Laporan Kasus Leukemia Mieloid Akut PDF

Preview

Summary

LAPORAN KASUS LEUKEMIA MIELOID AKUT Oleh: Nur Ilhaini Sucipto, S.Ked 052011101047 Pembimbing: dr. Ali Santoso, Sp.PD Disusun untuk melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNEJ - RSD dr.Soebandi Jember SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV...

Description

!" ### #

%$&' &' ( )

Disusun untuk melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Madya Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNEJ RSD dr.Soebandi Jember

*

+

,

* -

. " ##

,

/

Leukemia mieloid adalah kelompok penyakit heterogen ditandai dengan infiltrasi sel neoplastik sistem hemopoitik pada darah, sumsum tulang, dan jaringan lain oleh. Pada tahun 2006 perkiraan jumlah kasus baru leukemia mieloid di Amerika Serikat sebesar 16.430. Leukemia tersebut termasuk spektrum keganasan, tidak dapat diobati, mulai dari yang progresif cepat hingga progresif lambat. Berdasarkan hal tersebut, leukemia mieloid dibagi menjadi akut dan kronis1. Insiden leukemia mieloid akut (AML) adalah + 3,7 per 100.000 orang per tahun, dan kejadian yang disesuaikan menurut umur lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita (4.6 versus 3.0). Insiden AML meningkat sesuai umur, yaitu 1,9 pada individu 65. Sebuah peningkatan yang signifikan pada insiden AML telah terjadi selama 10 tahun terakhir. Etiologinya meliputi hereditas, radiasi dan paparan pekerjaan serta obat obatan dan virus1. Terapi standar dari AML adalah regimen kemoterapi tujuh tiga yaitu kemoterapi induksi dengan regimen sitarabin dan daunorubisin. Sekitar 30 40 % pasien mengalami remisi komplit dengan terapi sitarabin dan daunorubisin yang diberikan sebagai obat tunggal, sedang bila diberikan sebagai kombinasi remisi komplit dicapai oleh lebih dari 60 % pasien. Bila terdapat residual disease pada hari ke 28 perlu dipertimbangkanadanya gagal terapi primer dan perlu dimulai terapi alternatif dengan regimen lain1. Pada kasus tersebut, sebagai dokter umum, diharapkan mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan (misalnya: pemeriksaan sederhana atau X ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

1

Nama

: Ny.N

Umur

: 26 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Mxx 1/14 Umbulsari

Agama

: Islam

Suku

: Madura

Status

: Sudah Menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Buruh Tani

Tanggal masuk RS : 25 April 2011 No. RM

: 33.34.13

Anamnesis dilakukan di ruang interna wanita (RIW) RSD dr.Soebandi pada hari 8 masuk rumah sakit (MRS). #

& Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas dan demam.

"

0 1

1 2

2

(

Sejak + 3 bulan SMRS, pasien mengeluh badannya terasa menjadi mudah lelah dan demam, demam naik turun. Pasien juga merasa linu linu pada kaki dan tangan baik kanan maupun kiri. Linu linu sering terasa pada pagi hari. Pasien sering merasa demam sumer sumer sepanjang hari. Sejak + 1 bulan SMRS, pasien mengeluh sakit gigi, namun tidak mimisan dan tidak nyeri telinga. Sejak + 15 hari SMRS muncul bintik bintik merah pada wajah pasien kemudian timbul pada tangan dan kaki, bintik bintik yang timbul pada wajah pasien di rasakan perih dan panas, awalnya sebelum muncul bintik merah wajah pasien bengkak dan berwarna biru biru. Pasien juga mengeluh kedua matanya merah Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang hingga badannya terlihat

2

lebih kurus dari sebelumnya. Sebelum demam pasien mengeluh nyeri tenggorokan. Hari 1 MRS mata pasien kemerahan tampak berdarah dan gusi pasien membengkak. Hari 3 MRS pasien pilek dan batuk, tidak berdahak. 3

0 1

1 2

Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. $

0 1

( '

Pasien pernah periksa ke puskesmas diberi obat penurun panas. !

0 1

(

Disangkal 4

0 1

1 2

(

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala penyakit seperti yang dialami oleh pasien saat ini. %

0 1

)

2

&

(2

(

Pasien tinggal bersama ibu, adik, suami, dan seorang anaknya. Suami pasien bekerja sebagai petani, sama halnya dengan pasien. Pasien sehari hari makan dengan memasak sendiri (tidak beli di luar). Pasien minum dari air sumur yang dimasak terlebih dahulu. Mandi dan mencuci di kamar mandi. ) 5

0 1

2

) )

2

&

(2

(

2

(' 2

67

Pasien makan 2 3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi berupa nasi, lauk pauk (tahu dan tempe) dan sayur. Selama sakit, nafsu makan menurun. )

2 '

(7 2

(

a.Sistem Serebrospinal

: tidak ada keluhan

b. Sistem Kardiovaskular

: tidak ada keluhan

c. Sistem Pernafasan

: pilek dan batuk berdahak

d. Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun, BAB sehari ± 3x berwarna kekuningan.

3

e. Sistem Urogenital

: kencing lancar, warna kuning, sehari 2 3x, tidak ada nyeri BAK.

f. Sistem Integumentum

: bercak kemerahan pada wajah, tangan dan kaki.

g. Sistem Muskuloskeletal : linu linu pada kedua tangan dan kaki ) )

& )))) &

93: ' 0

2 2

(

& 2

,

8) & 2

0

2

, ,

(

* &

2)

& &

1. Keadaan umum

: Lemah

2. Kesadaran

: Composmentis GCS 4 5 6

3. Tanda – tanda vital Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 100 x/menit

Temperatur

: 39,5ºC

Frekuensi pernapasan: 20 x/menit 4. Gizi

: baik BB: 58 kg TB: 156 cm BMI:

58

x 100% = 23,8%

(1,56)2 5. Kulit

: tampak purpura pada wajah, tangan dan kaki

6. Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran limfe colli, aksila, dan Inguinal

7. Otot

: Tidak terdapat atrofi otot

8. Tulang

: Tidak ada deformitas

) (

&

2)

& &

2

0 ;

2 2

4

'

& #

2)

) )

Kepala Bentuk : lonjong, simetris. Rambut : hitam, lurus, pendek, tidak mudah dicabut. Mata Konjungtiva

: sulit dievaluasi (sde).

Sklera

: sde

Palpebra

: terdapat edema baik kanan maupun kiri

Refleks pupil

: normal, pupil isokor Ө 3 mm/3 mm, terdapat refleks cahaya kanan maupun kiri.

Sekret

: darah.

Telinga : tidak didapatkan sekret dan perdarahan. Hidung : tidak terdapat sekret, perdarahan, maupun napas cuping hidung. Mulut

: tidak terdapat sianosis maupun halitosis, mukosa mulut tidak pucat, namun terdapat pembengkakan gusi.

)

2

)

&' 2.

& (2 2

'

2

&

( )

Leher Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening (KGB) leher. Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher. )

2

2

2

3. Dada Jantung Inspeksi

:

Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

:

Iktus kordis tidak teraba

Perkusi Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D Batas kiri Auskultasi )

2

: redup pada ICS V MCL S :

S1S2 tunggal 2

2

;

(

5

Paru Ventral ) 2) Simetris Tidak terdapat retraksi Tidak terdapat ketinggalan gerak ) Fremitus raba N N N N N N 2 )

)2

)

)2 ) ) -

) - -

<

< <

)

)

-

<

<

< <

<

< <

2

-

<

< < <

<

< < < 2

) ) -

) - -

< < <

<

< <

Dorsal ) 2) Simetris Tidak terdapat retraksi Tidak terdapat ketinggalan gerak ) Fremitus raba N N N N N N 2 )

<

< < <

2

6

4. Abdomen Inspeksi

: cembung

Auskultasi : Bising usus normal Palpasi

: hepar/ lien/ ren tidak teraba

Perkusi

: timpani

)

'

&

5. Anogenital

2

2

: Anus (+)

)

(

2

2

6. Extremitas : Atas

: Akral Hangat

: positip / positip

Oedem Bawah

: negatip/ negatip

: Akral Hangat

: positip / positip

Oedem )

2

2

: negatip / negatip 2)

&

)

7

&

2)

;

(

Hasil laboratorium /

/"

/$

/!

/5

Hb

4,0

3,9

7,1

8,1

11,8

LED

110/160

130/165 50/100

25/40

4/9

Leukosit

96,2

162,1

267,5

252,1

Hitung Jenis HCT Trombosit MCV MCH MCHC

11,6 8 100,9 34,8 34,5 0,03 Retikulosit corrected

Evaluasi Hapusan

Curiga Sel Muda 11,2 15

E: Hipokrom normositter, anisositosis L: Kesan jumlah meningkat, didominasi sel sel mononuklear, bentuk inti irregular dan berlekuk, nukleolus +, curiga sel muda + T: Kesan jumlah menurun, anisositosis, mega trombosit + Kesan: S leukemia akut?? Saran: Ulang evaluasi hapusan darah tepi

233,4

& L: 13,4 17,7; P : 11,4 15,1gr/dl L:0 15; P: 0 25 mm/jam L:4.3 10.3 P:4.3 11.3X109/ L 0 4/0 1/3 5/54 62/25 33/3 5 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono

20,5 22

23,8 31,8 37 52 88,2 29,9 33,9 1,0 corrected E: Hipokrom normositter, anisositosis. Sel polikromasia (+), normoblast + 1 2% L: Kesan jumlah meningkat, didominasi sel sel mononuklear, bentuk inti irregular dan berlekuk, nucleolus (+), blast (+) +/ 10% T: Kesan jumlah menurun, anisositosis, Kesan: leukemia akut (AML M5 M6) Saran: BMA

L 40 50%; P 37 45% 150 450X10 9/l 82 92 fL 27 31 pg 32 37 gr/dl 0.8 2.0 %

8

*

/

*

/

/#

&

Bilirubin direct

0,33

0,78

0.2 0.4 mg/dl

Bilrubin Total

0,79

1,47

100), b. Protein +3 150mg/dl, dan Ca oxalat 2 5 6 Leukemia Mieloid Akut

Infus RL 20 tpm Injeksi cefotaxime 3 x 1 gram Injeksi Kalnex 3 x 1 ampul Injeksi Sotatik 3 x 1 ampul Aspar K 3 x 1 tablet transfusi PRC 1 kolf/hr Konsul spesialis mata dan kulit 6 Dubia ad malam

11

/ S...