Medicación intraconducto PDF

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odontologia...

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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA FacultaddeEstomatología RobertoBeltrán

“MEDICACIÓN INTRACONDUCTO: CÓMO, CUÁNDO Y PORQUÉ”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

LORENA BETSABE PRADO MONDRAGÓN

LIMA-PERU 2009

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE

:

Dr. Alfredo Aldana Solis

SECRETARIO

:

Dr. Oswaldo Huapaya Macavilca

ASESOR

:

Dr. Cesar Ávalos Dianderas

FECHA DE SUSTENTACION

:

06 DE MARZO DEL 2009

CALIFICATIVO

:

APROBADO

A Dios A mi papá: por su apoyo incondicional A toda mi familia

AGRADECIMIENTO

•

Al Dr. Cesar Ávalos Dianderas, por su paciencia, dedicación y por brindarme en lo posible el mayor de su tiempo en la elaboración de este trabajo.

RESUMEN

La irrigación del sistema de canales radiculares durante el tratamiento endodóntico así como el uso de la medicación intracanal son indispensable complemento en la cura y eliminación de tejidos necróticos de los canales. El objetivo de este trabajo fue realizar un análisis de los principales medicamentos intracanales utilizados en la desinfección de

los

sistemas

de

conductos

radiculares,

abordando

sus

indicaciones,

contraindicaciones, ventajas, desventajas, modos de uso, etc. Serán analizados los medicamentos de amplia utilización en odontología en su respectiva clasificación, como los compuestos fenólicos, halógenos como el hipoclorito de sodio que aún sigue siendo un antimicrobiano excelente, los aldehídos, aceites esenciales, el hidróxido de calcio, siendo este el más usado por su eficacia en la reducción de los microorganismos y presentar biocompatibilidad; la clorhexidina, la literatura muestra que, a pesar de su largo uso en endodoncia, la clorhexidina en gel es una buena alternativa cuando se considera su actividad antimicrobiana, detergente y biológica. La medicación intracanal debe ser una opción primordial en el tratamiento endodóntico, teniendo en cuenta la fuerte relación entre bacterias y hongos, formando biofilms y de esa forma, que los agentes usados tengan ciertas características para eliminarlos, como tener un amplio rango de acción, capacidad de limpieza, prevenir la extrusión de detritus en los tejidos periapicales, larga permanencia, y especialmente baja citotoxicidad. Podemos concluir que ningún antimicrobiano cumple con todas las exigencias y el uso debe ser analizado para cada caso en particular, siguiendo el criterio clínico especialmente en relación a la sintomatología. El hidróxido de calcio permanece como primera opción en dientes asintomáticos y sin infección periapical, y la clorhexidina en gel estaría más indicada en dientes con lesiones crónicas o persistentes.

Palabras clave: endodoncia, medicación intracanal, conductos radiculares.

LISTA DE ABREVIATURAS

CaoH

Hidróxido de Calcio

NaOCl

Hipoclorito de Sodio

CHX

Clorhexidina

CPMC

Paramonoclorofenol alcanforado

INDICE DE TABLAS

Página

Tabla 1. Formas de exposición al formaldehído

18

Tabla 2. Estudios de la acción de la Clorhexidina en la desinfección de canales radiculares

26

INDICE DE FIGURAS

Página Figura 1. Estructura química del Fenol

11

Figura 2. Acetato de metacresilo

14

Figura 3. Resultados de la desinfección de canales radiculares

15

Figura 4. Formocresol de Buckley

19

Figura 5. Eugenol

21

Figura 6. Hidróxido de calcio

21

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Pág. I.

INTRODUCCIÓN

1

II.

MARCO TEÓRICO

2

II.1

RESEÑA HISTÓRICA

2

II.2

DEFINICIÓN

2

II.3

INDICACIONES

4

II.4

CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL FÁRMACO

7

II.5

REQUISITOS IDEALES DEL FÁRMACO

8

II.6

TIPOS DE MEDICAMENTOS INTRACANALES

10

II.6.1 Compuestos fenólicos II.6.1.a Fenol

10

II.6.1.b Paramonoclorofenol alcanforado

11

II.6.1.c Cresatina

13

II.6.2 Halógenos II.6.2.a Hipoclorito de sodio

14

II.6.2.b Yodo yoduro de potasio

16

II.6.3 Aldehídos II.6.3.a Formaldehído

17

II.6.3.b Formocresol

17

II.6.4 Aceites esenciales II.6.4.a Eugenol

20

II.6.5 Hidróxido de calcio

21

II.6.6 Clorhexidina

21

III.

CONCLUSIONES

27

IV.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

28

1

I. INTRODUCCIÓN

Uno de los objetivos principales de la terapia endodóntica es lograr la desinfección completa del sistema de conductos para así poder garantizar el éxito del tratamiento. Actualmente, en Endodoncia, la eliminación de microorganismos de los conductos radiculares infectados ha sido una constante preocupación, demostrada por investigaciones que estudiaron la microbiota endodóntica, la eficacia de la instrumentación mecánica, la influencia de irrigación y de la medicación intraconducto. Otro aspecto importante en Endodoncia es el dolor postoperatorio como resultado de la terapia endodóntica, que es un efecto colateral bastante frecuente que puede durar de unas horas a varios días, debido a una reacción inflamatoria de la zona perirradicular. Para esto, es necesario tener en cuenta que no sólo se debe eliminar el tejido orgánico sino también los productos producidos por la instrumentación, por lo que se deben utilizar irrigantes que eliminen la sustancia orgánica e inorgánica, además de un medicamento intracanal que pueda mejorar el alivio del dolor y el confort del paciente. Ante estos aspectos, la selección de la medicación intraconducto debe considerar la histocompatibilidad, tener un buen potencial antimicrobiano, tener buena capacidad de estímulo de los tejidos del huésped con el objetivo de favorecer la reparación de éste para intervenir con el proceso inflamatorio y así prevenir el dolor. El propósito de esta investigación es analizar la distinta variedad de medicamentos intracanales, la aplicación y el uso de cada uno de ellos dependiendo del criterio clínico en el diagnóstico de cada pieza dentaria; abarcando composición química, propiedades, ventajas, desventajas, cómo y cuando es necesario aplicarlos.

2

II. MARCO TEÓRICO

II.1 RESEÑA HISTORICA Los medicamentos utilizados para el tratamiento del dolor dental durante la historia han sido muchos y variados. Antiguamente se dio un papel relevante al uso del medicamento para conseguir un tratamiento de conductos libres de bacterias, así mismo había numerosos medicamentos con diversas fórmulas para aliviar el dolor dental, como el uso de píldoras que contenían opio, alcanfor, clavos de olor, aceite de casia, remedios caseros que frecuentemente aplicaban los dentistas en una torunda de algodón. Así como también otro tipo de medicamentos como el arsénico, que según la historia antigua de la endodoncia fue introducido por S. Spooner en 1936, para la destrucción de la pulpa y fue también utilizado más tarde con otros propósitos.1 Algunos dentistas lo aplicaban superficialmente para mitigar el dolor, o en la profundidad de las cavidades para la destrucción parcial de la pulpa. Así mismo numerosas combinaciones de antibióticos para usar en los conductos radiculares como penicilina, bacitracina, estreptomicina, nistatina , ciprofloxacino, metronidazol y otras reemplazando a la amoxicilina por la minociclina en el interior de los conductos radiculares por periodos de 24 horas.

2

También se utilizaban mucho los corticoides, siendo éstos actualmente los antiinflamatorios más eficaces. Estos se usaban porque reducían significativamente la fase aguda del proceso inflamatorio y como medicación en las pulpectomías proporcionando más confort postoperatorio. En algunas ocasiones se utilizaba en combinación con un antibiótico por la necesidad de combatir una contaminación bacteriana producida durante la preparación y se recomendaba la permanencia de estos en el conducto por periodos breves, inferiores a siete días. Estos medicamentos fueron desplazados con el paso del tiempo por tener efectos adversos como la posibilidad de provocar reacciones alérgicas en pacientes sensibles, también la aparición de cepas bacterianas resistentes y de permitir el crecimiento de hongos. 3 Desde entonces, se hicieron imparables esfuerzos para mejorar las cualidades de los medicamentos, según Hernán Villena afirma que en 1906, J.P Buckley introdujo el tricresol y la formalina que más adelante por un estudio de Loos et al (1973) pasó a la fórmula de formocresol constituída por forlmadehído (19%), cresol (35%), glicerina

3 (15%) y agua destilada quienes mostraron que tenía acción bactericida, precipita proteínas, fija la pulpa subyacente pero a la vez producía daño al tejido conectivo. 4 Otro medicamento que hoy en día es el material más utilizado para múltiples fines en odontología es el hidróxido de calcio, que según Hernán Villena fue introducido por Hermann (1920), donde comenzó a utilizarse como material de relleno en pulpectomías totales y en 1930 como medicamento de protección pulpar. El hidróxido de calcio puede ser aplicado en varios usos en clínica: para recubrir cavidades, en recubrimientos pulpares directos e indirectos, en medicación de conductos radiculares, apicogénesis, etc; en conclusión, éste es un material de valor en la clínica odontológica que sigue siendo utilizado actualmente. 4 También podríamos citar al Ledermix que es una pasta que contiene tetraciclina y un corticosteroide, demostrando una actividad antinflamatoria, este medicamento fue utilizado como agente de recubrimiento pulpar y como medicamento intracanal para casos vitales y de necrosis por sus propiedades antiinflamatorias y antimicrobianas. 3 Según Bryce, E.C et al (2002), en un estudio se comparó al Ledermix con el hidróxido de calcio obteniendo, que el primero tenía mayor capacidad de reparación y menos reabsorción en comparación con las raíces llenas de hidróxido de calcio. 5 Y es así que algunos medicamentos siguen siendo utilizados debido a la aceptación por parte de los dentistas, y otros han sido desplazados por los efectos colaterales que producían. De esta manera,

algunos medicamentos se lograron posicionar en el

mercado por sus excelentes cualidades y cada vez las casas dentales los mejoran más.

II.2 DEFINICION Medicación intraconducto: La medicación intraconducto se caracteriza por la colocación de un fármaco en el interior del sistema de conductos entre las sesiones necesarias para la conclusión del tratamiento endodóntico con el objetivo de promover la desinfección o erradicación de microorganismos en los túbulos dentinarios, ya que la falta de éste disminuye el porcentaje de éxitos en conductos infectados de 95% a 68% .6

4 En casos de canales radiculares que requieran más de una cita para finalizar el tratamiento existe la posibilidad de que las bacterias se desarrollen y reinfecten el espacio del conducto radicular. Según Cohen S. et al, afirman que Siqueira y col. (1999), demostraron que con la instrumentación e irrigación se eliminan el 90% de las bacterias, y se deja un 10% remanente de microorganismos en los conductos los cuales pueden proliferar entre citas.7 Cabe resaltar que la

elección

de una medicación intraconducto entre sesiones

requiere de las mismas consideraciones que la aplicación de cualquier fármaco en otra región del organismo humano.

II.3 INDICACIONES La decisión de cuando y que usar como medicación intraconducto, depende del diagnóstico clínico y pronóstico a largo plazo. La medicación intraconducto puede estar indicada en el tratamiento de dientes por diversas razones: 1. Anatomía compleja, con múltiples zonas inaccesibles a la instrumentación, y posiblemente, a la irrigación. 2. Periodontitis con reabsorción del ápice, con cráteres en donde anidan bacterias inaccesibles al tratamiento. 3. Casos de sobreinstrumentación. 4. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical. 5. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente

Además de las propiedades químicas y terapéuticas los medicamentos intraconducto también están dirigidos a mantener el bienestar del paciente, ya que: 1. Eliminan microrganismos. 2. Hacen inerte el contenido de los conductos radiculares. 3. Previenen ó controlan el dolor postoperatorio. 8

5 Según el diagnóstico pulpar a) En casos de pulpitis: Se procederá a la remoción de la pulpa en condiciones asépticas, el conducto se encuentra libre de bacterias por lo tanto el tratamiento debería ser en una sola sesión y no necesita medicación intraconducto;

los resultados son favorables para la

reparación. Esta decisión puede modificarse, siempre y cuando se decida la colocación de una medicación intraconducto en algunas de estas situaciones: 1. Cuando por causas técnicas no se puede realizar el tratamiento en una sola sesión. 2. Casos de sobreinstrumentación. 3. Solución irrigadora irritante sobre el 1/3 apical. 4. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente. 8

b) En casos de necrosis pulpar sin lesión radiográfica visible: La necrosis pulpar séptica o aséptica significa la muerte y el cese de los procesos metabólicos de la pulpa, con la pérdida de su estructura, como también de sus defensas naturales. El tejido pulpar en descomposición ó desintegración, permite el libre acceso de microorganismos al conducto radicular, los cuales encuentran las condiciones para su multiplicación, proliferación ó propagación. En el inicio de la instalación del proceso infeccioso del tejido pulpar, se observa la prevalencia de una microbiota Gram (+), compuesta principalmente por microorganismos aerobios. La microbiota de dientes con necrosis pulpar evidencia la presencia de microorganismos que se encuentran dentro del conducto radicular, éstos están expuestos a las defensas orgánicas de los elementos naturales que se encuentran en el periápice y en los tejidos circundantes. Se observa también un aumento de la presión de de los tejidos y dando lugar a una destrucción progresiva hasta que toda la pulpa se necrosa. 9 En estos casos, el tratamiento puede ser en una sola sesión, siempre y cuando la preparación y conformación del conducto sea correctamente realizada, con esto se

6 puede reducir el número de microorganismos presentes en el conducto radicular y de esa manera concluir con la obturación endodóntica. 9 Esta decisión terapéutica podrá ser modificada, recomendándose el uso de medicación intraconducto cuando: 1. Por causas técnicas no se puede realizar el tratamiento en una sola sesión. 2. Presencia de signos ó síntomas. 3. Por razones de comportamiento ó psicológicas del paciente. c) En casos de necrosis pulpar con lesión radiográfica visible: Los microorganimos gram negativos anaerobios liberan lipopolisacáridos (LPS), ejerciendo efectos biológicos importantes, que llevan a una reacción inflamatoria y reabsorción ósea en la región periapical. Las necrosis pulpares con lesión radiográfica visible presentan bajo porcentaje de éxito del tratamiento porque hay predominio de bacterias anaerobias gram negativas, con alta concentración de endotoxinas en la región apical y periapical lo cual determina erosiones cementarias y cráteres donde se alojan microorganismos protegidos por el biofilm creando un área inaccesible a la instrumentación, por lo que debemos

optar casi obligatoriamente por el uso de

medicación intraconducto. 10 El biofilm es una masa gelatinosa constituída principalmente por polisacáridos (Según Robert Love 2004) y proteínas, en la cual los microorganismos, sus productos y subproductos, están adheridos.

11

Esa masa polisacárida asemeja una armadura, en la

cual los microorganismos están protegidos. El biofilm no es atacado por soluciones irrigadoras, defensas orgánicas ni antibióticos vía sistémica sino principalmente por la medicación intracanal que debe llegar a áreas inaccesibles a la preparación biomecánica. 11 En estos casos podemos optar por el uso de hidróxido de calcio con clorhexidina.

d) En casos de retratamiento: Actualmente, las tasas de éxito del tratamiento endodóntico convencional son de 8085 %, sin embargo éste no siempre es realizado exitosamente, siendo el retratamiento una práctica clínica común cuando el primero a fracasado.

7 Las posibles

causas de fracaso son la microfiltración salival, la limpieza y

conformación

incompleta, obturación incompleta, terapia endodóntica no exitosa

previa, la anatomía del diente y trauma oclusal. 12 Los dientes con tratamiento endodóntico fallido, tienen otra diversidad bacteriana y el número de especies aisladas de un caso de retratamiento depende de la calidad del tratamiento inicial y el material de obturación usado. La colonización bacteriana y/o endotoxinas en los conductos radiculares generalmente juegan un rol vital en la patogénesis de las lesiones periapicales. 12 El hidróxido de calcio

ha sido ampliamente utilizado como un medicamento

intraconducto para casos de retratamiento fallidos, el retratamiento requiere el uso de medicamentos intracanales apropiados que eliminen simultáneamente las bacterias, prevengan su proliferación, actúen como una barrera contra su ingreso y corten el suministro de nutrientes. 13 Se ha mostrado que la pasta de hidróxido de calcio aplicada en intervalos por lo menos de 7 días es capaz de reducir y eliminar el número de bacterias que sobreviven inclusive después de la preparación biomecánica. 13 Orstavik y Haapasalo demostraron que a pesar de tener alta actividad microbiana, el hidróxido de calcio no es efectivo en eliminar las bacterias que viven en la parte más profunda de los túbulos dentinarios, esta pobre actividad puede estar relacionada a su baja solubilidad. 12 Otro medicamento también utilizado en casos de retratamiento, por dos décadas es la clorhexidina, que ha sido propuesta como un irrigante y un medicamento intraconducto en endodoncia, el gluconato de CHX es reconocido como un agente antimicrobiano oral efectivo con un amplio espectro bacteriano y se usa de forma rutinaria en terapia periodontal y prevención de caries. 14

II.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL FARMACO Para seleccionar a un medicamento intracanal se debe tener algunas consideraciones así como cualquier otro fármaco aplicado en otra región del organismo. Entre ellas tenemos:

8 a) Cantidad: es importante la cantidad exacta y la concentración del fármaco para ejercer el efecto deseado sin lesionar los tejidos adyacentes. b) Forma de colocación: Es importante tener en cuenta el mecanismo de acción de cada sustancia para saber la forma apropiada de aplicación. Por ejemplo, en los casos de necrosis pulpar con imagen apical, al utilizar hidróxido de calcio, que actúa por contacto, debe llenarse todo el conducto radicular con el medicamento. c) Tiempo de aplicación. El tiempo de vida útil de cada medicamento es variable, luego del cual pierden o disminuyen sus propiedades terapéuticas, algunos más aun en presencia de materia orgánica o exudados. 6

La selección del medicamento se ha basado en su efectividad, t...