Laporan kasus peritonitis PDF

Preview

Summary

LAPORAN KASUSPERITONITISPembimbing : dr. Syahbuddin Harahap, SpOleh : Adetya Indah Sari (190131002)Angrayni Putri Muselli (190131014)Binsyah Sari Indah Gajah Manik (190131030) Chandra Agusrly (190131032)PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTERDEPARTEMEN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SUMATE...

Description

LAPORAN KASUS PERITONITIS

Pembimbing : dr. Syahbuddin Harahap, Sp.B

Oleh : Adetya Indah Sari

(190131002)

Angrayni Putri Muselli

(190131014)

Binsyah Sari Indah Gajah Manik

(190131030)

Chandra Agusrly

(190131032)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2021

KATA PENGANTAR Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan berkat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul “Peritonitis”. Penulisan laporan kasus ini adalah salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing yang telah meluangkan waktunya dan memberikan banyak masukan dalam penyusunan laporan kasus ini sehingga dapat selesai tepat pada waktunya. Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai masukan dalam penulisan laporan kasus selanjutnya.Semoga makalah laporan kasus ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.

Medan, 2 Juni 2021

Penulis

i

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ..............................................................................................................i Daftar Isi .......................................................................................................................ii Daftar Gambar ...............................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN .............................................................................................1 1.1 Latar Belakang ........................................................................................................1 1.2 Tujuan .....................................................................................................................2 1.3 Manfaat ...................................................................................................................2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA (Peritonitis).............................................................. 3 2.1 Anatomi dan Fisiologi Peritoneum ........................................................................... 3 2.2 Defenisi. ................................................................................................................. 5 2.3 Klasifikasi. ............................................................................................................. 5 2.4 Etiologi ................................................................................................................... 6 2.5 Patofisiologi. .......................................................................................................... 8 2.6 Anamnesis dan Manifestasi Klinis ......................................................................... 8 2.7 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang ........................................................................... 9 2.8 Diagnosis Banding.................................................................................................11 2.9 Tatalaksana Farmakologi dan Bedah ......................................................................12 2.10 Komplikasi… ...................................................................................................... 13 2.11 Prognosis… ......................................................................................................... 14 BAB III STATUS ORANG SAKIT .......................................................................... 15 BAB IV KESIMPULAN ............................................................................................ 21 DAFTAR PUSTAKA. ................................................................................................ 22

ii

DAFTAR GAMBAR Gambar 1 Struktur Peritoneum ................................................................................ 4 Gambar 2 Regio Abdomen ....................................................................................... 5 Gambar 3 Anatomi Gaster......................................................................................... 6

iii

DAFTAR TABEL Tabel 1 Kondisi Yang Memungkinkan Peritonitis Sekunder Bakterial ...................... 7 Tabel 2 Alur Managemen Peritonitis ....................................................................... 11 Tabel 3 Terapi Antimikroba Empiris ........................................................................ 13

iv

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Peritonitis didefinisikan sebagai peradangan rongga peritoneum dan dapat diklasifikasikan menurut penyebab yang mendasari (primer atau sekunder), luasnya (localized atau generalisata), atau adanya agen infeksi (septik atau nonseptik). Peritonitis primer mengacu pada kondisi inflamasi spontan tanpa adanya patologi intraabdominal yang mendasari atau riwayat cedera penetrasi peritoneum yang diketahui. Peritonitis sekunder lebih sering terjadi pada anjing dan kucing dan merupakan konsekuensi dari kondisi intraabdominal patologis aseptik atau septik yang sudah ada sebelumnya. Karena banyaknya kondisi yang dapat menyebabkan peritonitis, jenis tanda klinis dan tingkat keparahannya bervariasi. 1 Menurut survei World Health Organization (WHO) pada tahun 2005 jumlah kasus peritonitis didunia adalah 5,9 juta kasus. Penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit HamburgAltona Jerman, ditemukan penyebab tersering peritonitis adalah perforasi sebesar 73% dan 23% sisanya disebabkan pasca operasi. Terdapat 897 pasien peritonitis dari 11000 pasien yang ada. Di Inggris, angka kejadian peritonitis selama tahun 2002-2003 sebesar 0,0036% yaitu sebanyak 4562 orang.2 Di Indonesia, ditemukan prevalensi peritonitis di RSUP Dr. M. Djamil Padang sebesar 68,4% pada laki-laki dan angka tersebut lebih tinggi dibandingkan angka kejadian peritonitis pada perempuan yaitu sebesar 31,6%. Kelompok usia terbanyak yang mengalami peritonitis adalah 1019 tahun sebesar 24,5% yang diikuti oleh usia 20-29 tahun sebesar 23,5 %. Didapati juga bahwa peritonitis akibat perforasi apendiks merupakan jenis peritonitis yang paling sering terjadi , dengan prevalensi 64,3% dari seluruh kasus peritonitis 3 Pada Peritonitis sekunder, paparan peritoneum terhadap cairan steril (yaitu, lambung, empedu, atau urin), enzim pankreas, atau benda asing. Empedu dan urin aseptik menyebabkan peradangan peritoneum minimal, sedangkan kebocoran cairan lambung dan enzim pankreas menyebabkan reaksi peritoneum yang lebih intens. Kebocoran isi gastrointestinal dapat terjadi melalui dinding lambung dan usus yang telah mengalami ulserasi, obstruksi benda asing, neoplasia, trauma, kerusakan iskemik, atau dehiscence dari sayatan bedah sebelumnya. Perforasi gastroduodenal spontan dapat dikaitkan dengan pemberian obat antiinflamasi nonsteroid tetapi juga dapat terlihat dengan pemberian kortikosteroid, neoplasma gaster, dan penyakit hati. 4

1

2 1.2 Tujuan Makalah Tujuan dalam penulisan laporan kasus ini adalah : 1. Mengetahui mengenai penyakit peritonitis. 2. Meningkatkan kemampuan penulis dalam penulisan karya ilmiah di bidang kedokteran. 3. Memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Pendidikan Profesi Dokter di Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

1.3 Manfaat Makalah Manfaat yang diharapkan dalam penulisan laporan kasus ini adalah untuk meningkatkan pemahaman tentang penyakit peritonitis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi Peritoneum Peritoneum adalah lapisan serosa yang paling besar dan paling komleks yang terdapat dalam tubuh. Membran serosa tersebut membentuk suatu kantung tertutup (coelom) dengan batas-batas :1 1. Anterior dan lateral : permukaan bagian dalam dinding abdomen 2. Posterior

: retroperitoneum

3. Inferior

: struktur ekstraperitoneal di pelvis

4. Superior

: bagian bawah dari diafragma

Peritoneum adalah setengah bagiannya memiliki membran basal semipermiabel yang berguna untuk difusi air, elektrolit, makro, maupum mikro sel. Oleh karena itu peritoneum punya kemampuan untuk digunakan sebagai media cuci darah yaitu peritoneal dialisis dan menyerap cairan otak pada operasi ventrikulo peritoneal shunting dalam kasus hidrochepalus. 5 Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:5 1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunikaserosa). 2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis. 3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis. Peritoneum viscerale berhubungan dengan parietale pada dinding abdomen melalui suatu duplikatur yang disebut mesenterium.5 Untuk kepentingan klinis rongga abdomen dibagi menjadi tiga regio yaitu : rongga peritoneum, rongga retroperitoneum dan rongga pelvis. rongga pelvis sebenarnya terdiri dari bagian dari intraperitoneal dan sebagian retroperitoneal. Rongga peritoneal dibagi menjadi dua yaitu bagian atas dan bawah. rongga peritoneal atas, yang ditutupi tulang tulang toraks, termasuk diafragma, liver, lien, gaster dan kolon transversum. Area ini juga dinamakan sebagai komponen torako-abdominal dari abdomen. Sedangkan rongga peritoneal bawah berisi usus halus, sebagian kolon ascenden dan descenden, kolon sigmoid, caecum, dan organ reproduksi pada wanita. 6 Rongga retroperitoneal terdapat di abdomen bagian belakang, berisi aorta abdominalis, vena cava inferior, sebagian besar duodenum, pancreas, ginjal, dan ureter, permukaan kolon ascenden dan descenden serta komponen retroperitoneal dari rongga pelvis. Sedangkan rongga pelvis dikelilingi oleh tulang pelvis yang pada dasarnya adalah bagian bawah dari rongga peritoneal dan retroperitoneal. Berisi rektum, kandung kencing, pembuluh darah iliaka, dan organ reproduksi interna pada wanita

3

4

Omentum adalah dua lapisan peritoneum berupa jaringan lemak adipose pada permukaan organ intraperitoneal yang menghubungkan gaster dengan organ viscera lainnya seperti dengan hepar (omentum minus), dengan colon transversum (omentum majus), dan dengan limpa (omentum gastrosplenicum). Peritoneum dari usus kecil disebut mesenterium, dari appendik disebut mesoappendix dari colon transversum dan sigmoideum disebut mesocolontransversum dan sigmoideum. Mesenterium dan omentum berisi pembuluh darah dan limfe serta saraf untuk organ viscera yang bersangkutan.6 Peritoneum parietale sensitif terhadap nyeri, temperatur, perabaan dan tekanan dan mendapat persarafan dari saraf-saraf segmental yang juga mempersarafi kulitdan otot yang ada si sebelah luarnya. Iritasi pada peritoneum parietalememberikan rasa nyeri lokal, namun insicipada peritoneum viscerale tidakmemberikan rasa nyeri. Peritoneum viscerale sensitif terhadap regangan dan robekan tapi tidak sensitif untuk perabaan, tekanan maupun temperature.7

Gambar 1. Struktur Peritoneum.7 Terdapat regio abdomen tersebut yaitu : 1) hypocondriaca dextra, 2) epigastrica, 3) hypocondriaca sinistra, 4) lumbalis dextra, 5) umbilical, 6) lumbalis sinistra, 7) inguinalis dextra, 8) pubica/hipogastrica, 9) inguinalis sinistra.7 1. Hypocondriaca dextra meliputi organ : lobus kanan hati, kantung empedu, sebagian duodenum fleksura hepatik kolon, sebagian ginjal kanan dan kelenjar suprarenal kanan. 2. Epigastrica meliputi organ: pilorus gaster, duodenum, pankreas dan sebagian dari hepar. 3. Hypocondriaca sinistra meliputi organ: gaster, limpa, bagian kaudal pankreas, fleksura lienalis kolon, bagian proksimal ginjal kiri dan kelenjar suprarenal kiri. 4. Lumbalis dextra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal kanan, sebagian duodenum dan jejenum. 5. Umbilical meliputi organ: Omentum, mesenterium, bagian bawah duodenum, jejenum dan ileum. 6. Lumbalis sinistra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal kiri, sebagian jejenum dan ileum. 7. Inguinalis dextra meliputi organ: sekum, apendiks, bagian distal ileum dan ureter kanan.

5

8. Pubica/Hipogastric meliputi organ: ileum, vesica urinaria dan uterus (pada kehamilan). 9. Inguinalis sinistra meliputi organ: kolon sigmoid, ureter kiri dan ovarium kiri. Dengan mengetahui proyeksi organ intra-abdomen tersebut, dapat memprediksi organ mana yang kemungkinan mengalami cedera jika dalam pemeriksaan fisik ditemukan kelainan pada daerah atau regio tersebut.7,8

Gambar 2. Regio Abdomen.8 2.1.1 Anatomi dan Fisiologis Gaster Gaster merupakan bagian dari traktus gastrointestinal pertama yang berada di intra abdominal, terletak di antara esophagus dan duodenum. Terletak pada daerah epigastrium dan meluas ke hipokhondrium kiri, berbentuk melengkung seperti huruf “J” dengan mempunyai paries anterior (superior) dan paries posterior (inferior). Seluruh organ lambung terdapat di dalam rongga peritoneum dan ditutupi oleh omentu m.9 Mukus gaster penting dalam pertahanan mukosa dan dalam mencegah ulserasi peptik. Mukus gaster disekresi oleh sel mukosa pada epitel mukosa gaster dan kelenjar gaster. Sekresi mukus dirangsang oleh iritasi mekanis atau kimiawi dan oleh stimulasi kolinergik. Mukus lambung terdapat dalam dua fase, yaitu cairan lambung pada fase terlarut dan sebagai lapisan jeli mukus yang tidak larut, dengan tebal sekitar 0,2 mm yang melapisi permukaan mukosa gaster. Normalnya gel mukus disekresi secara terus menerus oleh sel epitel mukosa gaster dan secara kontinyu dilarutkan oleh pepsin yang disekresi ke dalam lumen. Ketebalan jeli meningkat dengan adanya prostaglandin dan berkurang dengan adanya obat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS).9

6

Gambar 3 Anatomi Gater.9 2.2 Definisi Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum (lapisan serosa yang menutupi rongga abdomen dan organ-organ abdomen di dalamnya). Suatu bentuk penyakit akut, dan merupakan kasus bedah darurat. Dapat terjadi secara lokal maupun general, melalui proses infeksi akibat perforasi perforasi saluran cerna, seperti ruptur appendiks atau divertikulum kolon, maupun non infeksi, asam lambung pada perforasi gaster, keluarnya asam empedu pada perforasi kandung empedu. Pada wanita peritonitis sering disebabkan oleh infeksi tuba falopi atau ruptur ovarium.8 2.3 Klasifikasi Peritonitis berdasarkan luas infeksinya dibagi menjadi peritonitis lokalisata dan peritonitis generalisata.Peritonitis berdasarkan sumber kumannya dapat diklasifikasikan menjadi peritonitis primer, sekunder dan tersier. 10,11 1. Peritonitis primer Peritonitis primer, sering juga disebut sebagai spontaneous bacterial peritonitis (SBP), kemungkinan tidak memiliki penyebab khusus tetapi digambarkan sebagai kelompok penyakit yang memilikipenyebab berbeda-beda tetapi merupakan infeksi pada ronggaperitoneumtanpa ada sumber yang jelas. Penyebaran patogen dari peritonitis primer baik secara hematogen maupun limfatik. Penderita sirosis hepatis dan asites memiliki faktor risiko untuk terjadinya peritonitis pr imer.12 2. Peritonitis sekunder Peritonitis sekunder, yang juga disebut sebagai surgical peritonitis, merupakan jenis peritonitis yang paling sering terjadi. Peritonitis sekunder disebabkan oleh infeksi pada peritoneum yang berasal dari traktus gastrointestinal 3. Peritonitis sekunder terjadi akibat adanya proses inflamasi pada rongga peritoneal yang bisa disebabkan oleh inflamasi, perforasi, ataupun gangrendari struktur intraperitoneum maupun retroperitoneum. Perforasi akibat ulkus peptikum, apendisitis, divertikulitis, kolesistitis akut, pankreatitis dan komplikasi pasca operasi merupakan beberapa

7

penyebab tersering dari peritonitis sekunder. Penyebab non-bakterial lainnya termasuk bocornya darah ke dalam rongga peritoneumakibat robekan pada kehamilan di tuba fallopi, kista ovarian, atau aneurisma yang menyebabkan rangsang nyeri innervasi pada peritoneum yang menyebabkan penderita merasakan nyeri abdomen.

Tabel 3 Kondisi yang Memungkinkan Peritonitis Sekunder Bakterial. 12 2.4 Etiologi 1. Patogen Terdapat banyak patogen yang dapat menyebabkan peritonitis, yaitu bakteri gram negatif, bakteri gram positif, bakteri anaerob, dan fungi. Parasit yang paling sering menyebabkan peritonitis adalah bakteri gram negative, seperti E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus sp. Bakteri gram positif yang dapat menyebabkan peritonitis yaitu Enterococcus, Streptocci, Staphylococci. Bakteri anaerob yang sebagai pathogen yaitu Bacteriodes dan Clostridium.13 2. Perforasi Peradangan pada tratus gastrointestinal yang mengalami perforasi, iskemik intestinal, peradangan panggul yang perforasi dapat menyebabkan peritonitis yang bersifat akut. 13 3. Pasca Operasi Peritonitis Prosedur

operasi

yang tidak

sesuai

prosedural

dapat

menyebabkan kebocoran pada

anastomosispembuluh darah pada organ dalam abdomen serta menyebabkan penurunan suplai darah pada organ abdomen yang dapat menyebabkan iskemik organ, lalu berujung pada nekrosis jaringan yang menyebabkan peradangan pada peritonitits. 13 4. Pasca Traumatis Peritonitis Trauma pada abdomen, baik luka akibat pukulan benda tumpul maupun tusukan benda tajam dapat

8

menyebabkan peradangan pada organ dalam abdome n.

13

2.5 Patofisiologi Awalnya mikroorganisme masuk kedalam rongga abdomen adalah steril tetapi dalam beberapa jam terjadi kontaminasi bakteri. Akibatnya timbul edema jaringan dan pertahanan eksudat. Cairan dalam rongga abdomen menjadi keruh dengan bertambahnya sejumlah protein, sel-sel darah putih, sel-sel yang rusak. Respon yang segera dari saluran intestinal adalah hipermotilitas, diikuti oleh ileus paralitik dengan penimbunan udara dan cairan didalam usus besar. 13, 14, 15 Berbagai faktor berkontribusi terhadap peritonitis, salah satu faktor predisposisi adanya pertumbuhan berlebihan pada bakteri usus. Pertumbuhan bakteri yang berlebihan di usus bersamaan dengan gangguan fungsi fagositik, kadar komplemen serum, asites, penurunan aktivitas sistem retikuloendotelial berkontribusi terhadap insidensi peritonitis. Reaksi awal peritoneum terhadap invasi bakteri adalah mengeluarkan eksudat fibrinosa yang membatas wilayah inflamasi yang merupakan patogenesis peritonitis terlokalisir. 14 Peradangan adalah mekanisme proteksi tubuh untuk melawan patogen, cedera, maupun zat asing lainnya.Peradangan pada jaringan akan menimbulkan tanda-tanda radang, berupa panas(kalor), nyeri ( dolor), kemerahan (rubor), pembengkakkan (tumor), dan kehilangan fungsi (less of function). Peradangan pada peritoneum atau peritonitis akan menimbulkan akumulasi cairan di rongga peritoneum dikarenakan permeabilitas dinding kapiler dan membran sel menjadi meningkat dan mengalami kebocoran. Akibat proses radang atau inflamasi, maka akan terjadi kaskade pengaktifan mediator-mediator inflamasi berupa histamin sitokin, IL-3(Interleukin-3), dan IL-5 (Interleukin-5). Hal ini akan memicu vasodilatasi endotel untuk diapedesis limfosit dan makrofag.15 2.6 Anamnesis dan Manifestasi Klinis Diagnosis peritonitis biasanya lebih ke klinis. Perlunya pertanyaan mengenai riwayat operasi abdomen baru baru imi, riwayat peritonitis sebelumnya , riwayat penggunaan obat obatan seperti golongan NSAID dan kortikosteroid. Tanyakan juga penyakit abdomen lainnya sebelumnya seperti Inflammatory bowel disease , diverticulitis , dan peptic ulcer disease. 16 Walaupun asal embriologis umum dari persyarafan peritoneum parietal dan visceral berbeda namun, gejala dapat dialami beriringan dengan inflamasi yang melibatkan permukaan masing masing. Nyeri abdomen akut merupakan, keluhan utama pada peritonitis. Awalnya, rasa sakit mungkin tumpul dan kurang terlokalisasi merupakan gejala inflamasi peritoneum viceralis , kemudian , akan berlanjut ke inflamasi peritonitis parietal, bermanifestasi sebagai nyeri lebih terlokalisir yang tajam dan konstan. Jika inflamasi berhubungan dengan periton...