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ITEM 312 – LEUCEMIES AIGUES MOTS CLES INTRO

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Corps d’Auer au myélogramme : LAM (batônnets azurophiles) et en LAM 5 lorsque regroupés en fagots - Le syndrome de leucostase est une CI au transfusion de CGR DEFINITION = Hémopathie maligne définie par la prolifération d’un clone de cellules immatures (=blastes) - LA myéloïde : 80% A, 20% chez l’E : augmente avec l’âge avec âge médian au diagnostic 60ans - LA lymphoïde : 80% E et 20% chez A (50-70ans): 30% des K de l’E  -

 LAM -

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FACTEURS ETIOLOGIQUES Primitive dans 95% des cas Secondaire dans 5% des cas  Acutisation de SMP, SMD (mauvais pronostic)  Iatrogène secondaire à des radiations ionisantes (LAM) ou des chimiothérapies (5-7ans pour les alkylants et 2ans pour les inhibiteurs des topoisomérases de type 2)  Virale (EBV, HTLV1)  Génétique (trisomie, Li-Fraumeni…) CLASSIFICATION Classification FAB  Classification fonction du précurseur majoritaire et de sa maturation  Surtout connaitre LAM 3 (pro myélocytaire), LAM 4 (myelomonocytaire), LAM 5 (monoblastique) : LAM 4 et 5 : leucoblastique  Classification OMS (2008)  LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes (30%) : bon pronostic  LA myeloblastique t(8-21)  LAM 3 t(15-17)  LAM 4 inv16  LAM 5 gène MLL  LAM secondaire à une chimiothérapie (10%) : mauvais pronostic  LAM avec anomalies multi-lignées (10%) : mauvais pronostic  Autres (50%) : classées selon FAB Classification OMS

LAL

CLINIQUE

BIOLOGIE

- LA lymphoïde B (85%) : t(9,22) : mauvais pronostic chez l’E mais apparition des ITK chez l’adulte - LA lymphoïde T (15%) Le tableau clinique résulte de l’intrication de 2 facteurs -

INSUFFISANCE MEDULLAIRE  Syndrome anémique en général mal toléré et bruyant  Syndrome hémorragique thrombopénique (localisation oculaire et neurologique, bulle hémorragique : diagnostic de gravité)  Manifestation infectieuse ORL (neutropénie) : angine ulcéro-nécrotique, cellulite périnéale

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SYNDROME TUMORAL  HSMG et ADP périphériques  Atteinte extra-ganglionnaire qui peuvent apparaitre d’emblée ou en cas de rechutes  LAL : atteinte testiculaire, osseuse (douleur proximales des os longs avec bandes claires métaphysaires), cérébro-méningée (anesthésie de la houppe du menton V3) médiastinale (compression médiastinale)  LAM : leucémides, hypertrophie gingivales (LAM5)

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

 NFS- FROTTIS = Formule variable mais globalement - Anémie normocytaire arégénérative - Thrombopénie - Neutropénie - Soit leucopénie soit hyperleucocytose >100 G/L) : les blastes sont confondus par les automates =Frottis : dans la forme hyperleucocytaire : apparition de blastes au frottis  MYELOGRAMME = Le myélogramme est indispensable même si l’étude pourrait être réalisée sur les blastes circulants - CYTOLOGIE  Permet le diagnostic positif : >20% de blastes  Critères en faveur d’une LAM (cellules de grande taille avec granulations et parfois corps d’Auer (batônnets azurophiles) ou de LAL (cellules de petite ou moyenne taille avec cytoplasme de taille réduite) - CYTOCHIMIE  Rarement fait mais MPO : LAM - IMMUNOPHENOTYPAGE  MEV d’Ag qui orientent vers une lignée  LAM : CD13+, CD33+  LAL T : CD3+, CD5+  LAL B : CD 19+, CD20+, CD79a+ - CYTOGENETIQUE  Anomalies présentent dans 60% des cas  Valeur pronostique +++  T (8-21), t(15-17) LAM3, inver16 (LAM4), gène MLL (LAM5) et t(9-22) LAL - BIOLOGIE MOLECULAIRE  MEV par PCR d’un transcrit de fusion (BCR-ABL) - CONSERVATION (cryoC pour constitution de tumorothèque) 

AUTRES

= BILAN COMPLEMENTAIRE - Bilan biologique à la recherche  Syndrome de lyse tumoral  CIVD (TP, TCA, fibrinogène) : fqt LAM 3,4 et 5 - BOM uniquement si Myélogramme inutile

= BILAN PRETHERAPEUTIQUE SYNDROME DE LYSE TUMORALE - Bilan cardiologique (ECG, ETT)  Lié à pré-anthracyclines une forte masse tumorale - TDM-TAP si LAL  Hypocalcémie, hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie, LDH - Avant greffe de CSH : typage HLA et si éligible biensur hauts : risque d’insuffisance rénale - Avant immunodépression : sérologie virale VIH, VHB, majeure VHC, EBV, CMV, HTLV1  Bonne hydratation avant chimiothérapie - Prélèvements CECOS FORMES CLINIQUES

 LAM 3 = Leucémie aigue promyélocytaire lié à la t (15-17) avec transcrit de fusion du gène du R alpha de l’acide rétinoïque (RARa) - Pancytopénie, +/- de blastes circulant, corps d’AUER groupés en fagot au myélogramme - Souvent associée à une CIVD ++ nécessitant un ttt d’urgence par ATRA (acide tout transrétinoïque) + chimiothérapie - Bon pronostic autrement 

LAM 5

LAM

= Leucémie aigüe monoblastique souvent associée à une leucostase - Formes extra-médullaires fréquentes (hypertrophie LAL DE L’ADULTE LAL DEgingivale, L’ENFANTméningée, leucémides) - Radiation cérébrale prophylactique systématique +++ - Age >60ans et comorbidités de moins bon pronostic

- Forme leucoblastique >100 G/L moins bon pronostic  AUTRES LAM+ Globalement moins bon Fonction de la cytogénétique F de bon pronostic =Forme sénile : généralement associée à des myélodysplasie ou un caryotype anormal : pronostic que les LAL de l’enfant Hyperdiploïdie >50, - Favorable - mauvais pronostic (t(8-21), t(15-17), inv 16 - T(9-22) de bon - CD10+, = Forme secondaire à des SMD, SMP : mauvais pronostic également - Intermédiaire pronostic chez l’adulte t(12-21) (caryotype N) depuis les ITK F de mauvais pronostic  LAL de PHILADELPHIE - Hypodiploïdie 95%) - Risque de syndrome de lyse tumorale majeur - Bon pronostic en dehors de ça PRONOSTI C

FACTEURS PRONOSTIQUES

PEC 

TTT SPECIFIQUE

OUTILS DISPONIBLES - Chimiothérapie  LAM : anthracycline + autre chimioT  LAL : CAM-V (corticothérapie, Asparaginase, Méthotrexate, Vincristine) - Radiothérapie  Irradiation corps entier pré allogreffe de CSH  TTT préventif cérébro-méningé (LAM 5 et LAL de l’adulte) ou curatif - Allogreffe de CSH  TTT curatif de 1ère intention chez l’adulte et plus de rechute chez l’E  15% de mortalité donc le faire que chez des patients éligibles - Thérapie ciblée  ATRA ou ITK DEMARCHE THERAPEUTIQUE - Phase d’induction : réduire à...