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Este resumen contiene historia, definiciones, patogenesis, clasificacion, esacalas, recomendaciones de guias mundiales, tipos de prevencion, antibiotico, sepsis, infecciones especificas y tipos de necrosis...

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20 de febrero Clase 6

INFECCIONES DEL SITIO OPERATORIO (ISO) La mayoría de las infecciones quirúrgicas, son de origen endógeno (Microorganismos propios del cuerpo) Que migran a un lugar inusual y generan enfermedad. Además, los focos infecciosos son manipulables (Extracción apéndice, drenaje de absceso) Sin tiempo determinado para su tratamiento dependiendo de la evolución del paciente. Historia: • HIPÓCRATES (460 – 377 AC) VINO O AGUA HERVIDA (primeros intentos de manejo de heridas) • GALENO (131 – 201 DC) HERVÍA INSTRUMENTOS con los que trabajaba (Para realizar procedimientos menores a gladiadores y luchadores de la época) • GIROLAMO FRANCASTORO: el contacto directo propaga la infeccion • AMBROSIO PARE (1509 – 1590) TREMENTINA (Es un antiséptico que aún se usa para tratar infecciones menores) • IGNAZ SEMMELWEIS (1818 – 1865) PRECURSOR DE LA ASEPSIA • ANDRES VESALIUS “de humani corporis fabrica” • LOUIS PASTEUR (1822- 1895) “TEORÍA DE LOS GÉRMENES” (Demuestra que los gérmenes son contagiosos y están subdivididos en familias) • JOSEPH LISTER (1827 – 1912) ANTISEPSIA (Aparecen los antisépticos para mitigar los estragos que los gérmenes en las heridas) • ROBERT McEWEN (1857 – 1937) ASEPSIA (Disminuir las bacterias vivas en la superficie de la piel, disminuye las infecciones. Ejemplo el lavado de manos) • CHARLES McBURNEY (1845 – 1913) APENDICETOMÍA “CONTROL DEL ORIGEN” (Diseño el cuadro clínico de la apendicitis además de su abordaje, lo que en su época se llamaba la tiflitis (Inflamación del ciego) a partir de ese momento se extiende la conducta de apendicetomía con la técnica que aún se realiza. • ALEXANDER FLEMING (1881 – 1955): PENICILINA (Se descubrió en el 28 y apenas se comercializo en el 41 porque antes era una molécula muy inestable) • ROBERT COCH: bacilo de koch, bacilo cólera, postulados de koch: (A-D) método científico para comprobar infección por el mismo m-o ASEPSIA (No se hace en los seres vivos) • AUSENCIA DE MICROORGANISMOS QUE PUEDEN CAUSAR ENFERMEDAD. • INCLUYE LA PREPARACIÓN DEL EQUIPO, INSTRUMENTACIÓN Y CAMPO DE OPERACIONES MEDIANTE LOS MECANISMOS DE ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN Se realiza en superficies metálicas, instrumentos, telas y en lo que se puede esterilizar o hacer desinfección ANTISEPSIA: EMPLEO DE SUSTANCIAS QUÍMICAS PARA INHIBIR O REDUCIR EL NUMERO DE MICROORGANISMOS DE LA PIEL VIVA, LAS MEMBRANAS MUCOSAS O TEJIDOS ABIERTOS A UN NIVEL EN EL CUAL NO GENEREN INFECCIONES. Busca disminuir la carga bacteriana al máximo (lavados con químicos)

PATOGÉNESIS DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICA • ESTADO DEL PACIENTE: Se debe tener en cuenta todas las berreras fisiológicas (Piel, TGI), celulares y humorales que tiene para interactuar con el microorganismo. • MICROORGANISMO: Es la patogénesis que le permita al microorganismo sobrepasar determinadas barreras. • ESTADO DE LA HERIDA INFECCION QUIRUGICA **Es importante tener en cuenta la flora de cada lugar del cuerpo, para poder enfocar el manejo con el ATB. La infección aparece por la interacción de estas tres variables (factores) Clase 6, ISO, MGA pág. 1

Alteración de defensas naturales

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• •

La ruptura de la integridad de la piel (barrera) producen riesgo de producción de infección , igual que mucosas. hay barreras en todos los sistemas además estos tejidos producen sustancias que son bactericidas y ayudan a complementar la barrera. Cuando los M.O entran por ruptura de las barreras se desencadena la respuesta inflamatoria. Los ATB necesitan un sistema inmune fuerte con barreras naturales sin alteraciones, ya que los atb solo ayudan

-Los ptes de UCI, que se encuentran muy colonizados y han recibido muchos ATB son los más propensos a tener multirresistencia. El tiempo en uci, el tiempo de intubación aumenta el riesgo de infeccion -Los hospitales deben tener un esquema de los microorganismos resistentes que hay como “flora normal” en esa institución y siempre estudiar la posibilidad de infección por estos. -Las heridas con necrosis suelen tener infecciones con microorganismos multiresistentes por eso es tan importante prevenir las ulceras por presión. -Los ptes inmunocomprometidos tienen que estudiarse con rigurosidad porque suelen tener microorganismos más agresivos. -Tener en cuenta todo lo posible para disminuir la resistencia e infecciones -Antes de cx tratar infecciones a distancia y estos pacientes no deben ser llevados a cx, si esto no es posible y la cx es de urgencia deberá tener muy en cuenta esta infección ya que se aumenta la probabilidad de ISO -Paciente con ITU, neumonía, forunculosis, TBC no de sebe llevar a cx sin tto previo -Entre más tiempo los tejidos expuestos (tiempo de cx) más fácil será tener una infección -La gran mayoría de infecciones que entran al hospital han sido tratados con atb previos indicados o no, se debe tener en cuenta por posible resistencia -El rasurado qx, lo ideal sería cortar con tijera y dejar lo más corto posibles, la rasurada hace microlesiones y el trauma de arrancar el pelo de raíz promueve la infección; explicar al pte que no se debe rasuras el día antes porque en la foliculitis (poros rojos el día posterior a la depilación) hay staphilo por ende mayor riesgo de infección. -Tener en cuenta que la resistencia microbiana avanza más rápido que el descubrimiento de atb -Los factores de la herida ayudan o no la infección, los cuerpos extraños son factores de riesgo, prótesis, drenes y otros Factores fundamentales en la determinación de ISO

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PACIENTE INFECCION

M.O

HERIDA

CLASIFICACIÓN- GRADO DE CONTAMINACIÓN DE LAS HERIDAS

Hay otras clasificaciones del riesgo de infección como SENIC y NNIS que tienen en cuenta las comorbilidades

*Los atb en cx se manejan según esta clasificación Las heridas se clasifican en: Herida LIMPIA: es una herida NO infectada, en las que no se encuentra ningún tipo de reacción inflamatoria y en las que el tracto respiratorio, genial, gastrointestinal y urinario no son penetrados. Estas heridas son cerradas por primera intención, ósea solo se sutura: Definición - Existe un 2% máximo de infección - Cuando se dejan drenes cerrados al vacío o de succión entra en la categoría limpia - Normalmente no se dejan ATB - Si se entra a una cavidad estéril - siempre y cuando se halla hecho el procedimiento correcto de manera correcta y estéril - No es limpia si se deja dren no sellado (guante) esto convierte la herida en una limpia contaminada - No existe infección previa - La incisión fue hecha quirúrgicamente - La herida no es de origen traumatico - Si se cumplía con todo lo anterior pero no se suturó o por laguna razón se dejó abierta entonces deja de ser limpia

CLASE 1D: son heridas limpias donde se inserta un dispositivo protésico, maya, materias de osteosintes, prótesis valvular (todo cuerpo extraño que se deje es una prótesis) Clase 6, ISO, MGA pág. 3

HERIADA LIMPIA CONTAMINADA: Heridas en las que el tracto respiratorio, genital, gastrointestinal o urinario son penetrados bajo circunstancias previamente controladas Y sin existir una contaminación inusual, Asimismo, se asume que no existe evidencia de infección o una violación mayor a la técnica quirúrgica normal: Definición -significa que se abre el tracto, ejemplo la vesícula, se corta en el cisto y no se rompe, pero si se rompe ya no entra en esta categoría porque las circunstancias ya no son controladas. -Si se corta y no se derrama es limpia contaminada, pero si la vesícula se rompe ya es contaminada -cualquier tracto contralado -Ejemplo de violación a la técnica qx normal: de urgencia tocó abrir otra cavidad sin la previa desinfección -Los antibióticos se comienzan a usar en las heridas limpias contaminadas, se llaman PROFILÁCTICOS quiere decir que su aplicación es antes de la contaminación - ¿En qué situaciones se usan los antibióticos profilácticos? En heridas limpias contaminadas. Deben de ser aplicados antes de que se produzca la infección sino no cumple el criterio de profiláctico. -Las heridas traumáticas, llego con puñalada hace 5 minutos, se clasifica como herida superficial, herida contaminada, cuchillo más o menos limpio, se ve limpia.

HERIDA CONTAMINADA: son todas aquellas heridas accidentales (hablamos de traumáticas) y de corta evolución, Asimismo, se asume que no hubo un estricto cumplimiento de la técnica aséptica. También son las heridas en las que existe una contaminación importante, no anticipada, con material gastrointestinal. Asimismo, son heridas con procesos inflamatorios agudos en los que no se encuentra material purulento, incluyendo tejido necrótico: Definición -No cumplimiento de técnica aséptica, no control de contenido - Sin pus - Sin necrosis - Herida MENOR a 6 ya son sucias (puñalada y no se ve nada en la herida del paciente, no está infectada porque no hay respuesta inflamatoria, se ponen antibióticos, tipo TERAPIA TEMPRANA PREVENTIVA, antes de suturar la piel y 24-48 horas después y con esto disminuye el riesgo de infección, también se debe hacer un buen lavado, retirar cuerpos extraños, la tierra, y si hay contaminación exagerada dejarla abierta). ejemplo: apendicitis edematosa, proceso inflamatorio, pero no hay pus, podría estar acá. Si hay pus ya no es contaminada, uno va a drenar un absceso, pero lo que encuentra es una especie de celulitis y no se halla ningún tipo de colección. Herida con más de >6 horas no se debe suturar. No hay infección, pero tiene un riesgo alto de hacerlo. Si llega después de 6 horas es sucia, una de las recomendaciones en heridas contaminadas y sucias es dejar la piel abierta. Aquí se incluye la necrosis sin pus, ejemplo: apendicitis necrosada, a veces se ve negra pero no hay líquido ni esta perforada, no hay pus ni fibrina, eliminando esta necrosis se habla de proceso contaminado, a este paciente se le da antibiótico por 48 hora y se puede ir para la casa. Si se trabaja en la vesícula y se rompe y sale pus no es contaminada, porque estaríamos hablando de un piocolecisto, se rompió el absceso en la cavidad, tiene reactantes aumentados.

Herida Traumática: se pone antibiótico antes de manipularla y se hace el lavado, y se ponen antibióticos por 24 a 48 horas. Si es traumática le ponemos ATB antes del lavado como si fuera profiláctico y le manda ATB por 24 o 48h esto en un pte normal sin comorbilidades por q si es inmunosuprimido hay q manejarlo como si fuera sucia. NOTA: siempre se debe buscar el beneficio del pte, se le deja al pte hasta presentar mejoria • un trasplante de corazón es limpio, pero como es un procedimiento tan grande hay q protegerlo poniéndole ATB profilácticos. • Una hernia umbilical no se justifica ATB

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HERIDA SUCIA: herida traumática de más de 6 h con tejido necrótico o que presenta infección o perforación de víscera hueca: Definición - Víscera perforada - Necrosis - Pus MANEJO: terapéutico ósea tto por horario y dependiendo la evolución se maneja los ATB hay como tres esquemas. NOTA: siempre se deben reportar por q eso es un indicador de infecciones intrahospitalarias q se reporta al ministerio de salud. La anterior clasificación tiene que ver con el grado de contaminación y aparecen otras escalas de riesgo

SENIC PREDICTOR RIESGO DE ISO: - Score predictor de facilidad de infección - Con solo la clasificación de la herida no era suficiente para clasificar el riesgo de infección del paciente - Esta tiene en cuenta las variables a considerar como las comorbilidades - Los factores de riesgo grandes se basan en: • tiempo cx • comorbilidades del pte • clasificación de la herida

**Mas de 3 dx quiere decir: el dx qx y antecedentes importancia clínica *criterio ASA: lo pone el anestesiólogo CRITERIOS POSITIVOS

RIESGO DE ISO

0

1.0% (eje cx de cuello q dura < 2h sin comorbilidad)

1

3.6% (apendicitis edematosa es limpia contaminada - 2h es de abdomen )

2

9.0% (apendicitis perforada sucia cx abdominal)

3

17.0%

4

27.0%

Otra clasificcion: National nosocomial infeccion suveillance system (NNIS S)

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Ejemplo: cirujanos dicen “tienen un SENIC muy bajito” entonces yo por eso le dejare la herida cerrada, RESULTA QUE ESO NO TIENE NADA QUE VER CON LA PIEL, el manejo de la piel tiene que ver con la primera clasificación que les mostré, la de herida limpia, limpia contaminada... etc. Todos estos son como los 3 tipos de clasificaciones para calcular el riesgo de infección quirúrgica, dependiendo de eso el manejo de los antibióticos o no. Esta definición se las traje para que todas las infecciones quirúrgicas que son originadas después de una cirugía entran en esta categoría, “evidencia una infección que no estaba presente ni en incubación al ingreso del paciente”, entonces si el paciente llego con una peritonitis, y al ingresar se le infecta la pared hablamos de que es una infección nosocomial o intrahospitalaria, entonces es esa infección que se presenta incluso al egreso del paciente. Entonces si el paciente se va y a los 8 ò 10 días volvió hablamos aun de infección intrahospitalaria, esta puede ser entonces dada por agentes exógenos como endógenos e incluso hay prevenibles y no prevenibles. ISO: infección de tejido, órgano o espacio expuestos por los cirujanos durante la ejecución de un procedimiento de invasión corporal: Definición Se clasifican en 3: • Superficiales • Profundas • De órgano o espacio. **Importante saber de cada una hasta donde llegan ISO SUPERFICIAL: Ocurre dentro de los primeros 30 días después del procedimiento quirúrgico, la infección incluye únicamente piel y/o tejido celular subcutáneo, (recuerden que este tejido celular subcutáneo = Tenemos piel, luego fascia, y luego grasa que es lo que llamamos tejido celular subcutáneo), y después siguen los planos musculares, pero a veces, antes de los planos musculares, hay unas estructuras blanquecinas y muy fuertes = aponeurosis que recubren los músculos o tendones que es donde terminan los músculos para unirse a los huesos. - el 70% de las ISO son superficiales Se acompaña de uno de los siguientes criterios - Presencia de secreción purulenta - Signos locales de infección (calor, rubor, edema, dolor) - Dx de infección dado por el cirujano: El Diagnóstico de infección se hace al abrir a la herida, se debe meter el dedo para saber la profundidad - Cultivo que confirme la presencia de microorganismos *Con 1 de 4 se hace dx No se considera ISO: drenaje de pus por los puntos porque se considera reacción al cuerpo extraño, inflamación de sitio de sutura, infección de pines, infección de circuncisión, quemadura infectada, episiotomías infectada. HACP: heridas contaminadas o sucias dependiendo del tiempo, no entran en la definición de ISO Tto: abrir la herida se trata con curaciones sin atb ambulatorio, excepto comorbilidades o/y mayor de 65años, Revisión al 4to o quinto día, si está bien la herida se afronta, si sigue drenando pus y hay dehiscencia de la fascia el manejo cambia. *Comorbilidades, inmunocomprometidos, sepsis, sospecha de infección tipo fascitis **Mayor de 65 años = se abre la herida, antibiótico y hospitalización

ISO PROFUNDA: Ocurre dentro de los primeros 30-90 días, hasta 1 año si pte tiene prótesis (según CDC), ya sea por una malla en una herniorrafía donde el pte se presente después de 1 año con síntomas inflamatorios, absceso, etc., esto se considera una Iso profunda. - involucra fascia y músculos Clase 6, ISO, MGA pág. 6

- Herida profunda hace dehiscencia cuando se acompaña de fiebre, confirmación radiológica. - La Iso profunda involucra las fascias y los músculos, esta se manifiesta como una Iso superficial por procesos infecciosos, inflamatorios, colagenasas, proteasas, hay dehiscencia en las suturas y el pus drena de la piel (por eso hay que meter el dedo). Dentro de los hallazgos hay drenaje purulento, dehiscencia de la herida o es abierta por el cirujano cuando está en compañía de algún signo de infección o fiebre. Si al momento de evaluar la herida, se encuentra dehiscencia de la sutura de la fascia, se debe manejar como una profunda: HOSPITALIZACIÓN. - Evidencia de una infección o infección en un examen rutinario: si a un pte le hacen una ecografía y demuestran que tiene un absceso profundo, ya tiene criterio para Iso profunda o cuando en la exploración encuentran la sutura abierta, y se confirma por evaluación radiológica (TC), esto es lo que pasa en las extremidades, ejemplo: pte que se le realizo una cx de hueso, llega con signos inflamatorios, parece que no es superficial, le mandan un RM o TC y muestra un absceso profundo, el dx lo hace el cirujano, el manejo es con antibióticos, se abre la herida, se hacen curaciones y se maneja con medicamentos. La elección de los antibióticos depende del germen que se sospeche, primero se hace de manera empírica, y luego de tener cultivos, se ajusta el tratamiento. Tto: Se abre la herida, se deja hospitalizada y se ponen ATB pensando en los gérmenes más comunes dependiendo de esa tipo de cx *tener en cuenta la flora normal de cada sitio para saber los bichos más comunes en ese sitio y también tener en cuenta el pte LA ISO ÓRGANO-ESPACIO: 30d o 1año si hay implante protésico, incluye cualquier sitio anatómico relacionado con el procedimiento excepto el sitio de la operación y se caracteriza x presentar alguno de los siguientes: • • • •

Drenaje de material purulento por dren Cultivo positivo para un microorganismo en órgano- espacio Absceso o infección inminente de órgano espacio detectado en examen directo, examen invasivo, histopatología o estudio radiológico. dx realizado x el cirujano.

El manejo para este tipo de Iso: drenaje percutáneo cuando no se puede, toca abrir para drenar por toracoscopia o Laparoscopia idealmente vía mínimamente invasiva, lavado en caso de peritonitis y antibióticos.

Prevención de ISO • • •

Asepsia y antisepsia Atb profilácticos Mejorar las condiciones del pte

Aquí hay unas consideraciones preoperatorias intra y extraoperatorias, que son medidas que deben ayudar a disminuir riesgo, no hay manera de garantizar a un paciente que no se va a infectar, ya vimos unos índices que hay donde siempre existe el riesgo, por bajo que sea, pero siempre está ahí. M.O: -

Preoperatorios: acortar estancia hospitalaria, ducha antiséptica, eliminación apropiada de vello, tratar focos infecciosos, profilaxis y atb - Intraoperatorios: asépticos y antisépticos, evitar contaminación - postoperatorios: proteger incisión 48-72h, retirar dren lo más rápido posible, evitar septicemia Disminución del recuento de colonias, eso va en todas las medidas para disminuir el grado de carga bacteriana, carga si es de virus o de lo que ustedes quieran considerar, y es mirar cómo hacemos para bajar eso al máximo en las medidas Clase 6, ISO, MGA pág. 7

también relacionadas con la antisepsia, lavado de manos, lavado de campo operatorio, usted van a ver que una de las recomendaciones que hay es por ejemplo, que se va a hacer una cirugía abdominal electiva, entonces se le debería recomendar al paciente la noche anterior que se haga un baño con jabón antiséptico o yodado en esa área donde se va a hacer la cirugía y al día siguiente se va a volver a hacer un lavado , que serían dos lavados , eso llevaría a que esa zona digamos que la carga bacteriana sea menor cierto, y en otras partes le llaman a eso prelavado, pero bueno es una recomendación que va dirigida a él en disminuir el recuento de colonias. El estado final de equipo, acuérdese que eso tiene que ver con técnica quirúrgica , manejo de los tejidos y suturas, tensión que se le dan a las suturas y todo esto que llamamos, todas estas cavidades que quedan , utilizar drenes o no , si no justifica, no utilicemos, acuérdese porque eso ayuda a la infección, no utilizar cuerpos extraños de forma necesaria, lo mínimo ,todo eso tiene que ver con el estado de la herida, entonces miren que todo eso ya maso menos lo hemos mencionado y viene el tema de los antibióticos, ahorita hablamos de algunos antibióticos, el estado del paciente, el estado nutricion...