Le triangle scaléno-vertébral-2 PDF

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Summary

Cours en tête cou ...

Description

Le triangle scaléno-vertébral I.

Introduction

Le triangle scaléno-vertébral, partie basse de la région carotidienne, se dispose en arrière de la partie basse du muscle SCM et en arrière de l’extrémité interne de la clavicule. Cette partie basse de la région carotidienne va être placée au contact : -

En haut, du triangle OD. en dedans, au contact de la région infra-hyoïdienne. En dehors, se dispose le trigone latéral du cou à savoir la partie basse de ce triangle qui est le triangle omo-claviculaire qui va mener vers la fosse axillaire. En bas, au contact de la clavicule, de la première côte et du manubrium sternal et là on décrira : le vestibule médiastinal, le dôme pleural et la région pectoro-mammaire.

II.

Les limites

En haut, la limite supérieure est le muscle omo-hyoïdien En arrière, c’est la colonne vertébrale, la face antérieure des processus transverse de C6 à T2, et en arrière toujours c’est l’extrémité postérieure des deux premières côtes. La limite en dehors, c’est le muscle scalène antérieur. La limite médiale, c’est l’axe viscéral et le muscle long du cou. En bas, une limite un peu virtuelle, c’est la ligne horizontale qui unit le tubercule du scalène antérieur sur la première côte à la partie basse et latérale du corps de T2. En avant, la limite c’est un plan de couverture musculaire : en superficie, le SCM et le fascia cervical superficiel, et en profondeur, le fascia cervical moyen charpenté par les muscles infra-hyoïdien. Par rapport à la partie haute de la région SCM, ce triangle scaléno-vertébral est caractérisé par la présence du fascia cervical moyen, par la confluence des grandes voies vasculaires venues de la tête, du cou et du membre supérieur et par le contact avec le système pleuro-pulmonaire.

III.

Contenu

1. Disposition générale Le triangle SV est caractérisé par la présence de deux axes vasculo-nerveux perpendiculaires entre eux : -

Le premier est parallèle à l’axe du corps qui unit tête et cou au thorax et cet axe est constitué par la carotide commune, la veine jugulaire interne et le nerf vague. Le deuxième est perpendiculaire à l’axe du corps, disposé dans un plan frontal qui relie l’épaule et le bras à la région médiane du cou, formé par les vaisseaux subclaviers et le plexus brachial.

2. Les troncs veineux a) La veine jugulaire interne La veine jugulaire interne arrive dans le triangle SV après être passé sous le tendon du muscle omohyoïdien. Elle est satellite de l’artère carotide commune et du nerf vague dans la même gaine fibreuse qu’eux et elle se dilate près de sa terminaison en un bulbe inférieur de la jugulaire interne. Elle a des rapports réduits avec les lobes latéraux de la glande tyroïde et sa partie basse est située en arrière de la fosse supra-claviculaire mineure. Cette fosse correspond à l’écartement d’origine des deux chefs sternal et claviculaire du SCM. L’écartement forme en bas la fosse supra-claviculaire mineure. b) La veine subclavière La veine subclavière va naitre en arrière, au milieu de la clavicule, où elle fait suite à la veine axillaire avec un trajet sensiblement rectiligne, masqué en partie par la clavicule. Elle enjambe la première côte, passe en avant du scalène antérieur et se réunit en arrière de l’extrémité médiane de la clavicule à la veine jugulaire interne pour former la veine brachiocéphalique. Cette veine subclavière reçoit les veines jugulaires antérieures et externes. c) Les confluants veineux jugulo-subclaviers. Le confluant veineux jugulo-subclavier marque à droite comme à gauche l’origine de la veine BC. Ces veines BC reçoivent à gauche le conduit thoracique alors que la veine BC droite reçoit le conduit lymphatique droit. Les deux veines BC reçoivent la veine jugulaire postérieure, la veine vertébrale, la veine thoracique interne et la veine BC gauche reçoit en plus les veines thyroïdiennes inférieures.

3. Les artères a) L’artère carotide commune L’artère carotide commune mesure 8 mm de diamètre à son origine et ne diminue pas de calibre parce qu’elle ne donne pas de collatérales. A droite, la carotide commune nait de l’artère brachiocéphalique droite en arrière de l’articulation sterno-claviculaire. Elle est placée à son origine sur le flan antéro-latéral droit de la trachée. Elle monte te passe en arrière du lobe latéral droit de la glande tyroïde puis va continuer vers le haut son trajet dans le triangle OD. A gauche, la carotide commune nait plus bas, elle nait dans la cavité thoracique directement de la crosse de l’aorte. Elle aborde alors le cou en étant plus profonde et plus latérale que celle du côté droit et remonte sur le flanc gauche de la trachée, toujours plus rapproché du plan vertébral qu’elle ne l’est du côté droit. b) L’artère subclavière Elle a 8 mm de diamètre à sa naissance mais diminue rapidement de calibre car elle donne de nombreuses collatérales. Elle naît à droite de l’artère brachiocéphalique et à gauche de la crosse de l’aorte dans le thorax. Elle est postérieure par rapport au paquet jugulo-carotidien et elle est plus profonde et plus latérale à gauche qu’elle ne l’est à droite.

Elle a un trajet transversal vers le dehors, elle passe d’abord en arrière du scalène antérieur puis entre le scalène antérieur et le scalène moyen dans le défilé inter-scalénique puis émerge dans le trigone latéral du cou, dans le triangle omo-claviculaire pour aller dans la fosse axillaire où elle va devenir artère axillaire. Elle possède 3 portions dans son trajet : -

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Une portion intra-scalénique en dedans des muscles scalènes où elle a des rapports avec le paquet vasculo-nerveux du cou, avec l’anse du nerf récurant laryngé du côté droit et où elle imprime sa marque sur le dôme pleural et le sommet du poumon où elle a une emprunte. Une portion inter-scalénique entre scalène antérieur et scalène moyen, où elle a des rapports importants avec le plexus brachial et elle est en arrière et au-dessus du plexus brachial. Une portion extra-scalénique où elle est appuyée sur le premier espace inter-costale et la première digitation du muscle dentelé antérieur. A cet endroit, elle sera recouverte par la clavicule et le muscle subclavier. A ce niveau, le plexus brachial est en arrière de l’artère.

4. Les collatérales artérielles L’artère carotide commune ne donne aucune collatérale, seule la subclavière en abandonne. Les collatérales de l’artère subclavière sont de par leurs naissance intra ou extra scaléniques. Les collatérales de l’artère subclavière intrascaléniques sont : -

L’artère vertébrale Le tronc thyro-cervical Le tronc costo-cervical L’artère thoracique interne

La collatérale extrascalénique est l’artère transverse du cou. a) L’artère vertébrale L’artère vertébrale est la première branche de l’artère subclavière, elle est ascendante, passe en arrière de la carotide commune, monte devant le ganglion sympathique cervico-thoracique, passe en avant du processus transverse de C7 et pénètre dans le foramen transversaire de C6 et remonte alors dans tous les foramen transversaire en passant toujours en avant des rameaux ventraux des nerfs spinaux cervicaux. En haut, à la jointure cranio-rachidienne, elle contourne par en arrière la masse latérale de l’atlas, va perforer la dure mère de l’espace atlanto-occipital et va devenir intra-crânienne. Dans son trajet cervical, elle abandonne des rameaux musculaires et spinaux, ces derniers pénètrent dans le canal vertébral en passant par les foramens inter-vertébraux. Son territoire intra-crânien est dévolu au névraxe, au SN et à l’oreille interne. b) Le tronc thyro-cervical Le tronc tyro-cervical est un tronc court et volumineux qui nait de la face supérieure de l’artère subclavière, juste en dedans du scalène antérieur. Il se divise rapidement en artère thyroïdienne inférieure, en artère cervical ascendante, en artère cervicale superficielle et en artère suprascapulaire.

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L’artère thyroïdienne inférieure à un trajet sinueux, elle monte sur le scalène antérieur. Elle remonte sur ce muscle jusqu’au tubercule antérieur de la transverse de C6 qu’on appelle le tubercule de Chassaignac, et à ce niveau, elle passe en arrière de la carotide commune mais en avant de l’artère vertébrale. Puis, elle descend sur le muscle long du cou en longeant le trajet de l’œsophage, du nerf récurant laryngé qu’elle vascularise et arrive au pôle inférieur du lobe latéral de la glande tyroïde où elle se termine par ses terminales qui sont des branches latérales, médiales et postérieures qui s’anastomosent avec les branches homonymes de la thyroïdienne supérieure homolatérale et avec les branches homonymes de la thyroïdienne inférieure contro-latérale.

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L’artère cervicale ascendante monte sur le scalène jusqu’en C2, C3 et donne des rameaux musculaires et spinaux.

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L’artère cervicale superficielle est transversale en avant des muscles scalènes et qui disparait et s’épuise sous le muscle trapèze.

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L’artère supra-scapulaire passe en avant du scalène antérieur et du nerf phrénique puis devient satellite du muscle omo-hyoïdien et gagne avec lui l’incisure coracoïdienne de la scapula, passe dans la fosse supra-épineuse et s’épuise dans la fosse infra-épineuse.

c) Le tronc costo-cervical Le tronc costo-cervical nait de la face postérieure de l’artère subclavière en contact avec le dôme pleural, se dirige vers l’arrière, vers le col de la première côte, contourne en dehors le ganglion cervico-thoracique et se divise alors en : -

Une artère cervicale profonde pour la nuque. Une artère intercostale suprême qui descend destinée aux trois premiers espaces intercostaux. d) L’artère thoracique interne

L’artère thoracique interne nait de la face inférieure de l’artère subclavière tout près du muscle scalène antérieur contre le versant antérieur du dôme pleural, qui se dirige vers le bas, l’avant et le dedans, qui est surcroisé par le nerf phrénique puis descend dans le thorax à la face postérieure du plastron sterno-costal. e) L’artère transverse du cou L’artère transverse du cou est la seule qui nait dans la portion extra-scalénique. Elle passe rapidement dans le trigone latéral du cou puis passe entre le tronc supérieur et le tronc moyen du plexus brachial et va devenir satellite de la face profonde du muscle élévateur de la scapula, muscle qui va l’emmener vers l’angle supérieur de la scapula où elle va se terminer en deux rameaux, un rameau ascendant pour la nuque, un rameau descendant qui est l’artère scapulaire postérieure qui descend le long du bord médial de la scapula. Cette artère transverse du cou va donner de nombreux rameaux aux muscles péri-thoraciques.

5. Les collatérales veineuses Toutes les branches veineuses homonymes des branches artérielles de l’artère subclavière que nous venons de voir ne se jettent pas directement dans la veine subclavière mais rejoignent des veines qui

n’ont pas leur équivalent sur le plan artériel. C’est ainsi que certaines de ces veines vont se jeter dans la veine jugulaire antérieure, dans la veine jugulaire externe, dans la veine jugulaire postérieure et dans la veine BC.

6. Les lymphatiques Les lymphatiques du triangle SV sont des troncs lymphatiques et des nœuds lymphatiques. Le triangle SV est la zone de confluence des grandes voies lymphatiques de l’ensemble du corps avec le courant veineux au niveau des angles veineux jugulo-subclaviers. C’est ainsi que le tronc jugulaire va drainer les nœuds lymphatiques jugulo-subclaviers et ramener la lymphe de la tête, du cou et des viscères cervico-faciaux aéro-digestif supérieurs. Le tronc subclavier draine les nœuds lymphatiques homonymes et va ramener la lymphe du membre supérieur et des parois du thorax. Le tronc broncho-médiastinal droit ramène la lymphe de la moitié droite du thorax. A droite, ces trois troncs vont confluer pour constituer le conduit lymphatique droit qui se termine dans le confluant jugulo-subclavier droit. A gauche, le tronc jugulaire et le tronc subclavier vont se jeter dans la portion terminale du conduit thoracique. Ce conduit thoracique qui ramène la lymphe de la plus grande partie du corps, longe le dôme pleural, va rejoindre la face postérieure de l’artère subclavière puis la face supérieure de cette artère puis la face antérieure de cette artère, marquant ainsi une crosse au-dessus de cette artère, crosse du conduit thoracique qui va finir par s’aboucher dans le confluant veineux jugulo-subclavier gauche.

7. Les nerfs a) Les nerfs crâniens C’est le nerf vague, 10ème paire de nerfs crâniens. Il chemine dans le dièdre postérieur jugulocarotidien, dans la même gaine fibreuse qu’eux. A droite, ce nerf vague va croiser la face antérieure de l’artère subclavière en décrivant sa crosse sous l’artère qui va ensuite vers l’arrière et qui va remonter dans l’angle trachéo-oesophagien droit pour atteindre le larynx. A gauche, le nerf vague est accolé à la face latérale gauche de l’artère carotide commune gauche. b) Les nerfs spinaux Le plexus cervical se résume au seul nerf phrénique dans cette région. Le nerf phrénique est le nerf moteur du diaphragme, nerf de la respiration et est issu accessoirement de C3 et C5 mais principalement de C4. Il est satellite du muscle scalène antérieur, il descend sur lui, est croisé par les branches transversales du tronc artériel tyro-cervical. Il atteint en bas le bord médial du muscle scalène antérieur qu’il croise, passe entre artère et veine subclavière, s’applique contre le dôme pleural, pénètre dans la cavité thoracique en surcroisant l’artère thoracique interne et il envoie un rameau au ganglion cervico-thoracique que l’on appelle l’anse du phrénique au sympathique. Le plexus brachial est représenté par le tronc moyen en C7 pour sa partie haute dans le triangle OD et par le tronc inférieur qui est formé par l’union des rameaux ventraux de C8 et T1. Ce plexus brachial passe dans le défilé inter-scalénique c’est-à-dire entre le scalène antérieur en avant et le scalène moyen en arrière. C7 passe en arrière du ganglion cervico-thoracique. C8 passe en avant de la première côte. Le plexus brachial est situé au-dessus et en arrière de l’artère subclavière, ses rapports essentiels sont le sommet du poumon et le dôme pleural.

c) Le tronc sympathique latéro-vertébral Le tronc sympathique latéro-vertébral cervical est représenté ici par le seul ganglion cervicothoracique qui est une masse nerveuse cervicale et thoracique qui vient de l’union des ganglions sympathiques élémentaires : 5ème, 6ème, 7ème et 8ème ganglion cervical qui fusionnent avec le 1 er ganglion thoracique pour former le ganglion cervico-thoracique. Ce ganglion cervico-thoracique est disposé dans la fossette sus et rétro-pleural de Sébileau. Cette fossette est limitée en arrière par le 7ème processus transverse cervical, le col de la première côte et les rameaux ventraux de C8 et T1. La limite en dedans, c’est l’axe viscéral et le muscle long du cou. La limite en avant c’est le dôme pleural avec le ligament vertébro-pleural et l’artère vertébrale. Plus en avant, le paquet vasculaire jugulo-carotidien et du côté gauche le conduit thoracique. En dehors, c’est le ligament costo-pleural et le tronc artériel costo-cervical. Les branches du ganglion cervico-thoracique sont : -

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Les branches anastomotiques qui s’anastomosent avec le nerf 10, avec le nerf phrénique, avec le ganglion cervical moyen via l’anse subclavière de Lieussens, avec les rameaux ventraux des nerfs spinaux cervicaux C6 à T1. Les branches périphériques sont : o Des rameaux vasculaires pour l’artère subclavière et ses branches dont le nerf vertébral qui forme un plexus ganglionné autour de l’artère vertébrale et ce nerf vertébral qui donne des rameaux à l’artère vertébrale et à ses branches jusqu’en intra-crânien. o Des rameaux splanchniques qui correspondent au nerf cardiaque cervical inférieur du sympathique qui contribue à former le plexus cardiaque....