dan

rhabdomyolysis exertional rekuren. Namun, ada kemungkinan bentuk lain dari ER kronis yang saat ini tidak dikenal. III. Patofisiologi Keltz dkk (2013) menjelaskan, ada banyak penyebab rhabdomyolysis, namun tampaknya mengarah pada fitur akhir yang umum, yaitu pemecahan jaringan otot, penghancuran miosit dan distribusi komponennya ke dalam sistem peredaran darah. Pada miosit normal, tingkat kalsium yang rendah dipertahankan oleh pompa Ca2 + ATPase (mengkonsentrasikan kalsium intraselular dalam retikulum sarkoplasma dan mitokondria), dan saluran ion penukar Na / Ca, yang didukung oleh masuknya Sodium, karena gradien yang diciptakan oleh Pompa Na / K ATPase. Semua mekanisme ini bergantung, secara langsung atau tidak langsung pada ATP sebagai sumber energi. Kurangnya ATP menyebabkan homeostasis sel runtuh, menyebabkan tingkat kalsium intraselular meningkat. Pada gilirannya, kenaikan tingkat Kalsium mengaktifkan enzim proteolitik intraselular, sehingga mendegradasi miosit.

3

Saat sel rusak, sejumlah besar Kalium, aldolase, fosfat, mioglobin, CK, laktat dehidrogenase (LDH), aspartat transferase (AST) dan urate merembes ke dalam sirkulasi (MacLeay et al, 1999). Bila lebih dari 100g jaringan otot terdegradasi, kapasitas pengikatan mioglobin plasma terbebani dan mioglobin bebas menyebabkan morbiditas ginjal oleh beberapa mekanisme (McGowan et al, 2002 ; Upjohn et al, 2005) IV. Etiologi Valberg dkk (2009) menjelaskan banyak kontroversi muncul mengenai penyebab sindrom ini; Namun, telah menjadi jelas bahwa istilah ini benarbenar menggabungkan sejumlah proses penyakit yang berbeda yang memiliki manifestasi umum dari nyeri otot. Seperti yang disebutkan sebelumnya ER mewakili sindrom nyeri otot dan nekrosis yang mungkin memiliki banyak penyebab mendasar. Dalam prakteknya, mungkin berguna untuk awalnya menentukan apakah seekor kuda dengan ER jatuh ke dalam salah satu dari dua kategori utama; 1) kuda di mana defek otot intrinsik tidak tampak hadir, namun ketidakseimbangan sementara di dalam sel otot menyebabkan tahapan sporadis ER, dan; 2) Di mana kerentanan mendasar yang mendasarinya tampak sebagai akibat defek intrinsik pada otot, kadangkadang disebut ER kronis. Penyebab ER Sporadis Penyebab paling umum dari rhabdomyolysis exorional sporadis adalah latihan yang melebihi kondisi dasar kuda. Kuda yang melaju terlalu cepat dalam latihan mereka, kuda yang hanya ditunggangi secara sporadis sambil terus diberi ransum penuh, dan kuda yang melakukan latihan berat seperti balap atau daya tahan berkendara tanpa pengkondisian yang memadai biasanya mengembangkan rhabdomyolysis. Selain itu, rhabdomyolysis mungkin lebih sering terjadi pada kuda yang berolahraga selama wabah penyakit pernafasan. Kedua virus herpes 1 dan virus influenza equine telah terlibat sebagai agen penyebab (Harris, 1990; Freestone dan Carlson, 1991).

4

Over-exertion: Sejarah peningkatan intensitas kerja tanpa dasar pelatihan yang konsisten untuk tingkat intensitas ini biasanya menjadi dasar untuk mencurigai adanya ketidakseimbangan pelatihan sebagai penyebab ER. Tanda-tanda kekakuan otot dan perubahan gaya berjalan mungkin ringan dan disertai dengan peningkatan aktivitas serum CK yang sederhana (Kim et al, 2005). Kelelahan panas: Kelelahan panas terjadi paling sering pada kuda yang berolahraga di cuaca panas dan lembab. Tanda-tanda kelelahan panas meliputi kelemahan, ataksia, pernapasan cepat, faciculations otot berkeringat dan kolaps. Suhu tubuh dapat meningkat menjadi 105 - 108 F. Otot sering tidak "firm" pada palpasi, aktivitas CK serum dapat meningkat secara nyata dan mioglobinuria dapat dicatat (Foreman et al, 1996). Ketidakseimbangan diet: Tahapan ER dapat dipicu oleh diet dengan kandungan karbohidrat nonstruktural tinggi (NSC), selenium yang tidak adekuat dan vitamin E (McLean, 1973), atau ketidakseimbangan elektrolit (Harris, 1988). Vitamin E serum dan konsentrasi selenium darah utuh, atau aktivitas peroksidase glutathione dapat membantu dalam menilai potensi kekurangan. Kuda dengan ER jarang kekurangan selenium; Namun, laporan anekdot menunjukkan bahwa dalam beberapa kasus suplementasi dapat mencegah tahapan ER lebih lanjut (Beech, 1997). Kuda yang mengkonsumsi makanan dengan kadar tinggi serat kasar (gandum) tampaknya lebih cenderung mengembangkan Tying-up daripada kuda yang diberi makanan rendah gandum atau suplemen berlemak. Gandum itu sendiri mungkin tidak bertanggung jawab untuk rhabdomyolysis; Namun, asupan pati yang tinggi dapat memicu rhabdomyolysis pada kuda dengan miopati tertentu seperti RER dan PSSM (Valberg, 2010). Ketidakseimbangan elektrolit: Keseimbangan elektrolit di dalam tubuh sulit ditentukan secara akurat (Beech, 1993). Salah satu cara yang disarankan untuk menilai keseimbangan elektrolit secara fisik pada kuda adalah dengan mengukur ekskresi fraksional urin (FE) elektrolit (Harris, 1988) Pengukuran

5

ekskresi elektrolit urin sebagai indikator keseimbangan elektrolit rumit karena variasi yang ditandai dapat terjadi dari diet, olahraga, dan teknik pengambilan sampel. Antara individu maupun individu dari hari ke hari (Beech, 1993 ; McKenzie et al, 2003). Deplesi elektrolit pada kuda dapat terjadi karena kekurangan makanan dan kehilangan keringat dengan olahraga berat. Sodium, potasium, magnesium, dan kalsium memainkan peran kunci dalam kontraktilitas serat otot. Dengan deplesi elektrolit akut yang parah seperti yang ditemukan setelah latihan ketahanan, elektrolit serum mungkin berada di bawah rentang normal (Carlson, 1985). Penyebab ER Kronis Penyebab yang diketahui dari ER kronis meliputi rhabdomyolysis eksertional rekuren (RER) dan dua bentuk miopati penyimpanan polisakarida (PSSM). Mungkin masih ada penyebab lain yang tidak diketahui. Beberapa penelitian telah menunjukkan dengan jelas rhabdomyolysis bukan karena asidosis laktik (Cole et al, 2001 ; McKenzie et al, 2003 ; MacLeay et al, 2000). Penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa kuda dengan RER dapat mewarisi kelainan dalam pengaturan kalsium intramuskular yang kadang-kadang termanifestasi selama latihan (Lentz et al, 2002). Studi tentang otot interkostal utuh dari kuda ras dengan RER menemukan kepekaan abnormal terhadap perkembangan kontraktur otot saat terpapar potasium, kafein, dan halotan dalam RER dibandingkan dengan kuda normal (Lentz et al, 1999). Pencitraan kalsium myotubes yang berasal dari kuda RER juga menunjukkan peningkatan pelepasan kalsium sebagai respons terhadap kafein ((Lentz et al, 2002). Karakteristik otot RER sangat mirip tapi tidak identik dengan manusia dan babi dengan hipertermia ganas. Saat ini defek yang tepat dalam regulasi kalsium intraselular dengan RER tidak diketahui.

6

V.

Gejala Klinis Kuda dengan ER biasanya menunjukkan tanda-tanda kekakuan otot, ketebalan kaki

belakang bergeser, meningkatkan laju pernafasan,

berkeringat, kesakitan dan mengencangnya otot hindquarter, dan keengganan untuk bergerak yang berlangsung selama beberapa jam. Mungkin ada penurunan tingkat keparahan tanda-tanda klinis kuda saat mendapatkan kuda yang lebih tua (McGowan et al, 2002 ; Upjohn et al, 2005). Tahapan subklinis terjadi pada beberapa kuda yang menyebabkan penurunan kinerja, otot yang sakit, dan keengganan untuk mempertahankan kumpulan tanpa tanda-tanda terbuka lainnya. VI. Diagnosa Diagnosis ER didasarkan pada tanda klinis, pemeriksaan diagnostik serta pemeriksaan kimia serum. Uji yang dapat dilakukan untuk identifikasi penyebab rhabdomyolisis diantaranya : -

Pemeriksaan serum CK (Creatine Kinase) Konsentrasi serum CK adalah indicator paling sensitive terhadap kerusakan otot. Serum CK mulai naik sekitar 2 sampai 12 jam setelah onset cedera otot, puncak dalam 24 sampai 72 jam, dan kemudian menurun

secara

bertahap

dalam

7-10

hari.

Untuk

kasus

rhabdomyolisis biasanya tingkat CK lebih tinggi dari 5 kali dari nilai normalnya. -

Pemeriksaan serum dan myoglobin urine Peningkatan mioglobin serum dan myoglobinuria adalah indikator yang dapat diandalkan untuk rhabdomyolysis.

-

Imaging Beberapa tes pencitraan yang dapat digunakan untuk mendiagnosa rhabdomyolysis diantaranya Bone Scintography menunjukkan label diphosphonate Tc99 bereaksi dengan kalsium yang dilepaskan (karena gangguan sarcolemmal) pada jaringan otot (Walsh, 2009). Magnetik Resonansi Imaging (MRI) dapat menunjukkan peningkatan sinyal menggunakan gambar T2, serta mengalami penurunan sinyal 7

menggunakan gambar T1, dan kontras antara otot sehat dan rusak menggunakan gambar STIR (yang menekan sinyal jaringan lemak). Computed Tomography (CT) menunjukkan daerah yang berdifusi atenuasi rendah pada otot dan otot bengkak akibat edema dan hipodens intramuskular didefinisikan fokus menunjukkan nekrosis otot. Ultrasound dapat mengungkapkan area hypoechoic yang disebabkan oleh peradangan dan infiltrasi cairan (Moratalla et al, 2008; Mian et al, 2011) -

CBC (Complete Blood Cell) Digunakan untuk identifikasi terkait sepsis, pneumonia dan myositis.

-

Analisis arterial gas blood pada neonatus Digunakan untuk menunjukan tanda asfiksia dan hipoksia.

-

Menghitung konsentrasi whole blood selenium dan konsentrasi serum vitamin E.

-

Biopsy otot dan evaluasi histopatology Biospi otot dilakukan untuk menentukan penyebab rhabdomyolisis dengan indikasi ketika jumlah kadar vitamin E selenium dan serum darah keseluruhan normal.

Diagnosa diferensial untuk rhabdomyolisis pada anak kuda adalah birth hypoxia, fulminant sepsis, clostridial myositis, nutritional myodegeneration, polysaccharide storage myopathy, and glycogen branching enzyme deficiency in Quarter Horse–related foals. VII. Terapi dan Pengobatan Lingkungan: Jika salah satu faktor pemicu utama ER tampaknya menjadi kegembiraan, menemukan cara untuk mengurangi stres dianjurkan untuk membantu mengurangi tahapan rhabdomyolysis pada kuda yang rentan. Banyak kuda menanggapi rutinitas rutin termasuk memberi makan terlebih dahulu sebelum kuda dan latihan lainnya terlebih dahulu sebelum kuda lainnya, terutama jika kuda menjadi tidak sabar saat menunggu. Cara lain untuk mengurangi kegembiraan termasuk perumahan di area gudang dimana kuda tidak selalu berjalan melewati dan di samping kuda pendamping 8

yang tenang. Penggunaan hot walker, mesin latihan, dan kolam renang harus dievaluasi secara individual, karena beberapa kuda mengembangkan rhabdomyolysis saat menggunakan peralatan jenis ini. Kuda yang mengembangkan rhabdomyolysis pada kejadian tertentu, seperti pertunjukan kuda, mungkin perlu direkondisi untuk mengurangi tingkat stres yang terkait dengan kejadian tersebut. Memberikan giliran harian dengan teman yang kompatibel bisa sangat bermanfaat untuk kuda RER, dan dapat mengurangi kecemasan dan dengan demikian kemungkinan rhabdomyolysis. Latihan: Banyak kuda dengan tahapan tying-up ringan paling baik terjadi selama beberapa hari dan kemudian kembali secara bertahap ke latihan rutin setiap hari. Kuda dengan kerusakan yang lebih parah mungkin memerlukan waktu istirahat tambahan sebelum melanjutkan latihan secara bertahap. Setelah kembali berlatih, dianjurkan untuk menghindari olahraga setiap hari, karena aktivitas CK serum lebih tinggi saat kuda dieksekusi setelah hari istirahat. Perpanjangan panas yang berkepanjangan dengan peregangan

yang

memadai

diyakini

dapat

menurunkan

episode

rhabdomyolysis. Istirahat periode yang memungkinkan kuda untuk bersantai dan meregangkan otot mereka antara periode koleksi di bawah pelana mungkin bermanfaat. Mempersiapkan kuda ras secara menyeluruh sering mengembangkan rhabdomyolysis saat pengendara berjuang untuk menjaga kuda dengan kecepatan lebih lambat dan oleh karena itu hal ini harus dihindari. Kuda-kuda standar sering mengembangkan rhabdomyolysis setelah 15-30 menit berlari cepat dan oleh karena itu latihan interval dan pengurangan jarak joging tidak lebih dari 15 menit per sesi dianjurkan. Obat-obatan: Obat penenang dosis rendah, seperti acepromazine, sebelum berolahraga telah digunakan pada kuda RER yang rawan kegembiraan. Dosis 7 mg IV 20 menit sebelum berolahraga dilaporkan membuat kuda lebih rileks dan mudah diatur (Freestone et al, 1991) Reserpin dan fluphenazine, yang memiliki durasi efek lebih lama, juga telah digunakan untuk tujuan ini (Beech, 1994). Kuda yang diberi fluphenazine terkadang

9

menunjukkan perilaku aneh. Penggunaan obat penenang mungkin hanya diperlukan saat kuda berada dalam tahap awal pelatihan dan akomodasi ke lingkungan baru. Kuda jelas tidak bisa bersaing dengan obat ini. Dantrolene sodium berfungsi untuk mengurangi pelepasan kalsium dari saluran pelepasan kalsium pada otot rangka dan digunakan untuk mengobati hipertermia ganas. Penelitian eksperimental dan lapangan barubaru ini menunjukkan bahwa bila diberikan secara tepat, secara signifikan dapat menurunkan tanda-tanda rhabdomyolysis pada kuda RER (Lopez et al, 1995 ; McKenzie et al, 2004). Dantrium tidak mencapai tingkat darah terukur bila diberikan pada kuda pada pakan penuh; Namun, bila 4 mg / kg PO diberikan pada kuda berpuasa selama 12 jam, dantrium terdeteksi dalam plasma satu jam sebelum berolahraga dan peningkatan abnormal pada CK tidak terjadi setelah latihan. Dosis 800 mg dantrium diberikan pada kuda ras Di Inggris satu jam sebelum berolahraga dan menghasilkan aktivitas CK yang jauh lebih rendah daripada plasebo (Edwards et al, 2003). Phenytoin (1,4-2,7 mg / kg PO BID) adalah obat alternatif yang telah dilaporkan efektif dalam mencegah rhabdomyolysis pada kuda dengan RER. Phenytoin bekerja pada sejumlah saluran ion dalam otot dan saraf termasuk saluran natrium dan kalsium. Phenytoin juga mempengaruhi metabolisme trigliserida (Beech 1994). Tingkat terapeutik bervariasi, jadi dosis oral disesuaikan dengan memantau kadar serum hingga mencapai 8 ug / ml dan tidak melebihi 12 ug / ml (Beech 1994). Mengantuk dan ataksia adalah bukti bahwa dosis fenitoin terlalu tinggi dan dosisnya harus turun setengahnya. Dosis awal mulai dari 6 sampai 8 mg / kg secara oral dua kali sehari selama tiga sampai lima hari. Jika kuda tersebut masih mengalami rhabdomyolysis namun tidak mengantuk, dosisnya bisa dinaikkan 1 mg / kg setiap tiga sampai empat hari. Phenytoin adalah aktivator monoaminoksidase dan dapat mempengaruhi dosis obat lain. Sayangnya pengobatan jangka panjang dengan dantrolene atau phenytoin mahal dan obat ini harus ditarik sebelum kompetisi.

10

Suntikan intramuskular vitamin E dan selenium biasanya digunakan oleh dokter hewan dalam upaya untuk mencegah RER. Kuda biasanya tidak memiliki kekurangan yang ditunjukkan, suplemen ini diberikan untuk mengatasi cedera oksidan (Beech 1994). Memastikan asupan oral yang memadai dapat mencegah nyeri otot yang terkait dengan suntikan IM. Rekomendasi diet harian untuk vitamin E dan selenium diberikan di Beberapa kuda tampaknya menunjukkan tanda-tanda rhabdomyolysis selama estrus dan mungkin bermanfaat bagi kuda-kuda ini untuk menekan perilaku estrus dengan suntikan progesteron. Testosteron dan steroid anabolik digunakan di racetracks untuk mencegah tanda-tanda RER, namun khasiatnya belum dievaluasi. Diet: Diet bergizi seimbang dengan asupan kalori yang tepat dan vitamin dan mineral yang adekuat adalah elemen inti dalam merawat RER. Seperti kuda lainnya, pakan ternak direkomendasikan pada tingkat 1,5-2% dari berat badan sebagai jerami rumput berkualitas baik. Dari total kalori yang dibutuhkan, disarankan agar kurang dari 20% energi mudah dicerna (DE) dipasok oleh pati dan setidaknya 15% dipasok oleh lemak. Studi eksperimental terkontrol dengan menggunakan rujukan menyeluruh dengan RER menunjukkan bahwa aktivitas CK serum secara signifikan lebih rendah bila jika kuda diberi pakan dengan lemak tinggi dan umpan pati tinggi yang diformulasikan secara khusus (Cole et al, 2004) daripada jumlah isokalori dari butir pati tinggi (McKenzie et al, 2003 ; MacLeay et al, 2000). Aktivitas CK serum menurun dalam waktu satu minggu setelah membuat perubahan pola makan yang disarankan pada lima ekor kuda betina yang dipelajari oleh McKenzie. Efek menguntungkan dari jenis makanan ini mungkin karena pengecualian pati makanan daripada efek perlindungan khusus dari lemak diet tinggi. Mengingat hubungan erat antara kegugupan dan RER, mengurangi kecemasan dan rangsangan dengan mengurangi pati makanan dan meningkatkan lemak makanan dapat menurunkan kerentanan dengan membuat kuda ini lebih tenang sebelum berolahraga (MacLeay et al, 1999 ; McGowan et al, 2002). 11

Suplementasi elektrolit: Ku...