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Summary

Fiche synthèse lithiase dernier collège urologie...

Description

Lithiases urinaires Introduction • • • •

Maladie multifactorielle +++ → formation de calculs dans VEU. Le calcul est la CSQ de la lithiase ++ On tte d’abord le calcul et on regarde la cause de la lithiase après pour adapter la PEC et prévenir les récidives Atteinte vésicale est plus rare ++

Epidémiologie • • • • •

e

X3 depuis le début du 20 siècle à cause des habitudes alimentaires (augmentation de la consommation de sel, sucre et protéines animales + insuffisance des apports hydriques ++ 2 millions de personnes en France (2h/1f) âge moy du premier calcul est à 40 ans pour femme et 35 ans homme 120000 CN dont 90 % sont liés aux calculs. Lithiase oxalocalcique est la plus fq +++

Physiopathologie • •

Lithogenèse

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Calcul = agglomérats de cristaux. Ensemble de processus qui amènent au dvpt du calcul dans les VEU. 1. Sursaturation urinaire : excès de concentration de substances dans les urines 2. Germination cristalline : germes cristallins se forment à partir d’ions de la substance en solution dans les urines 3. Croissance cristalline : Cristaux grossissent en captant de nvlles molécules 4. Agrégation de cristaux : formation de particules plus grosses 5. Agglomération cristalline : apport de nouveaux cristaux 6. Rétention des particules cristallines : particules retenues dans le rein et grandissent → formation du calcul 7. Croissance du calcul Sujets lithiasiques = urines en sursaturation et désequilibre entre promoteurs et inhibiteurs (citrate, magnésium, zinc, glycoprotéines)

Diurèse

Faible par insuffisance des apports lipidiens

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Apports alimentaires excessifs (laitiers, protéines animales et sel favorise favorisent hypercalciU. Aliments riches en oxalo acétate (chocolat, épinards, thé..), purines (charcuteries), sucres rapides (fructose → hypercalciU, hyperuricurie) Diminution de la consommation en fibres

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Histoire familiale (1/3)

• Alimentation

Facteurs familiaux Terrains favorisants

Infection urinaire

Anomalies du pH urinaire

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Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae ont une E = uréase qui clive urée urinaire en ammoniac et dioxyde de carbone → calcul phopsho ammoniaco magnésien • • •

Anomalies anatomiques

Ou héréditaire (AR) La Cystinurie est la plus fq des maladies lithiasiques d’origine génétique

Le pH normal urines = 5,8 Un pH acide (=5) favorise formation des calculs d’acide urique, cystine et oxalate de calcium Un pH alcalin (=7) favorise les calculs d’infections et phosphocalciques

Sd de la jonction pyélo urétérale, diverticule caliciel, rein en fer à cheval, méga uretère → stase d’urine (→ formation de calculs Il faut tter calcul et cause anatomique si c’est possible •

Médicaments •

Médicaments lithogènes : atazanavir, indinavir, anti protéases pour trithérapies du VIH. Plus rarement les thiazidiques, amiodarone, allopurinol. Ces calculs sont radio transparents : non visibles ASP et peu visibles en scanner Médicaments inducteurs lithogenèse : modifie paramètres biochimiques des urines : vit D → hypercalciU

Nature et composition des calculs Oxalates de calcium (mono ou dihydraté) Phosphates de calcium

Espèces cristallines

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Le plus fq +++ La plus fq est la forme monohydratée qui est lée à concentration urinaire excessive en oxalates : hyperoxalU La forme déshydratée est liée à hypercalciU Ils sont radio-opaques +++++

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La plus fq : carbapatite. Liée à augmentation du pH urinaire, à hypercalciU voire infection chronique de l’appareil urinaires Radio-opaques ++++

Struvite

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Aussi appelé phospho ammoniaco magnésien hexahydraté Lié à inf urinaire par des germes avec l’uréase Radio opaques ++++

Acides uriques

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Monohydraté et dihydraté ( le plus fq) Principales causes : hyperuricurie et hyper acidité urinaires Radio transparents +++

Urates

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Dans les urines alcalines Urate d’ammonium est le plus fq ++ Faiblement radio opaques

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Provient d’anomalies génétiques du transport des AA dibasiques dans le tube proximal Radio-opaques +++

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Cystine • Médicaments Composition des calculs

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10 % calculs sont constitués d’UNE seule espèce moléculaire et cristallines 80 % ont au moins 3 constituants différents avce un constituant majoritaire

Classifica° morpho

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constitutionne lle des

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Examen morpho des calculs se fait à la loupe binoculaire et apporte des infos sur les types structural et morphologique Analyse en spectrométrie Infra rouge complète l’analyse morphologique Analyse morpho constitutionelles est un élément d’info déterminant et OBLIGATOIRE dans l’explo étiologique de tout patient lithiasique

calculs Taille des calculs

Calcul coraliforme si il occupe toute la cavité pyélo calicielles

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La taille est un élement important dans le choix du ttt

Diagnostic Circonstances de découverte Introduction

Facteurs favorisants

Aspects cliniques

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La CN est le facteur le plus fq = douleur aiguë lombo abdo liée à la mise en tension brutale de la VES en amont d’une obstruction

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Voyage récent et prolongé séjour en pays chaud travail avec exposition à la chaleur immobilisation prolongée hydratation insuffisante sport modif de l’alimentation

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Douleur lombaire, UNILAT, brutale, intense avec irradiation vers OGE. Signes urinaires associés avec signes digestifs avec agitation et anxiété CN hyperalgiques sont RESISTANTES aux ttts médicaux bien conduits Douleur cédant spontanément → rupture de fornix rénal avec extravasation d’urine en périrénal. La douleur peut ê : - chronique, localisée au rein et à la fosse lombaire, sourde et exacerbée à l’activité - localisée à l’uretère ou zones de projection associant signes d’irritation vésicale (pollakiU, impériosités) traduisant un calcul bloqué en amont de la vessie Douleur à la palpation et percussion de la fosse lombaire sans défense abdominale. Patient apyrétique dans les fromes simples. BU recommandée → hématU µscopique (70-100%). Si nitrites ou leucocytU → ECBU pour recherche d’infection 5 % des cas : CN compliquée → avis spécialisé et hospitalisation nécessaire en URGENCE.

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• • • • • Imagerie • •

Délai de réalisation des examens fct des critères évoqués pour une forme simple est de 1248 heures Si forme compliquée ou doute diagnostic → examens à réaliser en urgence. Association écho + ASP ou TDM abdo pelvienne sans injection (TDM AP) L’écho recherche une dilatation pyélocalicielle et un calcul pyélique, lombaire haut ou prévésical. L’ASP montre si calcul radio opaque et montre souvent iléus réflexe. Parfois le doppler couleur couplé à l’écho peut rechercher une assymétrie des index de résistivité des reins (augmentés si CN) et anomalie du jet urétral dans la vessie (réduit ou nul du côté douloureux) TDM AP sans injection elle met en évidence le calcul et sa localisation précise, une dilatation pyélo calicielle, néphroM, infiltration de graisse périrénale et ^péri urétrale + épaississement urétéral au contact du calcul. Elle permet de mesurer la densité UH. Le choix de l’examen est fct du contexte clinique et leur accessibilité : ▪ CN simple : ASP-écho ou TDM AP sans injection. Pour le suivi évolutif, on préfère ASP et/ou écho ▪ Forme compiquée : TDM sans injection en urgence. ▪ Femme enceinte : Echo +++ ▪ Doute diagnostique : Infomer radiologue car TDM complétée par clichés avec injection de PC : elle recherche DD, assymétrie d’excrétion, signe de fuite du PC (urinome)

Autre cause de CN : Sd de la jonction pyélourétérale

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Deuxième cause de CN. Elle est I ou II Vidange du bassinet se fait pas bien et douleur par mise en tesion pyélique. TDM montre une dilatation du bassinet et parfois des calices. Scinti rénale au MAG3 pour confirmer obstruction. Calculs rénaux parfois associés.

Autres causes diagnostiques HématU

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Μicroscopique : FQ +++ Macroscopique : rare et impose la recherche d’autre cause

Infection urinaires avec ou sans signes généraux

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ECBU : bactéries associées à calcul est fq Inf U récidivante → recherche de maladie lithiasique +++ (sauf cystite femme jeune) fièvre traduit atteinte du parenchyme rénal. Possibilité d’apparition du Sd septique sévère

Aiguë • IR

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Chronique

Peut ê la complication d’infection du parenchyme avec choc septique. Peut aussi révéler obstacle par migration calculeuse dans la VE d’un rein unique → IRA avec anurie. Le pronostic est liée à l’hyperK

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Aboutissement d’un obstacle chronique et bilat’, peu symptomatique. Les calculs coraliformes bilat peuvent évoluer à bas bruit et donner IRC

Découverte Par radio de l’abdomen. fortuite

Enquête étiologique Interrogatoire

Examen physique

Imagerie

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ATCD familiaux ATCD personnels : terrain gouteux, immobilisation prolongée, maladie avec ostéolyse, ttt cytolytique, anti protéases, calcium, vit D, diurétiques, habitudes alimentaires

Peu informatif en dehors de la CN BU à rélaiser pdt CN et recherche hématU ASP

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De face en décubitus Peut ê considérée comme normal si calcul radio transparent (acide urique) ou radio oapque de petite taille

Echo rénale et pelvienne

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Couplé à l’ASP. Détecte calcul radio transparents +++ Elle apprécie la perméabilité de la VES et un éventuel retentissement sur le parenchyme rénal

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TDM TAP sans injection est l’examen de référence +++dans l’urgence. Elle voit les calculs radio transparents Avec injection et uroscanner : examen de réf dans le bilan étiologique. Un lithiasique doit avoir au moins une fois un uroscanner pour connaître anatomie de la VE Il permet aussi lme choix de la stgie thérapeutique

TDM TAP avec et sans injection de PC

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Uro-IRM Urétéropyélographie rétrograde

Pour la femme enceinte, IR ou allergique aux PC. • • •

Aigu : CN •

Injection de PC dans VES après intro de cystoscope et sonde dans uretère par voie Transurétrale. Document pré op pour localiser le calcul Bilan sanguin : NFS, Pk, ionogramme sanguin, créatininémie, CRP ± hémocultures, ECBU selon contexte Calcul a récupéré si expulsé ou alors intervention chir pour ê analysé

Analyse morpho constitutionnelle Analyse chimique à ne plus utiliser.

Examens biologiques

A distance du contexte aigu et de tout TTT

Bilans exhaustifs

Bilan MTB en 1ère intention ++ A distance (1-2 mois) de ttt ou d’épisodes aigus. Il est INDISPENSABLE et complète l’enquête alimentaire. On regarde dans le sang, urines des 24H, urines du matin (pH, densité urinaire, ECBU)

A prescrire quand : lithiases de l’enfant et de l’ado, lithiase active avce bilan de première intention nég, néphrocalcinose ou IR, découverte diabète, hypercalcémie, ostéoposrose, persistance hypercalciU malgré régime hyposodée.

Evolution • Simple

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Elimination par les vois naturelles pdt CN : si < 4 mm il s’élimine dans 80 % des cas. Ceux de 8-10 mm ne s’évacuent jamais Persistance à l’intérieur des cavités sans se modifier ni provoquer le moindre tbs p)dt des années Dissolution spontanée par modi fu pH urinaire pour calculs acide urique (Alcalinisation)

Obstruction Aiguë avec obstacle • • Compliquée

Infection

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Récidives

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CN fébrile/PNA obstructive PNA obstructive est bruyante avce fièvre, frissons, lombalgies, instabilité HD. Bactériémie peut donner choc septique avec tubuloP bilat et IRA Pour prévenir de cette complication : ATBth et drainage urines en URGENCE.

Chronique

Favorisée par la prsce de calcul

Hors ttts spé de lithiase : 50 % à 5 ans et 70 % à 10 ans Recherche de facteurs connus de lithogenèse et les corriger +++

Traitement de la CN

Intro

TTT médical de la douleur

Apport des alphabloquants si calcul urétéral

PEC formes avec signes de gravité/ compliqué

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Bians chauds ou acupuncture peuvent soulager Pas de RH

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Douleurs de faible intensité : aspirine seul ou associé au tramadol TTT actuel : AINS. Ils agissent en bloquant COX et diminue oedème local en provoquant relaxation des FML de l’uretère et diminue le DFG. Kétoprofène en IV (100 mg IVL sur 30 minutes, au max 3 fois par 24h) = Durée d’action prolongée → TTT de première intention si pas de CI (IC, IR, insuff hépatique sévère, grossesse, UGD, hypersensi au PC, infection) Parfois voie rectale utile. Morphine en cas de non réponse au ttt initial ou CI AINS

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Thérapie médicale expulsive des calculs urétraux pelviens. Precsription se fait hors AMM et donner EI. Tamsulosine (0,4 mg/J) et silodosine (8 mg/J) sont efficaces. Pas recommandés pour calucul > 10 mm

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Hospitalisation en urgence. ECBU, hémoculutures → mise en place de perfusion, ttt ATB si forme fébrile par voie veineuse (ceftriaxone 1-2g/24h en IV ou IM et gentamycine 3mg/kg/24h) et les mesures de réa sont débutées VAT le drainage des urines en urgence en sonde JJ (endoprothèse). Le calcul est tté à distance de l’épisode aigu +++ Formes hyperalgiques et oligoanuriques sont ttées par drainage des urines. Pose JJ se fait en AG après avoir vérifié l’absence d’hyperkaliémie menaçante (coorectioj au préalable) La sonde urétérale est utilisée SI les urines sont purulentes ou épaisses et extériorisée par voie urétrale pour avoir contrôle sur la qualité du drainage. Elle est remplacée par JJ si évolution favorable dans les 48H Néammoins on met Sonde JJ d’emblée +++. Néphrostomie per cutanée est une alternative : posée sous écho, voire TDM, AL sans anticoagulants ou tb de l’hémostase. Un ECBU est prélevé sur les urines pyélique lors du drainage

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Femme enceinte

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Echo rénale et pelvienne avec ASP en priorité. Utiliser faibles doses de rayon PEC implique aussi les gynécos : AINS CI ++, utilisa° paracétamol et morphiniques hors travail. Calculs s’évacuent spontanément dans 80 % des cas. Si ttt médical pas suffisant : DRAINAGE DES URINES ! → sonde JJ qui temporise jusque la fin de la grossesse. Lithotritie extra corporelle (LEC) est CI chez le femme enceinte.

TTT urologique des calculs

TTT médical de la lithiase Mesures générales

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Boissons 2L /J min AP régulière Eviter excès de calories Varier alimentation et conso de fibres réduire apport protidique ( 50 ans. Constitués d’acide urique ou struvite Découverts devant des SFU : hématU, brulures mictionnelles, pollakiU TTT : abalation calculs et suppression de l’obstacle

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Garçons > filles avant 5 ans. Avant 3 ans : calcul d’infection parfois associé à malformations Après 3 ans : calculs d’origne MTB (certains dus à maladie génétique) Révélés par hématU, inf U ou douleurs abdo diffuses. TTT de base est la LEC +++ surtout avant 3 ans. Autres ttts en fct des types de calculs et de l’âge PEC MTB indispensable comme l’adulte +++++

• Calculs de la vessie

Lithiase urinaire de l’enfant...