LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA PDF

Preview

Summary

LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA A. Definisi Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran tinja yang berwarna hitam seperti teh yang mengandung darah dari pencernaan. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antar darah dengan asam lambung dan besar kecil...

Description

LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA A. Definisi Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran tinja yang berwarna hitam seperti teh yang mengandung darah dari pencernaan. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antar darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal gumpa (Nurarif, 2013). Hematemesis adalah muntah darah.

Darah bisa

dalam

bentuk segar

(bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam lambung, menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran nonspesifik dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas yang signifikan. Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dengan bau yang khas, yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus (Davey, 2005). Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007). Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price. 2005 ). Hematesis melena merupakan suatu perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yang termasuk dalam keadaan gawat darurat yang dapat terjadi karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif, atau ulkus peptikum. (Arief Mansjoer, 2000 : 634) B. Etiologi Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas : a. Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan. b. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lainlain.

c. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain. d. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. e. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) f. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas.(Nurarif. 2013) C. Anatomi Fisiologi a. Anatomi Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh. (Abadi. 2010). Sistem

pencernaan

berhubungan

dengan

penerimaan

makanan

dan

mempersiapkan nya untuk diasimilasi tubuh. Selain itu mulut memuat gigi untuk mengunyah makanan, dan lidah yang membantu untuk cita rasa dan menelan. Beberapa kelenjar atau kelompok kelenjar menuangkan cairan pencerna penting ke dalam saluran pencernaan. Saluran-saluran pencernaan dibatasi selaput lendir (membran mukosa), dari bibir sampai ujung akhir esofagus, ditambah lapisan-lapisan epitelium. (Pearce. 2009)

Organ saluran pencernaandari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.( Kus. 2004) 1) Mulut Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air pada hewan. Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus. (Abadi. 2010) Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan. Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah. Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh saraf olfaktorius di hidung dan lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau. (Pearce. 2009) Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigi belakang (molar, geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar dan berlanjut secara otomatis. (Abadi. 2010) 2) Tenggorokan ( Faring) Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan. Berasal dari bahasa yunani yaitu Pharynk. Didalam lengkung faring terdapat tonsil ( amandel ) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan merupakan pertahanan terhadap infeksi. (Kus. 2004) 3) Kerongkongan (Esofagus) Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses peristaltik. (Syaifudin. 2006) 4) Lambung Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kandang keledai. Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan

normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. (Kus. 2004). Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting : a) Lendir Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak lambung. b) Asam klorida (HCl) Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri. (Kus. 2004) c) Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein) 5) Usus halus (usus kecil) Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak. (Syaifudin. 2006) 6) Usus besar Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare. (Kus. 2004) 7) Usus Buntu (sekum) Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, “buta”) dalam istilah anatomi adalah suatu kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar. Organ ini ditemukan pada mamalia, burung, dan

beberapa jenis reptil. Sebagian besar herbivora memiliki sekum yang besar, sedangkan karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang sebagian atau seluruhnya digantikan oleh umbai cacing. 8) Umbai Cacing (Appendix) Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu. Infeksi pada organ ini disebut apendisitis atau radang umbai cacing. Apendisitis yang parah dapat menyebabkan apendiks pecah dan membentuk nanah di dalam rongga abdomen atau peritonitis (infeksi rongga abdomen). (Kus. 2004). 9) Rektum dan anus Rektum (Bahasa Latin: regere, “meluruskan, mengatur”) adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB) (Kus. 2004) Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. (Syaifudin. 2006) 10) Pankreas Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi utama yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormon penting seperti insulin. Pankreas terletak pada bagian posterior perut dan berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari). Pankreas melepaskan enzim pencernaan ke dalam duodenum dan melepaskan hormon ke dalam darah. Enzim yang dilepaskan oleh pankreas akan mencerna protein, karbohidrat dan lemak. Enzim proteolitik memecah protein ke dalam bentuk yang dapat digunakan oleh tubuh dan dilepaskan dalam bentuk inaktif. Enzim ini hanya akan aktif jika telah mencapai saluran pencernaan. Pankreas juga melepaskan sejumlah besar sodium bikarbonat, yang berfungsi melindungi duodenum dengan cara menetralkan asam lambung. (Kus. 2004)

11) Hati Hati merupakan sebuah organ yang terbesar di dalam badan manusia dan memiliki

berbagai

fungsi,

beberapa

diantaranya

berhubungan

dengan

pencernaan.Organ ini memainkan peran penting dalam metabolisme dan memiliki beberapa fungsi dalam tubuh termasuk penyimpanan glikogen, sintesis protein plasma, dan penetralan obat. (Kus. 2004) b. Fisiologi Sistem Pencernaan Proses pencernaan dimulai ketika makanan masuk ke dalam organ pencernaan dan berakhir sampai sisa-sisa zat makanan dikeluarkan dari organ pencernaan melalui proses defekasi. Makanan masuk melalui rongga oral (mulut). Langkah awal adalah proses mestikasi (mengunyah). Terjadi proses pemotongan, perobekan, penggilingan, dan pencampuran makanan yang dilakukan oleh gigi. (Syaifudin. 2006) Tujuan mengunyah adalah: 1) Menggiling dan memecah makanan 2) Mencampur makanan dengan air liur 3) Merangsang papil pengecap. Ketika merangsang papil pengecap maka akan menimbulkan sensasi rasa dan secara refleks akan memicu sekresi saliva. Di dalam saliva terkandung protein air liur seperti amilase, mukus, dan lisozim. Fungsi saliva dalam proses pencernaan adalah : a) Memulai pencernaan karbohidrat di mulut melalui kerja enzim amilase. b) Mempermudah proses menelan dengan membasahi partikel-partikel makanan dengan adanya mukus sebagai pelumas. c) Memiliki efek antibakteri oleh lisozim. d) Pelarut untuk molekul-molekul yang merangsang pupil pengecap. e) Penyangga bikarbonat di air liur menetralkan asam di makanan serta asam yang dihasilkan

bakteri

di

mulut

sehingga

membantu

mencegah

karies.

Selanjutnya adalah proses deglutition (menelan). Menelan dimulai ketika bolus di dorong oleh lidah menuju faring. Tekanan bolus di faring merangsang reseptor tekanan yang kemudian mengirim impuls aferen ke pusat menelan di medula. Pusat menelan secara refleks akan mengaktifkan otot-otot yang berperan dalam proses menelan. Tahap menelan dapat dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Tahap orofaring: berlangsung sekitar satu detik. Pada tahap ini bolus diarahkan ke dalam esofagus dan dicegah untuk masuk ke saluran lain yang berhubungan dengan faring. 2. Tahap esofagus: pada tahap ini, pusat menelan memulai gerakan peristaltik primer yang mendorong bolus menuju lambung. Gelombang peristaltik berlangsung sekitar 5-9 detik untuk mencapai ujung esofagus. Selanjutnya, makanan akan mengalami pencernaan di lambung. Di lambung terjadi proses motilita. Terdapat empat aspek proses motilitas di lambung, yaitu: a) Pengisian lambung (gastric filling): volume lambung kosong adalah 50 ml sedangkan lambung dapat mengembang hingga kapasitasnya 1 liter b) Penyimpanan lambung (gastric storage): pada bagian fundus dan korpus lambung, makanan yang masuk tersimpan relatif tenang tanpa adanya pencampuran. Makanan secara bertahap akan disalurkan dari korpus ke antrum. c) Pencampuran lambung (gastric mixing): kontraksi peristaltik yang kuat merupakan penyebab makanan bercampur dengan sekresi lambung dan menghasilkan kimus. Dengan gerakan retropulsi menyebankan kimus bercampur dengan rata di antrum. Gelombang peristaltik di antrum akan mendorong kimus menuju sfingter pilorus. d) Pengosongan

lambung (gastric

emptying):

kontraksi

peristaltik

antrum

menyebabkan juga gaya pendorong untuk mengosongkan lambung. (Syaifudin. 2006) Organ pencernaan yang terakhir adalah usus besar yang terdiri dari kolon, sekum, apendiks, dan rektum. Dalam keadaan normal kolon menerima 500 ml kimus dari usus halus setiap hari. Isi usus yang disalurkan ke kolon terdiri dari residu makanan yang tidak dapat dicerna, komponen empedu yang tidak diserap, dan sisa cairan. Zat-zat yang tersisa untuk dieliminasi merupakan feses. Fungsi utama usus besar adalah untuk menyimpan feses sebelum defekasi. (Syaifudin. 2006). Feses akan dikeluarkan oleh refleks defekasi yang disebabkan oleh sfingter anus internus (terdiri dari otot polos) untuk melemas dan rektum serta kolon sigmoid untuk berkontraksi lebih kuat. Apabila sfingter anus eksternus (terdiri dari otot rangka) juga melemas maka akan terjadi defekasi. Peregangan awal di dinding rektum menimbulkan rasa ingin buang air besar. Ketika terjaid defekasi biasanya dibantu oleh mengejan volunter yang melibatkan kontraksi simultan otot-otot abdomen dan ekspirasi paksa

dengan glotis dalam posisi tertutup sehingga meningkatkan tekanan intra-abdomen yang membantu pengeluaran feses. (Abadi. 2010) D. Fatofisiologi Adanya riwayat dyspepsia memperberat dugaan ulkus peptikum. Begitu juga riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah, konsumsi alkohol yang berlebihan mengarahkan ke dugaan gastritis serta penyakit ulkus peptikum. Adanya riwayat muntah-muntah berulang yang awalnya tidak berdarah lebih kearah MalloryWeiss. Konsumsi alkohol berlebihan mengarahkan dugaan ke gastritis (30-40%), penyakit ulkus peptikum (30-40%), atau kadang-kadang varises. Penurunan berat badan mengarahkan dugaan ke keganasan. Perdarahan yang berat disertai adanya bekuan dan pengobatan syok refrakter meningkatkan kemungkinan varises. Adanya riwayat pembedahan aorta abdominalis sebelumnya meningkatkan kemungkinan fistula aortoenterik. Pada pasien usia muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna bagian atas singkat berulang (sering disertai kolaps hemodinamik) dan endoskopi yang normal, harus dipertimbangkan lesi Dieulafoy (adanya arteri submukosa, biasanya dekat jantung, yang dapat menyebabkan perdarahan saluran pencernaan intermitten yang banyak) (Davey, 2005). Usaha mencari penyebab perdarahan saluran makanan dapat dikembalikan kepada factor-faktor penyebab perdarahan, antara lain : factor pembuluh darah (vasculopathy) seperti pada tukak peptic, pecahnya varises esophagus; factor trombosit (thrombopathy) seperti pada ITP, factor kekurangan zat-zat pembentuk darah (coagulopathy) seperti pada hemophilia, sirosis hati dan lain-lain. Malahan pada serosis hati dapat terjadi ketiganya : vasculopathy, pecahnya varises esophagus, thrombopathy, terjadinya pengurangan trombosit di sirkulasi perifer akibat hipersplenisme, dan terdapat pula coagulophaty akibat kegagalan sel-sel hati. Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori, yaitu teori erosi yaitu pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan yang kasar (berserat tinngi dan kasar), atau minum OAINS (NSAID), dan teori erupsi karena tekanan vena porta yang terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba-tiba seperti pada mengejan, mengangkat barang berat, dan lain-lain.

Pathway Kelainan esofagus : varises esofagus, esofagitis, keganasan esofagus

Kelainan lambung & duodenum : tukak lambung , keganasan

Penyakit darah : leukimia, DIC, Purpura trombositopenia, hemophilia

Iritasi mukosa lambung Tekanan portal meningkat

Pecahnya pembuluh darah Erosi dan ulserasi

Pembuluh darah pecah Pembesaran limfe dan asites

Perdarahan Kerusakan vaskuler pada mukosa lambung

Masuk saluran cerna

Penurunan ekspansi paru

Penyakit sistemik : serosis hati Obstruksi aliran darah lewat hati Pembentukan kolateral Distensi pembuluh darah abdomen

Varises

Obat – obatan ulserogenik, golongan salisiat, kortikosteroid, alkohol O2 mukosa terhambat

Asam lambung meningkat Inflamasi mukosa lambung

Pembuluh darah ruptur

Sesak HEMATEMESIS MELENA Ketidakefektifan pola nafas

Gangguan menelan

Pemasangan NGT Nutrisi parenteral Mual

Feses hitam yang mengandung darah Mual, Muntah darah

Risiko kekurangan volume cairan

Ansieatas

Nyeri akut

E. Manifestasi klinik Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien melena adalah sebagai berikut: a.

Gelisah

b.

Suhu badan mungkin meningkat

c.

Nafsu makan berkurang atau tidak ada

d.

Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih

e.

Rasa sakit di perut

f.

Rasa kembung

g.

Tonus dan turgor kulit berkurang

h.

Selaput lendir dan bibir kering

F. Komplikasi Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien hematemesis melena adalah: a. Koma hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati) b. Syok hipovolemik (kehilangan volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun) c. Aspirasi pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran napas) d. Anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak disadari). (Mubin, 2006) G. Pemeriksaan a. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan tinja Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten). 2) Pemeriksaan darah Darah perifer lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na,K,Ca dan Potassium serum pada diare yang disertai kejang). 3) Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal. 4) Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.

b. Pemeriksaan diagnostik 1) Pemeriksaan fisik a.

Penurunan berat badan

b.

Anemia

c.

Demam

2) Pemeriksaan khusus a. Colon rektal b. Rektosigmoideskopi c. Barium enema d. Barium meal 3) Pemeriksaan laboratorium a.

LED

b.

Hipokalsemia

c.

Avitaminosis D