LHA-tehtävä PDF

Preview

Summary

Harjoittelun pakollinen LHA-tehtävä. ...

Description

LÄÄKEHOIDON ARVOINTI

Potilaan esitiedot Potilaan nimi

Osoite

83-vuotias rouva Postinumero ja toimipaikka

Puhelin

Henkilötunnus LHA3

Sairausnumerot 103, 205, 212, 215

Lääkehoidon arvioinnin peruste

Oma lääkäri

Kotihoidon ehdotus Potilaan taustatiedot lyhyesti (haastattelussa esiin tulleita lääkeasioihin liittyvää tietoa) 83-vuotias monisairas rouva asuu yksin entisessä vanhusten talossa. Hoitajat käyvät aamuin illoin laittamassa vaipat, vaihtavat petit, annostelevat lääkkeitä ja avustavat kaikessa muussa. Rouva kertoo, että hänellä on ollut kolme syöpää; mahalaukku, munasarja ja munuaisyöpä. Viimeisenä mainittu on nytkin päällä eikä häntä voida leikata, koska hän ei kestäisi nukutusta. Puolet vatsasta on leikattu aikoinaan pois. Rouva valittaa ajoittaisesta huimauksesta ja pahoinvoinnista, joka esiintyy joskus useammin, mutta tänään hän voi paremmin. Pahoinvointi on nyt helpottanut, mutta kolme kuukautta sitten sitä oli paljon. Kipua esiintyy selässä ja jaloissa. Kipu voimistuu iltaa vasten ja noustessa. Lääkkeet eivät vie kipua kokonaan pois, mutta tekevät sen siedettävämmäksi. Rouva annostelee itse kipulääkkeensä. Oikea jalka oli punainen ja todella turvonnut jalkapöydän varpaiden kohdalta. Iho oli lähtenyt nilkkojen kohdalta, koska käytävä on kapea ja tuoli naarmutti jalan. Hoitajat laittoivat siteitä jalkaan ja hoitavat jalkaa joka aamu. Rouvalla on suun kuivumista varsinkin yöllä. Virtsaongelma on hoidossa koko ajan. Pahoja uniongelmia esiintyy. Aikaisemmin hän sai ½-tablettia opamoksia, joka ei auttanut uneen. Ongelma korjaantui, kun sai ottaa kokonaisen tabletin. Närästystä ja polttavaa tunnetta rinnassa esiintyy tavallista enemmän. Sen taustalla vatsasyöpäleikkaus. Rouva ei käytä alkoholia eikä tupakkaa. Maitoa rouva juo joka aterialla, mutta on yrittänyt vähentää, koska on kuullut joltain, ettei se ole hyvä munuaisille.

Potilaan diagnoosit: (Epikriisien, potilaan/ omaisen kertoman, reseptien ja Kela-kortin perusteella)

Sydämen vajaatoiminta, diabetes, kihti, krooninen ummetus, kolesteroli, astma, sairastettu kolme syöpää, nyt munuaissyöpä

Potilaan glomerulussuodosnopeus GFR-arvo: 53ml/min (lievä 60-89, keskivaikea 30-59, vaikea 15-29) P-krea: 87 (mitattu 23.7.2018) Verenpaine: 130/77 (mitattu 8.2018) Hemoglobiiniarvo 108 (mitattu 23.7.2018)

Sairaudet joihin perehdyin: Sydämen vajaatoiminta on yleinen etenkin yli 75-vuotiaiden keskuudessa. Vajaatoiminta ei ole itsessään sairaus, vaan johtuu jostain sydän- ja veresuonitaudista, kuten sydäninfarktista, kohonneesta verenpainetaudista tai sepelvaltimotaudista. Sydämen vajaatoiminnan oireet ovat erilaiset riippuen siitä kummassa kammiossa toiminta on heikentynyt. Vasemman kammion sydämen vajaatoiminta on yleisempi. Sydämen vasen puoli pumppaa hapekasta verta elimistöön. Sen oireita ovat hengenahdistus ja väsyminen rasituksessa, koska keuhkoista tullut hapekas veri ei kulje tarpeeksi nopeasti elimistöön vaan kertyy keuhkoihin. Vasen kammio saattaa lopettaa toimintansa äkillisesti, josta seuraa vaarallinen tila keuhkopöhö. Tällöin hengenahdistus on todella voimakasta. Sydämen oikean puolen vajaatoiminnan tyypillisimmät oireet ovat turvotus etenkin nilkoissa, säärissä ja alavatsalla. Ruokahaluttomuus ja pahoinvointi ovat myös yleisiä oireita. Krooniset keuhkosairaudet altistavat sydämen oikean kammion vajaatoimintaan. Koska sydämen vajaatoiminta ei ole sairaus vaan oire muista sairauksista, on tärkeää hoitaa juurisyitä. Lääkkeinä käytetään erilaisia sydän- ja verisuonilääkkeitä. Nesteenpoistolääkkeet ovat oleellinen osa lääkitystä. Vajaatoiminnan hoitoon käytetään mm. ACE-estäjiä, ATR:n salpaajia, beetasalpaajia. Sepelvaltimotautia voidaan hoitaa ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella. Läppävika voidaan korjata leikkaamalla. Terveellinen ruokavalio, vähäinen alkoholin ja suolan käyttö, päivittäinen liikunta ja ylipainon laihduttaminen ovat lääkkeettömiä keinoja hoitaa sydämen vajaatoimintaa. Raudanpuute on yleistä vajaatoiminta potilailla. Kihti on virtsahapon aiheuttama niveltulehdus. Akuutissa kihtitulehduksessa virtsahappo pääsee kiteytymään nivelissä aiheuttaen voimakasta kipua. Akuutin kihdin oireita ovat kova nopeasti alkava kipu, punoitus, turvotus ja kuumotus nivelen ympärillä. Kihti on lähes aina alaraajan nivelissä. Akuutin kihtitulehduksen hoitoon käytetään glukokortikoideja ja tuhelduskipulääkkeitä lyhyinä kuureina. Se voi olla samaan aikaan yhdessä tai useammassa

nivelessä. Toinen vaihtoehto on ruiskuttaa glukokortikoidia suoraan kipeään niveleen paikallisesti. Krooninen kihtitulehdus syntyy ajan myötä yhä uudestaan ja uudestaan toistuvien tulehdusten jälkeen. Tällöin nivelet ovat turvonneet jatkuvasti ja ihon alle voi muodostua uraattipatteja. Myös virtsatiekiviä voi ilmetä. Kroonista kihtitulehtusta hoidetaan allopurinonilla tai febuksostaasilla. Nämä lääkkeet vähentää veren ureapitoisuutta. Veren ureapitoisuutta voidaan vähentää myös elämäntapamuutoksilla, kuten painonpudotuksella, ruokavaliolla ja sydän- ja verisuonitautien hoidolla. Ruokavaliossa olisi syytä välttää pikkukaloja, sisäelimiä, broilerin nahkaa, alkoholia, lihaa, papuja, herneitä, mätiä, äyriäisiä, soijatuotteita ja sieniä. Myös kylmähoito ja tulehduskipulääkkeet auttavat usein kipuihin. Potilaan diabetes, munuaisten vajaatoiminta, korkea kolesteroli ja sydän- ja verisuonitaudit lisäävät riskiä kihtiin. Nesteenpoistolääke ja munuaisten vajaatoiminta vähentää virtsahapon eritystä, jolloin sitä kertyy enemmän verenkiertoon.

Kysymykset potilaalle: • • • • •

• • • • •

Oletko mitannut tai onko hoitajat mitanneet verenpainetta säännöllisesti? Millaisissa lukemissa se on yleensä ollut? Verenpaineen olisi hyvä olla noin 120-139/80-89mmHg. Koetteko, että kivut haittaavat eniten illalla tai nukahtaessa? Vaikuttaako kivut nukahtamiseen? Heräiletkö yöllä vai onko nimenomaan unen saaminen hankalaa? Oletko koittanut koskaan melatoniinivalmisteita tai muita nukahtamista tukevia lääkkeitä? Mihin aikaan päivästä huimausta esiintyy? Miten otatte astmalääkkeenne? Se tulisi ottaa niin, että aloitetaan ravistamalla 3-5 kertaa laitetta ylös alas. Sitten ladataan annos painamalla laitetta peukalon ja etusormen välissä kerran, kunnes kuuluu naksahdus. Laite tulee pitää tällöin pystyasennossa. Hengitä ulos, jonka jälkeen vie suukappale suuhun hengitä sisään sen kautta. Ota laite pois suusta ja pidätä hengitystä noin 5-10 sekunnin ajan. Muistatteko huuhdella suun lääkkeen oton jälkeen? Harjaatteko hampaat ennen vai jälkeen lääkkeen ottoa? Hampaat tulisi harjata ennen lääkkeen ottoa. Onko lääkäri ohjeistanut astmalääkkeen käytöstä flunssan aikana? Usein lääkäri ohjaa tuplaamaan hoitavan astmalääkkeen annoksen flunssan ajaksi. Onko teidän tarvinnut käyttää paljon avaavaa astmalääkettä? Millaisissa tilanteissa joudutte sitä käyttämään? Onko lääke helpottanut kohtaukseen? Koska teiltä on viimeksi otettu ferritiiniarvo? Käytättekö rautalisää? Sydämen vajaatoiminta potilaat kärsivät usein raudan puutoksesta, joten arvot olisi hyvä tarkistaa säännöllisesti. Lisäksi potilaalla ollut matala hemoglobiini 23.7.2018.

• • • •

• •

Somac vatsansuojalääke tulisi ottaa tyhjään vatsaan noin tuntia ennen ateriaa. Oletteko ottaneet sen ennen aamupalaa? Seuraatteko verensokeriarvojanne? Millaisina ne ovat pysyneet? Koska INR-arvot ovat viimeksi mitattu? Syöttekö riittävästi joka päivä? Onko teillä ruokahaluttomuutta? Pitkäaikainen happosalpaajan käyttö voi heikentää esim. B12-vitamiinin, raudan tai kalsiumin imeytymistä. Onko teidän tarvinnut ottaa Dinit lääkettä? Millaisissa tilanteissa olette tarvinneet sitä? Onko lääke helpottanut kohtaukseen? Koska kolesteroliarvot on viimeksi mitattu?

LÄÄKÄRILLE Ehdotukset mahdollisille lääkitysmuutoksille/ tärkeitä huomioita (Perustelut ehdotuksille löytyvät seuraavilta sivuilta lähteineen)

Ehdotus muutokselle Tramadolin vaihtaminen/pois jättäminen

Kipulääkkeiden jakaminen tasaisesti koko vuorokauden ajaksi. Heinixin annoksen pienentäminen 5mg tai allergialääkkeen vaihtaminen ebastiiniin?

Olisiko hyvä vähentää lyrican annostusta ja laittaa tilalle siedettävämpi lääke?

Perustelu Aiheuttaa ummetusta ja lisää verenvuotoriskiä. Tramadoli aiheuttaa vakavan yhteisvaikutuksen yhdessä varfariinin kanssa lisäten verenvuotoriskiä. Kipulääkkeet otetaan pitkälti aamulla ja potilaan kivut lisääntyy iltaa kohti. Munuaisten vajaatoimintapotilailla suositellaan setiritsiini annoksen puolittamista. Ebastiini on turvallisempi lääke, kuin setiritsiini munuaisen vajaatoiminta potilaalle. Lyricaa olisi syytä välttää iäkkäille (D-luokan lääke) mm. kognitiohaittojen vuoksi. Duloksetiini sopii

Lääkärin kommentit

Lyrica saattaa olla ehkä syynä rouvan huimaukseen ja pahoinvointiin?

ainakin diabeettiseen neuropatiaan ja oheisvaikutukset ovat suotavia.

Jos verenpaine on koholla, niin Losatrix annoksen tuplaaminen eli 50mg vuorokaudessa. Olisiko hyvä selvittää oikean jalan turvotusta ja hoitaa sitä jotenkin? Miten kihti on hoidossa? Onko se seurannassa? Olisiko mahdollista määrätä rouvalle Opamoksin tilalle sopivampi unilääke, kuten pieni annos mirtasapiinia tai melatoniini, jos se sopii? Olisiko hyvä ottaa B12vitamiinin pitoisuuskoe sekä luun tiheyden mittaus?

Potilailla joilla on 2 tyypin diabetes ja proteinuriaa (kihti) suositellaan vähintään Losatrix 50mg annosta. Jalka oli tosi turvonnut ja voi olla, että nestettä on kertynyt. Lääkelistalla ei ole kihtilääkettä. Nyt käytössä opamox, jonka teho vähenee pitkäaikaisessa käytössä. Mahdollistaa riippuvuudelle.

Pitkäaikainen happosalpaaja voi aiheuttaa B12vitamiinivajetta.

Lääkekortti Lääke (nimi ja vahvuus)

Käyttöta rkoitus

Annostu s

Ottoaik a A

SÄÄ Beclome t easyhale r 200mikr og/anno s

NNÖ astma

LLI 1-2x2

ILTK

P

I

Y

NEN

LÄ Ä

KI

x

x

Muita huomioita lääkkeestä

TYS A

Muista huuhdella suu käytön jälkeen, sopii iäkkäille

inhalaati o Calciche w d3 forte sitr. 500mg/1 0mikrog

kalkki-d

1x2

x

Pegorion 12g

kroonine n ummetu s vatsansu ojalääke

1x2

Lyrica 75mg

hermosä ryn hoitoon

1x2

x

x

D

Paraceta mol ratiopha rm 1000mg

kipulääk e

1x2

x

x

A

Tramal retard 100mg depotabl etti

kivun hoitoon

1x1

x

Somac 40mg

x

A

Sopii iäkkäille, Dvitamiinin määrä vuorokaudessa olisi hyvä olla vähintään 20 µg

x

A

Sopii iäkkäille

x

A

Otetaan tyhjään vatsaan, sopii iäkkäille. Käytön tarpeellisuus on hyvä arvioida säännöllisesti, sillä pitkäaikaiskäytös-sä voi heikentää kalsiumin ja B12vitamiinin imeytymistä

C

Käyttöä vältettävä iäkkäillä, sedatiivinen, voi kehittyä riippuvuus, käyttö lopetettava asteittain Jos käytetään samaan aikaan Panadol Forten kanssa, on huolehdittava ettie paracetamolin määrä ylitä 2g vuorokaudessa säännöllisessä päivittäisessä käytössä tai yli 3g satunnaisessa käytössä Soveltuu varauksin iäkkäille, antikolinerginen, sedatiivinen, serotonerginen

Protapha ne flexpen 100Iu/ml 28ky sc klo 8

diabetesl ääke

1x1

Marevan forte 5mg

syvän laskimot ukoksen estoon

Erillisen ohjeen mukaan

Atorvast atin 10mg Losatrix 25mg

kolester olilääke

1x1

kohonne en vrp:n hoitoon

1x1

x

C

Bisoprol ol orion 2,5 mg

sydämen vajaatoi minnan hoitoon sydämen vajaatoi minnan hoitoon Rintakiv un estoon

1x1

x

A

1x2 tarvittae ssa 1x3

2x

1x2

x

Furesis 40mg

Ismexin 20mg

TAR Heinix 10mg

Buventol easyhale r 200mikr og/anno s

VIT Allergise n nuhan hoitoon tarvittae ssa Astman hoitoon

x

A

C

x

TAE SSA

(x)

x

C

Varfariinilla paljon yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa, joten sen käytöstä on hyvä mainita aina uuden lääkkeen aloituksen yhteydessä Greippimehun käyttöä ei suositella samanaikaiseti Sopii varauksin iäkkäille, vältä tulehduskipulääkkeiden käyttöä samaan aikaan Sopii iäkkäille

C

Tyhjään vatsaan, sopii iäkkäille

A

Haittavaikutuksena verenpaine saattaa alentua

OT TTA VA E T

1x1

C

Soveltuu varauksin iäkkäille, voi aiheuttaa väsymystä tai suun kuivumista

1x1-4x vid behov

A

Sopii iäkkäille

Opamox 15mg

unilääke, yöksi tarvittae ssa

1x1

C

Panadol forte 1g

Kipu/kuu melääke

1x3

Dinit 1,25mg/ annos sumute suuontel oon

Rintakip ukohtau ksen hoitoon/ estoon

1-3 suihkett a tarvittae ssa kielelle hengityst ä pidätelle n

A

Decubal clinic creme emulsiov oide Hydroco rtisonnovalan 1% voide

PIH, ihotaudi n hoitoon 2x/päivä ohuelti ihoalueel le

A

x

x

x

Soveltuu varauksin iäkkäille, sedatiivinen, aiheuttaa riippuvuutta, soveltuu vain lyhytaikaiseen käyttöön, säännöllisesti otettuna teho vähenee, voi aiheuttaa kaatuilua Jos käytetään samaan aikaan muiden parasetamoli valmisteiden kanssa, on huolehdittava ettie paracetamolin määrä ylitä 2g vuorokaudessa säännöllisessä päivittäisessä käytössä tai yli 3g satunnaisessa käytössä Sopii iäkkäille

Ottoajat: A= aamu klo 8.00, P= päivä klo 12.00, I= ilta klo 18.00, Y= yö klo 21.00 ILTK= Iäkkäiden lääketietokanta A=SOPII IÄKKÄILLE C= SOVELTUU VARAUKSIN IÄKKÄILLE, D=VÄLTÄ KÄYTTÖÄ IÄKKÄILLÄ

Perustelut lääkitysmuutosten ehdotuksille Potilaan/ omaisen haastattelussa esiin tulleet mahdolliset lääkehaitat ja muut oireet

Oire

Vaikeusaste

Lievä Suun kuivuminen Ummetus Huimaus Virtsaamisvai vat Kivut

Ahdistus/ma sennus Unettomuus / uniongelmat Muu:

Hoito

Huomattava

Vaikea x

Muuta huomioitava a Varsinkin yöllä

x x x x

On hoidossa annostelee itse kipulääkkeet

x

pahenee noustessa välillä masentunut

x

käyttää vain opamox

Huomioita edellisistä: Apteekista on saatavana monenlaisia tuotteita suun kuivumiseen. Löytyy tabletteja, geeliä, suuvettä ja hammastahnaa. Jos suu kuivii erityisesti yöllä, voisi geeli olla paras vaihtoehto. Sitä levitetään kielen päälle ennen nukkumaanmenoa. Päivällä voisi imestellä pastilleja, jotka helpottavat kuivan suun tunnetta. Vieressä olisi hyvä olla koko ajan vesilasi, josta yrittäisi juoda mahdollisimman paljon pitkin päivää. Juominen auttaa sekä kuivaan suuhun, että ummetukseen. Huuhteletteko suun huolellisesti astmalääkkeiden oton jälkeen. Inhaloitavat lääkkeet aiheuttavat suun kuivumista ja hiivasientä suussa. Haittavaikutusten vähentämiseksi suun huolellinen huuhtelu on tärkeää. Hoitajan kommentit: Lääkärit ovat yrittäneet vähentää kipulääkkeitä mm. tramalia onnistumatta. Hoitaja kertoi, että rouva joutui sairaalaan jalan takia leikkaukseen ja on nyt kuntoutuskeskuksessa. Hoitaja oli sitä mieltä, että kipulääkkeeksi voisi sopia laastari paremmin. Puhuimme myös, ettei beclometin käyttöä tarvitse vähentää munuaisten takia. Hoitaja kirjoitti ylös myös esomepratsolin kokeilusta närästykseen. Hoitaja oli hieman yllättynyt alhaisesta hemoglobiinista, vaikka rouva on hänen asiakas. Hän pisti senkin muistiinpanoon. Potilaan tärkeimpien sairauksien hoidon tilanne (esim. hoitosuositusten toteutuminen, lääkkeiden ottoajankohdat, tavoitearvojen toteutuminen, lääkevalinnat, annostuksen oikeellisuus jne.)

Rouvan sairaudet on hoidettu käypähoitosuosituksen mukaan. Ainoastaan kipulääkkeet tramal ja lyrica mietityttää, koska ne ovat iäkkäille vältettäviä D-luokan lääkkeitä, mutta niiden käyttö on tarpeen kovien syöpäkipujen vuoksi. Voisiko duloksetiinin olla lyrican sijasta, koska sen virallinen käyttöaihe on kivulias diabeettinen neuropatia (käypä hoito). SNRI-lääkkeillä on hyvä näyttö kivun lievittymisessä, mutta tähän vaikuttavat yksilölliset erot mm. metaboliassa. Niiden oheisvaikutuksena ovat mielialan nousu, ahdistuneisiin väheneminen ja unen laadun parantuminen, jotka ovat toivottavia sivuvaikutuksia kipupotilailla. Rouvalle on hyvä kertoa, että kohtuullinen maidonjuonti ole vaaraksi, koska vain liiallinen lihan ja maitotuotteiden käyttö rasittaa munuaisia fosforin lisääntymisen takia. Diabetetikon ja astmapotilaan verenpaineen hoitoon kuuluvat ace-estäjä/atr-salpaaja, kalsiumsalpaaja ja diureetti. Diureetiksi suositellaan kaliumia säästävää yhdistelmädiureettia, koska beeta2-reseptoriagonistit ja kortikoidit saattavat aiheuttaa hypokalemiaa. Onneksi rouvan kaliumarvo oli 4.1mmol/l eli viitealueella eikä beeta2-reseptoriagonisti spironolaktoni ole munuasille paras vaihtoehto.

Lääkehaittariskit D= riski merkittävästi suurentunut, C= riski kohtalaisesti suurentunut, B= riski lievästi suurentunut, A= ei riskiä

Verenvuotoriski: vakavuus D: tramadoli ja varfariini lisäävät molemmat verenvuotoriskiä. Tramadoli olisi suositeltavaa vaihtaa parasetamoliin tai opioidipohjaiseen kipulääkkeeseen. Potilaalla on jo parasetamolivalmisteita käytössä, joten vaihto siihen ei onnistu. Potilaan kärsimän ummetuksen vuoksi myös opioideihin vaihtaminen ei ole kovin hyvä ratkaisu. Potilas syö vatsansuojalääkettä, mutta kärsii silti närästyksestä. Ummetus: vakavuus D: pantopratsoli, pregabaliini, tramadoli, atorvastatiini, bisoprololi ja furosemidi aiheuttavat ummetusta. Ummetus vaivaa potilasta paljon. Hänellä on käytössä todella monta ummetusta aiheuttavaa lääkitystä. Kaikkien näiden lääkkeiden annokset olisi syytä tarkastaa, sillä annos vaikuttaa ummetus haittaan. Tramadoli aiheuttaa ummetusta kaikista eniten. Pregabaliinin voisi koittaa vaihtaa esimerkiksi gabapentiiniin, jonka ei pitäisi aiheuttaa ummetusta. Ortostatismi: vakavuus D: tramadoli ja Ismexin lisäävöt kaatuilua, yleistä heikkoutta ja huimausta. Verenpainelääkkeet saattavat helposti aiheuttaa esim. heitehuimausta. Ismexille ei oikein ole olemassa mitään muutakaan lääkettä, mihin se voisi vaihaa ja joka ei aiheuttaisi ortostatismia yhtä paljon. Väsymys: vakavuus D: tramadoli, pregabaliini, setiritsiini ja oksatsepaami lisäävät yhteiskäytössä sedaatiota. Oksatsepaami on tarkoitettukin potilaalla unilääkkeeksi, joten sen

väsyttävä vaikutus on perusteltua. Jos setiritsiini aiheuttaa väsymystä, voi sen ottoajankohdan ajoittaa iltaan. Toinen vaihtoehto on vaihtaa se esim. desloratadineen, jonka ei pitäisi juurikaan aiheuttaa väsymystä. Kaliumtasapaino: vakavuus D: makrogoli, pantopratsoli, inuliini, losartaani, bisoprololi, furosemidi ja salbutamoli vaikuttavat kaliumtasapainoon. Hypokalemian riski on kohtalaisesti suurentunut. Hypokalemian oireita ovat väsymys, rytmihäiriöt, jalkakrampit, ruokahaluttomuus, virtsaamisen tarpeen lisääntyminen ja ummetus. Natriumtasapaino: vakavuus C: Hyponatremian riski lisääntynyt makrogolin, pantopratsolin, tramadolin ja furosemidin vaikutuksesta. Hyponatremia aiheuttaa tyypillisesti pahoinvointia, mahakramppeja, uneliaisuutta, sekavuutta ja kaatuilua. Itsessään myös potilaan korkea ikä ja naissukupuoli altistavat natriumtasapainon heittelyille. Antikolinergisyys: vakavuus B: Tramadoli voi aiheuttaa antikolinergisiä vaikutuksia eli suun kuivumista, ummetusta, kaatuilua, virtsaamisvaike...