LAPORAN PENDAHULUAN TUBERCULOSIS MDR PDF

Preview

Summary

LAPORAN PENDAHULUAN TUBERCULOSIS MDR I. PENGERTIAN Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh kuman Mycobakterium Tuberculosis. TB Paru merupakan penyakt infeksi yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh Mycobakterium Tuberkulosis, namun tidak menutup kemungkinan penyakit ...

Description

LAPORAN PENDAHULUAN TUBERCULOSIS MDR I. PENGERTIAN Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh kuman Mycobakterium Tuberculosis. TB Paru merupakan penyakt infeksi yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh Mycobakterium Tuberkulosis, namun tidak menutup kemungkinan penyakit ini bisa menyerang organ tubuh lain seperti otak, ginjal, tulang, dll (TB Ekstra Paru). MDR / Resistensi Ganda adalah: M. tucerkulosis yang resisten minimal terhadap Rifampisin dan INH secara bersamaan dengan atau tanpa OAT lainnya. Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap obat TB : 1. Mono-resistance : kebal terhadap salah satu OAT 2. Poly-resistance : kebal terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan rifampisin. 3. Multidrug-resistance (MDR) : kebal terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan rifampicin secara bersamaan. 4. Extensive drug-resistance (XDR) : TB- MDR ditambah kekebalan terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin) 5. Total drug resisten ( Total DR ) : Kekebalan terhadap semua OAT ( lini pertama dan kedua ) yang sudah dipakai saat ini. II. ETIOLOGI Kuman Mycobacterium TB yang resisten terhadap sekurang-kurangnya Isoniasid dan Rifampisin secara bersamaan dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain, misalnya resisten HR,HRE,HRES. Kriteria Suspek TB MDR Suspek TB MDR adalah semua orang yang mempunyai gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria suspek dibawah ini: 1. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang gagal (Kasus kronik) 2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi 3. Pasien TB yang pernah diobati pengobatan TB Non DOTS

4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1 5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah pemberian sisipan. 6. Pasien TB kambuh 7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default 8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR 9. Pasien koinfeksi TB dan HIV III. MEKANISME TB MDR Multidrug resistant tuberculosis (MDR Tb) adalah Tb yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis resisten secara in vitro terhadap isoniazid (H) dan rifampisin (R) dengan atau tanpa resisten obat lainnya. Terdapat 2 jenis kasus resistensi obat yaitu kasus baru dan kasus telah diobati sebelumnya. Kasus baru resisten obat Tb yaitu terdapatnya galur M. Tb resisten pada pasien baru didiagnosis Tb dan sebelumnya tidak pernah diobati obat antituberkulosis (OAT) atau durasi terapi kurang 1 bulan. Pasien ini terinfeksi galur M. Tb yang telah resisten obat disebut dengan resistensi primer. Kasus resisten OAT yang telah diobati sebelumnya yaitu terdapatnya galur M. Tb resisten pada pasien selama mendapatkan terapi Tb sedikitnya 1 bulan. Kasus ini awalnya terinfeksi galur M Tb yang masih sensitif obat tetapi selama perjalanan terapi timbul resistensi obat atau disebut dengan resistensi sekunder (acquired). Secara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini membuat obat tidak efektif melawan basil mutan. Mutasi terjadi spontan dan berdiri sendiri menghasilkan resistensi OAT. Sewaktu terapi OAT diberikan galur M. Tb wild type tidak terpajan. Diantara populasi M. Tb wild type ditemukan sebagian kecil mutasi resisten OAT. Resisten lebih 1 OAT jarang disebabkan genetik dan biasanya merupakan hasil penggunaan obat yang tidak adekuat. Sebelum penggunaan OAT sebaiknya dipastikan M. Tb sensitif terhadap OAT yang akan diberikan. Sewaktu penggunaan OAT sebelumnya individu telah terinfeksi dalam jumlah besar populasi M. Tb berisi organisms resisten obat. Populasi galur M. Tb resisten mutan dalam jumlah kecil dapat dengan mudah diobati. Terapi Tb yang tidak adekuat menyebabkan proliferasi dan meningkatkan populasi galur resisten obat. Kemoterapi jangka pendek pasien resistensi obat menyebabkan galur lebih resisten terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat resistensi. Penularan galur resisten obat pada populasi juga merupakan sumber kasus resistensi obat baru. Meningkatnya koinfeksi Tb HIV menyebabkan progresi awal infeksi MDR Tb menjadi penyakit dan peningkatan penularan MDR Tb.

IV. MEKANISME KLINIS Gejala Respiratorik : 1. Batuk kering yang berangsur-angsur menjadi produktif lebih dari 3 minggu, kadangkadang bercampur dengan dahak 2. Sesak napas dan nyeri dada Gejala Sistemik : 1. Demam terutama dimalam hari 2. Berkeringat dingin malam hari tanpa aktivitas atau sebab yang jelas 3. Penurunan napsu makan 4. Penurunan berat badan

V. PATOFISIOLOGI Sumber penularan

M. Tuberkulosis Saluran Pernafasan (Droplet Nuclei, Airbone Infection) Jaringan paru dan Alveoli

Kekebalan Spesifik terhadap MTB

Penyebaran Endogen (10%)

Sembuh (90%)

Ghon Fokus (kuman dorman)

TB primer

Peningkatan suhu tubuh/ demam

TB Pasca primer

MK: Gangguan Termoregulasi

Keradangan endogen/ reaktivasi Keradangan Eksoden/ reinfeksi

Sintesa dan pelepasan zat pyrogen Hipotalamus

Infiltrasi sel-sel radang (PMN, MN, cell mast, limfosit T) Inflamasi/ reaksi radang (rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolasia) Penyebaran scr Bronchogen Proses destruktif paru Lesi parenkim paru (infiltrat,fibroinfiltrat/ fibrosis, konsolidasi eksudatif, tuberculoma, kavitas)

Penyebaran Limfohematogen Eksudasi cairan, deposit fibrin, infiltrasi leukosit PMN

Pembesaran kelenjar limfe (hilus, trakea, leher)

Basil TB meluas

Penekanan sal. Nafas/ bronkus (restriksi/obstruksi)

Menembus vena pulmonalis

Penebalan alveolar capilari membran Gas tidak dapat berdifusi dgn baik

Basil masuk sistem vaskuler Batuk

Ekskavasi+ulserasi dinding kavitas Pecahnya aneurisma rasmussen Batuk darah

Kerusakan Parenkim paru

Sesak

MK: Gangguan pertukaran gas

Menginfeksi organ selain paru MK: Gangguan pola istirahat tidur, kelelahan

Penurunan complience paru Penurunan ekspansi paru

Pleuritis dan penebalan pleura fiseralis/parietalis

TB ekstra pulmoner

Gesekan pleura dgn dinding paru/dinding dada MK: Potensial Sumbatan Nafas Cemas Syok hipovolemik

Sesak Nyeri pleuritik MK: Pola nafas tidak efektif MK: Gangguan rasa nyaman nyeri Penurunan kapasitas ventilas Penurunan suplai O2 tubuh

Sembuh

Pengobatan

TB Paru

Gagal Pengobatan (9 kriteria suspek)

Suspek TB MDR Pemeriksaan DST Positif MDR

Peningkatan kebutuhan O2 jaringan Pengobatan Ketidakseimbangan antara suplai O2 dgn kebutuhan MK: Intoleransi aktivitas Gangguan ADL Anoreksia

MK: Resiko terjadinya efek samping obat Resiko penyebaran infeksi Kecemasan Gangguan konsep diri

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Radiologi : Gambaran thorax menunjukkan adanya lesi berupa infiltrat, fibroinfiltrat/ fibrosis, konsolidasi/ kalsivikasi, tuberkuloma, dan kavitas. 2. Bronchografi : Merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB. 3. Laboratorium : •

Darah : leukositosis/ leukopenia, LED meningkat

•

Sputum : BTA S/P/S, kultur sputum gram sensitivity, sputum media LJ, DST, GeneXpert

•

Test Tuberkulin : Mantoux test (indurasi lebih dari 10-15 mm)

Saat ini uji kepekaan M.tuberculosis secara tepat ( rapid test ) sudah direkomendasikan oleh WHO untuk digunakan sebagai penampisan. Metode yang tersedia adalah: a. Line probe assey ( LPA ) •

Pemeriksaan molekuler yang di dasarkan pada PCA

•

Dikenal dengan Hain test/ Genotiype MDRTB plus

•

Hasil pemeriksaan dapat di peroleh dalam waktu kurang lebih 24 jam

•

Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar dari M.tuberculosiss yang resisten terhadap rifampisi ( R ) ternyata juga resisten terhadap isoniasis ( H ) sehingga tergolong MDR

b. Gene Xpert Hasil pemeriksaan dapat diketahui dalam waktu kurang lebih 1-2 jam VII. PENATALAKSANAAN Pada dasarnya strategi pengobatan pasien TB MDR mengacu kepada strategi DOTS. 1.

Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR dipastikan dapat mengakses pengobatan TB MDR yang baku dan bermutu.

2.

Paduan OAT untuk pasien TB MDR adalah paduan standar yang mengandung OAT lini kedua. Paduan OAT tersebut dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji kepekaan M. tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh TAK.

Bila diagnosis TB MDR telah ditegakkan, sebelum pengobatan dimulai, akan dlakukan persiapan awal, termasuk pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk mengetahui data awal berbagai fungsi organ (ginjal, hati, jantung) dan elekrolit. Jenis pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah sama dengan jenis pemeriksaan untuk pemantauan efek samping obat. Persiapan sebelum pengobatan dimulai adalah: 1. Pemeriksaan fisik: a. Anamnesa ulang untuk memastikan kemungkinan adanya riwayat dan kecenderungan alergi obat tertentu, riwayat penyakit terdahulu seperti sakit kuning (hepatitis), diabetes mellitus, gangguan ginjal, gangguan kejiwaan, kejang, kesemutan sebagai gejala kelainan saraf tepi (neuropati perifer). dll.. b. Pemeriksaan fisik diagnostik termasuk berat badan, fungsi penglihatan, pendengaran, tanda-tanda kehamilan. Bila perlu dibandingkan dengan pemeriksaan sebelumnya saat pasien berstatus sebagai suspek TB MDR. 2. Pemeriksaan kejiwaan. Pastikan kondisi kejiwaan pasien sebelum pengobatan TB MDR dimulai, hal ini berguna untuk menetapkan strategi konseling yang harus dilaksanakan sebelum, selama dan setelah pengobatan pasien selesai. 3. Pemeriksaan penunjang : a. Pemeriksaan dahak mikroskopis, biakan dan uji kepekaan M.tuberculosis. b. Pemeriksaan darah tepi lengkap, termasuk kadar hemoglobin (Hb), jumlah lekosit. c. Pemeriksaan kimia darah: 

Faal ginjal: ureum, kreatinin



Faal hati: SGOT, SGPT.



Serum kalium



Asam Urat



Gula Darah

d. Pemeriksaan hormon bila diperlukan: Tiroid stimulating hormon (TSH) e. Tes kehamilan. f. Foto dada/ toraks. g. Tes pendengaran ( pemeriksanaan audiometri) h. Pemeriksaan EKG

i. Tes HIV (bila status HIV belum diketahui)

Pengkajian (Doegoes, 1999) 1. Aktivitas /Istirahat -

Kelemahan umum dan kelelahan.

-

Napas pendek dgn. Pengerahan tenaga.

-

Sulit tidur gn. Demam/kerungat malam.

-

Mimpi buruk.

-

Takikardia, takipnea/dispnea.

-

Kelemahan otot, nyeri dan kaku.

2. Integritas Ego : -

Perasaan tak berdaya/putus asa.

-

Faktor stress : baru/lama.

-

Perasaan butuh pertolongan

-

Denial.

-

Cemas, iritable.

3. Makanan/Cairan : -

Kehilangan napsu makan.

-

Ketidaksanggupan mencerna.

-

Kehilangan BB.

-

Turgor kulit buruk, kering, kelemahan otot, lemak subkutan tipis.

4. Nyaman/nyeri : -

Nyeri dada saat batuk.

-

Memegang area yang sakit.

-

Perilaku distraksi.

5. Pernapasan : -

Batuk (produktif/non produktif)

-

Napas pendek.

-

Riwayat tuberkulosis

-

Peningkatan jumlah pernapasan.

-

Gerakan pernapasan asimetri.

-

Perkusi : Dullness, penurunan fremitus pleura terisi cairan).

-

Suara napas : Ronkhi

-

Spuntum : hijau/purulen, kekuningan, pink.

6. Kemanan/Keselamatan : -

Adanya kondisi imunosupresi : kanker, AIDS, HIV positip.

-

Demam pada kondisi akut.

7. Interaksi Sosial : -

Perasaan terisolasi/ditolak.

Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah. 2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar-kapiler. 3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia 4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, penurunan geraan silia, stasis dari sekresi. 5. Kurang pengetahuan tentang kondisi, terapi dan pencegahan berhubungan dengan infornmasi kurang / tidak akurat. Intervensi Diagnosa Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi yang kental/darah. Tujuan : Kebersihan jalan napas efektif. Kriteria hasil : 

Mencari posisi yang nyaman yang memudahkan peningkatan pertukaran udara.



Mendemontrasikan batuk efektif.



Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

Rencana Tindakan : 1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan. R/ Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. 2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk. R/ Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif, menyebabkan frustasi.

3. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. R/ Memungkinkan ekspansi paru lebih luas. 4. Lakukan pernapasan diafragma. R/ Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi alveolar. 5. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. Lakukan napas ke dua , tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. R/ Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi sekret. 6. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. R/ Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. 7. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi. R/ Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mukus, yang mengarah pada atelektasis. 8. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. R/ Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut. 9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian expectoran. Pemberian antibiotika. Konsul photo toraks. R/ Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. Diagnosa Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran alveolarkapiler. Tujuan : Pertukaran gas efektif. Kriteria hasil : 

Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif.



Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.



Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

Rencana tindakan : 1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur. Balik ke

sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. R/ Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. 2. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau perubahan tandatanda vital. R/ Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock sehubungan dengan hipoksia. 3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. 4. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru. R/ Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. 5. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. R/ Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. 6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. Pemberian antibiotika. Pemeriksaan sputum dan kultur sputum. Konsul photo toraks. R/Mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. Diagnosa Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan produksi spuntum/batuk, dyspnea atau anoreksia Tujuan : Kebutuhan nutrisi adekuat Kriteria hasil : 

Menyebutkan makanan mana yang tinggi protein dan kalori



Menu makanan yang disajikan habis



Peningkatan berat badan tanpa peningkatan edema

Rencana tindakan

1. Diskusikan penyebab anoreksia, dispnea dan mual. R/ Dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas dan dapat membantu memperbaiki kepatuhan teraupetik. 2. Ajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan. R/ Keletihan berlanjut menurunkan keinginan untuk makan. 3. Tawarkan makan sedikit tapi sering (enam kali sehari plus tambahan). R/ Peningkatan tekanan intra abdomen dapat menurunkan/menekan saluran GI dan menurunkan kapasitas. 4. Pembatasan cairan pada makanan dan menghindari cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan. R/ cairan dapat lebih pada lambung, menurunkan napsu makan dan masukan. 5. Atur makanan dengan protein/kalori tinggi yang disajikan pada waktu klien merasa paling suka untuk memakannya. R/ Ini meningkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah protein dan kalori adekuat. 6. Jelaskan kebutuhan peningkatan masukan makanan tinggi elemen berikut a. Vitamin B12 (telur, daging ayam, kerang). b. Asam folat (sayur berdaun hijau, kacang-kacangan, daging). c. Thiamine (kacang-kacang, buncis, oranges). d. Zat besi (jeroan, buah yang dikeringkan, sayuran hijau, kacang segar). R/ Masukan vitamin harus ditingkatkan untuk mengkompensasi penurunan metabolisme dan penyimpanan vitamin karena kerusakan jarinagn hepar. 7. Konsul dengan dokter/ahli gizi bila klien tidak mengkonsumsi nutrien yang cukup. R/ Kemungkinan diperlukan suplemen tinggi protein, nutrisi parenteral,total, atau makanan per sonde.

DAFTAR PUSTAKA Marilyn, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta. Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. EGC: Jakarta. Mansjoer dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. FK UI: Jakarta. Price, Sylvia Anderson. 1999. Patofisiologis: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, alih bahasa Peter Anugrah. EGC: Jakarta. Alsagaff, Hood dan Mukti, Abdul. 1995. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. UNAIR press: Surabaya.

A.

Penetapan Pasien TB MDR Yang Akan Diobati. Penetapan pasien TB MDR yang akan diobati dilaksanakan oleh Tim Ahli Klinis di Fasyankes Rujukan PMDT. Tabel 2 : Kriteria untuk penetapan pasien TB MDR yang akan diobati. Kriteria 1. Kasus TB MDR

Keterangan 1. Hasil Uji kepekaan oleh laboratorium yang tersertifikasi menunjukkan TB MDR 2. Suspek TB MDR no. 1, 3, 6 dengan hasil Rapid Test yang direkomendasikan program terbukti TB MDR 3. Suspek TB MDR dengan kondisi klinis buruk (di luar kriteria suspek TB MDR 1,3,6) terbukti TB MDR berdasarkan hasil Rapid Test yang

direkomendasikan program 2. Penduduk dengan alamat yang Dinyatakan dengan KTP atau dokumen pendukung jelas dan mempunyai akses

lain dari otoritas setempat

serta bersedia untuk datang setiap hari ke fasyankes PMDT 3. Bersedia menjalani program pengobatan

Pasien dan keluarga menandatangani informed TB-

consent setelah mendapat penjelasan yang cukup

MDR dengan menandatangani dari TAK informed consent 4. Berumur lebih dari 15 tahun

Diketahui dari Kartu keluarga atau KTP

Tabel 3 : Pasien T...