Lesões endoperiodontais PDF

Preview

Summary

Lesões endoperiodontais...

Description

LESÕES ENDOPERIODONTAIS

É uma infecção que envolve os tecidos pulpares e periodontais, podendo gerar alterações (algumas vezes irreversíveis), tanto nos tecidos endodônticos como nos sistemas de sustentação do elemento dental. Diagnóstico complexo: Causa? Consequência? Associação de procedimentos distintos? Relações biológicas entre a polpa e o periodonto Relação dinâmica: 

Origem embrionária;



Formação concomitante;



Memória biológica similar;



Feixe vásculo-nervoso.

Na fase de raiz, novas estruturas se formam: 

Bainha epitelial de hertwig;



Diafragma epitelial;

A bainha epitelial de Hertwig estimula a diferenciação da papila dentária em odontoblastos e o odontoblasto secreta a dentina radicular. Conforme a dentina vai crescendo, ela rompe a bainha epitelial de hertwig, formando os restos epiteliais de malassez. Quando a dentina entra em contato com o folículo dentário ela o estimula a se diferenciar em: Cementoblastos – forma o cemento Osteoblastos – forma o osso alveolar Fibroblastos – forma o ligamento periodontal Todo o processo da fase de raiz, ocorre enquanto o dente erupciona. Vias de comunicação polpa – periodonto: Via de passagem (2 sentidos) para bactérias e/ou seus produtos tóxicos. Etiologia das lesões está comprovadamente relacionada com a ação bacteriana e/ou produtos do seu metabolismo. Anatômicas: - canais laterais e acessórios;

- foraminas apicais; - canalículos dentinários; - forame apical; Patológicas: - sulcos congênitos; - perfurações radiculares; - fraturas; - reabsorções;

1. Lesão periodontal de origem pulpar: Inflamação/necrose pulpar = reação inflamatória (aguda ou crônica) do periodonto apical ou adjacente à canais laterais. As lesões pulpares podem ser no máximo fatores predisponentes, nunca agentes etiológicos da doença periodontal. Efeito do tratamento endodôntico sobre o periodonto: Substâncias utilizadas na terapia pulpar irritantes aos tecidos periodontais. Dentes endodonticamente tratados não respondem tão bem ao tratamento periodontal como dentes vitais. 2. Lesão pulpar de origem periodontal: Progressão apical da doença periodontal (bolsas) = destruição de tecidos de sustentação dos dentes atingindo as vias de comunicação entre a polpa e periodonto. Colapso total da polpa: somente quando atingir o forame apical ou canal secundário de grosso calibre. Como uma infecção periodontal atinge a polpa ainda não está bem definida. Hipótese: polpa é mais resistente aos efeitos da DP e responde a essas agressões com dentina reacional (calcificações pulpares e/ou atrésia dos canais radiculares). Efeito do tratamento periodontal sobre a polpa: RAP e agentes químicos auxiliares para regeneração periodontal = remoção cemento/dentina expondo polpa à microrganismos do meio bucal (permeabilidade dos túbulos dentinários). Ruptura de vasos e destruição de feixe vásculo-nervoso de canais laterais = diminuição do aporte sanguíneo (O2, nutrientes, defesa).

Microbiota das lesões endoperiodontais - Microbiota da infecção periodontal: Teoria da especificidade microbiana Qualitatividade x quantitatividade 300-400 espécies bacterianas podem habitar a cavidade bucal humana; Associa-se à doença periodontal: 

Porphyromonas gengivalis;



Treponema denticola;



Bacterioides forsythus;



Aa;



Prevotella intermedia;

- Microbiota da infecção pulpar: Mista e polimicrobiana: predomínio de anaeróbios estritos; Mais de 100 espécies bacterianas foram isoladas em canais radiculares infectados. Associa-se à doença pulpar: 

Fusobacterium nucleatum;



Peptostreptococcus micros;



Eubacterium alactolyticum;



Peptostreptoccocus anaeróbios;



Gênero actinomyces (principalmente israelli) relacionados com casos refratários.

Infecções endodônticas e microrganismos mais frequentemente detectados:

Patogenia e localização: Independente da origem, a doença endopério é uma infecção única – microbiota do canal radicular é mais complexa e mais patogênica, se comparada a lesão puramente endodôntica. No canal radicular há um predomínio maior de microrganismos anaeróbios estritos do que na bolsa periodontal, devido à diferença entre os dois nichos.

Abcesso periodontal = prevalência de espiroquetas e poucos microrganismos coccus (no abcesso endodôntico é ao contrário). Microrganismos das lesões endodônticas e periodontais combinadas: 

Peptoestreptococcus;



Eubacterium;



Fusobacterium;



Prevotella;

Classificação das lesões endoperiodontais: 1. Lesão endodôntica primária: Lesão pulpar com propagação do processo inflamatório/infeccioso para o periodonto. Características: 

Presença de fístula, bolsa estreita, pouca ou nenhuma presença de placa bacteriana e/ou cálculo;



Presença de restaurações extensas e/ou invasão do espaço pulpar (capeamento, pulpotomia ou pulpectomia);



Dor a percussão vertical.

O tratamento é somente endodôntico e o prognóstico excelente.

2. Lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário: Os agentes nocivos no sistema de canais radiculares resultam em inflamação nos tecidos periodontais. Quando uma lesão de origem endodôntica não é tratada, a doença poderá progredir, levando à destruição do osso alveolar periapical, e a progressão para dentro da área interradicular, causando destruição dos tecidos moles e duros adjacentes. O processo inflamatório/infeccioso da LEP presente no periodonto, cronifica, tornando-se uma doença periodontal verdadeira. Características: 

Alteração pulpar de longa duração;



Presença de cálculo/placa bacteriana considerável.



Inflamação periodontal;



Radiograficamente apresenta defeitos angulares.

O tratamento é combinado e o prognóstico depende do sucesso do tratamento.

3. Lesão periodontal primária: Lesão de origem periodontal onde a polpa permanece inalterada. Características: 

Perda óssea generalizada;



Presença de cálculo/placa bacteriana;



Inflamação de tecidos moles;



Possível trauma oclusal;



Bolsas com bases amplas;

O tratamento é puramente periodontal. Motivação do paciente, RAP e controle da placa bacteriana. O prognóstico é bom.

4. Lesão periodontal primária com envolvimento pulpar secundário: Um acúmulo de placa na superfície externa da raiz leva à inflamação dos tecidos pulpares. A doença periodontal pode ter um efeito sobre a polpa através dos túbulos dentinários e/ou dos canais laterais. A lesão periodontal torna-se crônica, chegando ao forame apical, ou à canais laterais e/ou acessórios mais amplos. Características: 

Bolsas periodontais profundas (6 à 8 mm);



Histórico de doença periodontal;



Alteração pulpar irreversível;



Exacerbação da dor;



Alterações radiográficas;

O tratamento é associado e o prognóstico depende do seu sucesso.

5. Lesão endoperio verdadeira combinada: Presença de lesão periodontal e de lesão endodôntica que se desenvolvem de forma independente e se encontram em algum ponto da superfície radicular. Os dois processos se iniciam independentemente, e por último se juntam nos tecidos perirradiculares circunjacentes. Características: 

Origina-se de lesão endodôntica apical e bolsa periodontal progressiva;



Podendo ter natureza aguda ou crônica.

O tratamento inicia-se pela terapia pulpar, em seguida a periodontal. O prognóstico dependendo da duração e agressividade das lesões.

Diagnóstico: 1. Presença de dor: Saber diferenciar dores endodônticas de dores periodontais. Endodônticas: pulpites, abcessos, lesões crônicas reagudizadas. Periodontais: abcessos periodontais. Dor da periodontite: caráter persistente, suave e moderada. 2. Teste de vitalidade pulpar: Comparativo com o dente hígido. Respondeu? = lesão periodontal primária! (LPP) ou LPP com envolvimento endodôntico secundário. Não respondeu? Classificar!!! 3. Presença de edema: Endodôntico: abrange e mucosa. Periodontal: abrange também região alveolar e/ou palatal. Edema: incomum em lesão combinada devido a presença de fístula 4. Presença de fístula: Endodôntica: fístula estreita e limitada a uma pequena porção do dente. Falsa bolsa periodontal. Também pode ocorrer pela mucosa ou pela gengiva. Periodontal: supuração mais abrangente, geralmente drena pela bolsa periodontal. Trajeto fistuloso: 1/3 apical x 1/3 médio e cervical.

5. Exame radiográfico: Fundamental para determinar presença de associações patológicas. Em relação a etiologia pode ser de pouca validade se não houverem registros anteriores. 6. Mobilidade dentária: Geralmente associada à lesão endoperio verdadeira ou combinada Mobilidade isolada (somente um dente) = origem endodôntica x origem periodontal x origem endoperio Mobilidade generalizada: normalmente relacionada com problemas periodontais. 7. Sondagem periodontal: Sonda periodontal = ferramenta mais significante do diagnóstico. Revela o típico defeito periodontal. Delimita profundidade e extensão da perda de inserção. Geralmente nas faces proximais e vestibular as bolsas são mais evidentes e profundas. 8. História clínica: Causa endodôntica: fator etiológico = cárie, restauração, trabalho protético, abrasão severa, trauma. Causa periodontal: presença de bolsas, placa bacteriana, gengivite, histórico de doença periodontal, presença de cálculo. Importante ter acesso ao prontuário e registro de imagens.

Fatores do diagnóstico diferencial: 

Histórico clínico e radiográfico do paciente.



Localização dos sinais clínicos e radiográficos.



Mobilidade acentuada (sem justificativa clara);



DP característica – bolsas (extensão, forma, e localização da perda óssea).



Elementos de evidenciação de necrose ou vitalidade pulpar;



Presença de fístula (determinação da origem do trajeto fistuloso).

Tratamento: 

Alívio da dor e controle de inflamação e/ou infecção;

Analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos. 

Ajustes oclusais quando necessário e motivação do paciente;

Profilaxia: não dá para trabalhar em um campo operatório imundo e cheio de placa. 

Tratamento endodôntico;



Tratamento periodontal conservador;

RAP – conservadora. 

Tratamento periodontal radical.

RAP – com retalho, mais específica, enxertos. Prognóstico: O prognóstico depende ampla e diretamente do diagnóstico e do tratamento instituído, porém, devido às dificuldades de se conseguir uma regeneração completa das estruturas periodontais, tem-se um prognóstico mais favorável, quando o comprometimento é só endodôntico. Conclusão: O diagnóstico diferencial sobre a origem da lesão é de fundamental importância para se estabelecer um correto tratamento, possibilitando um prognóstico favorável e minimizando a chance de iatrogenias e evitando a perda do elemento dental. RESUMO: 1. Lesão endodôntica primária – polpa necrótica: Vitalidade: negativa Bolsa: ausente – trato do seio – trajeto fistuloso Calor: sim/não Frio: não

Percussão: sim Dor: indolor, duvidosa a severa Cálculo: não Radiografia: pode apresentar radioluminescência periapical isolada Tratamento: somente endodôntica 2. Lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário: Vitalidade: negativa Bolsa: ausente – trato do seio – trajeto fistuloso Calor: não Frio: não Percussão: sim Dor: indolor, duvidosa a severa Cálculo: não Radiografia: radioluminescência periapical isolada do ápice até o sulco Tratamento: endodôntico com o mínimo de tratamento periodontal possível 3. Lesão periodontal primária: Vitalidade: positiva Bolsa: significantes Calor: não Frio: sim Percussão: não Dor: não Cálculo: sim Radiografia: perda óssea da crista para o ápice Tratamento: somente periodontal 4. Lesão periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário: Vitalidade: positiva Bolsa: extensas

Calor: não Frio: sim Percussão: sim Dor: não, exceto em fase aguda Cálculo: sim Radiografia: perda óssea aproximando-se do ápice Tratamento: periodontal e endodôntico, com terapia oclusal se necessário. 5. Lesão periodontal combinada verdadeira: Vitalidade: negativa Bolsa: extensas comunicando-se com a lesão endodôntica Calor: não Frio: não Percussão: sim Dor: ausente, duvidosa ou severa Cálculo: sim Radiografia: perda óssea da crista ao ápice e do ápice à crista Tratamento: endodôntico e periodontal (nesta ordem)...