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pruebas de bienestar fetal...

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el colegio americano de obstetras y ginecólogos mujeres's médicos de atención médica

PRÁCTICA BUL LETIN pautas de manejo clínico para obstetra-ginecólogos ReaffiRmed 2015

norteocre oscuro 116, Nnoviembre 2010

Manejo de los trazados de la frecuencia cardíaca fetal intraparto La monitorización fetal electrónica intraparto (EFM) se utiliza para la mayoría de las mujeres que dan a luz en los Estados Unidos. Como tal, los médicos se enfrentan a diario con el manejo de los trazados de la frecuencia cardíaca fetal (FHR). El propósito de este documento es proporcionar a los proveedores de atención obstétrica un marco para la evaluación y el manejo de los patrones de EFM intraparto basados en la nueva categorización de tres niveles.

Fondo

También se recomendó un sistema de tres niveles para la interpretación de EFM intraparto (Cuadro 1), con la

En 2008, un taller patrocinado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, el Eunice Kennedy Shriver El Instituto

nomenclatura y la interpretación descritas en otra parte (1). Este

Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano y la Sociedad de

revisa el manejo de los patrones de frecuencia cardíaca según el

Medicina Materno-Fetal se centraron en actualizar la

sistema de clasificación de tres niveles (Figura 1).

segundo Boletín de práctica sobre trazados de la FCF intraparto

nomenclatura EFM, recomendar un sistema interpretativo y establecer prioridades de investigación (1). Se reafirmó la nomenclatura de la FHR inicial y la variabilidad, aceleraciones y desaceleraciones de la FHR (Tabla 1). Se recomendó nueva terminología para la descripción y cuantificación de las contracciones uterinas. Actividad uterina normal se definió como

Consideraciones y recomendaciones clínicas ¿Cómo se gestiona un rastreo EFM de Categoría I?

cinco o menos contracciones en 10 minutos, promediadas durante una ventana de 30 minutos. Taquístole se definió como

Los trazados de la FCF de categoría I son normales (recuadro 1). Estos

más de cinco contracciones en 10 minutos, promediadas

trazados no están asociados con la acidemia fetal (2-6). Los patrones de

durante 30 minutos y deben clasificarse según la presencia o

FCF de categoría I pueden manejarse de manera rutinaria con monitoreo

ausencia de desaceleraciones de la FCF. La taquisístole se puede

continuo o intermitente. Los trazados deben ser evaluados y

aplicar al trabajo de parto espontáneo o inducido. Se

documentados periódicamente durante el trabajo de parto activo por un

abandonaron los términos hiperestimulación e

proveedor de atención médica (p. Ej., Esto puede incluir a un médico, una

hipercontractilidad.

enfermera o una partera) según los datos clínicos.

Boletines del Comité de Práctica — Obstetricia. Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Comité de Boletines de Práctica — Obstetricia con la ayuda de George Macones, MD, y Sean Blackwell, MD, en colaboración con Thomas Moore, MD, Catherine Spong, MD, John Hauth, MD, Gary Hankins, MD y representantes de la Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses – Audrey Lyndon RN, PhD, Kathleen R. Simpson, PhD RN, y Anne SantaDonato, RNC, MSN, y el American College of Nurse – Midwives –– Tekoa Rey, CNM, MPH. La información está diseñada para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre la atención obstétrica y ginecológica adecuada. Estas pautas no deben interpretarse como dictando un curso de tratamiento o procedimiento exclusivo. Las variaciones en la práctica pueden estar justificadas en función de las necesidades del paciente individual, los recursos,

Tabla 1. Definiciones de monitorización fetal electrónica

Patrón

Base

Definición • La FCF media redondeada a incrementos de 5 latidos por minuto durante un segmento de 10 minutos, excluyendo: - Cambios periódicos o episódicos - Períodos de marcada variabilidad de la FCF

- Segmentos de la línea de base que difieren en más de 25 latidos por minuto • La línea de base debe ser de un mínimo de 2 minutos en cualquier segmento de 10 minutos, o la línea de base para ese período de tiempo es indeterminada. En este caso, se puede consultar la ventana previa de 10 minutos para determinar la línea de base. • Línea de base normal de FHR: 110-160 latidos por minuto • Taquicardia: la línea de base de la FCF es superior a 160 latidos por minuto • Bradicardia: la línea de base de la FCF es menos de 110 latidos por minuto Variabilidad de la línea de base

• Fluctuaciones en la frecuencia cardíaca fetal basal que son irregulares en amplitud y frecuencia

• La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud de pico a valle en latidos por minuto.

- Ausente: rango de amplitud indetectable - Mínimo: rango de amplitud detectable pero 5 latidos por minuto o menos - Moderado (normal): rango de amplitud de 6 a 25 latidos por minuto

- Marcado: rango de amplitud superior a 25 latidos por minuto

Aceleración

• Un aumento abrupto visualmente aparente (inicio al pico en menos de 30 segundos) en la FHR • A las 32 semanas de gestación y más, una aceleración tiene un pico de 15 latidos por minuto o más por encima del valor inicial, con una duración de 15 segundos o más pero menos de 2 minutos desde el inicio hasta el regreso. • Antes de las 32 semanas de gestación, una aceleración tiene un pico de 10 latidos por minuto o más por encima de la línea de base, con una duración de 10 segundos o más pero menos de 2 minutos desde el inicio hasta el regreso.

• La aceleración prolongada dura 2 minutos o más, pero menos de 10 minutos. • Si una aceleración dura 10 minutos o más, es un cambio de referencia. Desaceleración temprana

• Disminución gradual visualmente aparente generalmente simétrica y retorno de la FCF asociada con una contracción uterina • Una disminución gradual de la FCF se define desde el inicio hasta el nadir de la FCF de 30 segundos o más.

• La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el nadir de la desaceleración.

• El nadir de la desaceleración ocurre al mismo tiempo que el pico de la contracción. • En la mayoría de los casos, el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración coinciden con el comienzo, el pico y el final de la contracción, respectivamente. Desaceleración tardía

• Disminución gradual visualmente aparente generalmente simétrica y retorno de la FCF asociada con una contracción uterina • Una disminución gradual de la FCF se define desde el inicio hasta el nadir de la FCF de 30 segundos o más.

• La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el nadir de la desaceleración. • La desaceleración se retrasa en el tiempo, y el nadir de la desaceleración se produce después del pico de la contracción. • En la mayoría de los casos, el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración ocurren después del comienzo, el pico y el final de la contracción, respectivamente. Desaceleración variable

• Disminución abrupta visualmente aparente de la FCF

• Una disminución abrupta de la FCF se define desde el inicio de la desaceleración hasta el comienzo del nadir de la FCF de menos de 30 segundos. • La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el nadir de la desaceleración. • La disminución de la FCF es de 15 latidos por minuto o más, con una duración de 15 segundos o más y de menos de 2 minutos. • Cuando las desaceleraciones variables se asocian con las contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duración suelen variar con las sucesivas contracciones uterinas. Desaceleración prolongada

• Disminución visualmente aparente de la FCF por debajo de la línea de base

• Disminución de la FCF desde la línea de base que es de 15 latidos por minuto o más, con una duración de 2 minutos o más pero menos de 10 minutos de duración.

• Si una desaceleración dura 10 minutos o más, es un cambio de referencia.

Patrón sinusoidal

• Patrón ondulado visualmente aparente, suave, similar a una onda sinusoidal en la línea base de la FCF con una frecuencia de ciclo de 3-5 por minuto que persiste durante 20 minutos o más.

Abreviatura: FHR, frecuencia cardíaca fetal.

Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. El informe del taller del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de 2008 sobre monitoreo electrónico fetal: actualización de definiciones, interpretación y pautas de investigación. Obstet Gynecol 2008; 112: 661–6.

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Boletín de práctica No. 116

estado y factores de riesgo subyacentes. Por lo tanto, durante la primera Recuadro 1. Frecuencia cardíaca fetal de tres niveles

Sistema de interpretación

etapa del trabajo de parto, el trazado de la FCF debe revisarse cada 30 minutos y cada 15 minutos durante la segunda etapa.

Categoría I

(7). La documentación de esta revisión debe incluir una descripción de la

• Los trazados de la FCF de categoría I incluyen todo lo siguiente:

categoría de FCF y el patrón general. Es posible que sea necesario que se

• Frecuencia de referencia: 110-160 latidos por minuto

• Variabilidad basal de la FCF: moderada • Deceleraciones tardías o variables: ausentes • Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes

• Aceleraciones: presentes o ausentes

produzca un cambio en el manejo solo si se desarrollan características de Categoría II o Categoría III (Figura 1).

¿Cómo se evalúa y gestiona un rastreo EFM de Categoría II? Los trazados de la FCF de Categoría II incluyen todos los patrones de

Categoría II

FCF que no están clasificados como Categoría I o Categoría III

Los trazados de FHR de Categoría II incluyen todos los trazados de FHR que

(Cuadro 1). Los trazados de Categoría II requieren evaluación,

no están clasificados como Categoría I o Categoría III. Los trazados de

vigilancia continua, iniciación de las medidas correctivas apropiadas

categoría II pueden representar una fracción apreciable de los que se

cuando esté indicado y reevaluación. Una vez identificados, estos

encuentran en la atención clínica. Ejemplos de trazados de FHR de Categoría

trazados pueden requerir una evaluación, documentación y

II incluyen cualquiera de los siguientes:

vigilancia continua más frecuentes, a menos que vuelvan a la

Tasa de referencia

Categoría I.Dado el espectro diverso de patrones anormales de la

• Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad inicial

FCF en la Categoría II, la presencia de aceleraciones de la FCF (ya sea

• Taquicardia

estimulación vibroacústica) o la variabilidad moderada de la FCF, o

Variabilidad basal de la FCF

ambas, son altamente predictivas del estado ácido-base fetal normal

• Variabilidad mínima de la línea de base • Ausencia de variabilidad de la línea de base sin desaceleraciones recurrentes • Variabilidad marcada de la línea de base

Aceleraciones • Ausencia de aceleraciones inducidas después de la estimulación fetal.

Desaceleraciones periódicas o episódicas

• Deceleraciones variables recurrentes acompañadas de una variabilidad inicial mínima o moderada

• Deceleración prolongada más de 2 minutos pero menos de 10 minutos • Deceleraciones tardías recurrentes con variabilidad inicial moderada • Desaceleraciones variables con otras características como regreso lento a la línea de base, sobreimpulsos u "hombros"

espontánea o provocada por el cuero cabelludo digital o

y, por lo tanto, pueden ayudar a guiar el manejo clínico (Figura 1) (8-12). El tratamiento de anomalías específicas de la FCF dentro de la Categoría II se analiza a continuación.

¿Cómo se evalúan y gestionan las desaceleraciones variables intermitentes y recurrentes? Deceleraciones variables intermitentes , definidas como que ocurren con menos del 50% de las contracciones, son la anomalía de la FCF más común que ocurre durante el trabajo de parto (13), la mayoría de las veces no requieren ningún tratamiento y se asocian con resultados perinatales normales (3). La evaluación de las desaceleraciones variables recurrentes incluye su frecuencia, profundidad y duración, patrón de contracción uterina y otras características de la FCF como la variabilidad de la FCF (14, 15).

Deceleraciones variables recurrentes , definido como que ocurre con una contracción mayor o igual al 50%, que progresa a mayor

Categoría III

profundidad y mayor duración es más indicativo de acidemia fetal

Los trazados de la FCF de categoría III incluyen

inminente (2, 8, 14, 15). En los trazados de FHR con desaceleraciones

• Ausencia de variabilidad de la FCF inicial y cualquiera de los siguientes: - Deceleraciones tardías recurrentes

- Deceleraciones variables recurrentes

- Bradicardia

• Patrón sinusoidal

variables recurrentes, la presencia de variabilidad moderada de FHR o una aceleración espontánea o inducida sugiere que el feto no es acidémico actualmente.

El manejo de las desaceleraciones variables recurrentes debe estar dirigido a aliviar la compresión del cordón umbilical (Tabla 2). El posicionamiento materno como maniobra terapéutica inicial es un primer paso razonable (16). Aunque hay

Abreviatura: FHR, frecuencia cardíaca fetal.

evidencia limitada de mejoras en los resultados neonatales a

Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. El informe del taller

corto o largo plazo, se ha demostrado que la amnioinfusión

del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de 2008 sobre

disminuye la recurrencia de desaceleraciones variables, así

monitoreo electrónico fetal: actualización de definiciones, interpretación y pautas de investigación. Obstet Gynecol 2008; 112: 661–6.

como la tasa de cesáreas por “sospecha de sufrimiento fetal” (17). Medidas complementarias para promover la fetal

Boletín de práctica No. 116

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Evaluación del rastreo de la FCF intraparto

Categoría I

Categoría II *

Categoría III

Manejo de rutina

Evaluación y vigilancia

Prepararse para el parto + reanimación intrauterina

medidas† Aceleraciones de FCF

Ausencia de aceleraciones de la FCF

o

variabilidad moderada de la FCF

y FHR ausente / mínima variabilidad

Continuar vigilancia + reanimación intrauterina

medidas†

Si no mejora, considere entrega rápida‡

Reanimación intrauterina

medidas†

Si no mejora o seguimiento de FHR

progresa a la Categoría III, considerar la entrega‡

* Dada la amplia variación de los trazados de FHR en la Categoría II, este algoritmo no pretende representar la evaluación y el manejo de todos los trazados potenciales de FHR, pero proporciona una plantilla de acción para situaciones clínicas comunes.

†

Consulte la Tabla 2 para obtener una lista de varias medidas de reanimación intrauterina.‡

Momento y modo de parto según la viabilidad y el estado materno-fetal

Figura 1. Algoritmo de manejo de trazados de frecuencia cardíaca fetal intraparto basado en un sistema de categorías de tres niveles. Abreviatura: FHR, frecuencia cardíaca fetal.

La oxigenación también puede ser útil dependiendo de la

La evaluación de la presencia de aceleraciones o variabilidad

gravedad y duración de las desaceleraciones variables

moderada de la FCF, o ambas, puede ser útil para evaluar el

recurrentes (tabla 2).

riesgo de acidemia fetal (24). Si a pesar de las medidas de reanimación intrauterina continúan las desaceleraciones tardías

¿Cómo se evalúan y gestionan las desaceleraciones tardías

en un contexto de variabilidad mínima de la FCF y ausencia de

recurrentes?

aceleraciones, se debe considerar la presencia de acidemia fetal

Se cree que las desaceleraciones tardías recurrentes reflejan una insuficiencia uteroplacentaria transitoria o crónica (18). Las causas comunes incluyen hipotensión materna (p. Ej., Postepidural), taquisístole uterina e hipoxia materna. El manejo incluye maniobras para promover la perfusión úteroplacentaria, que pueden incluir la posición lateral materna, bolo de líquido

y se debe evaluar la posible necesidad de un parto acelerado. Si la variabilidad de la FCF desaparece, la FCF pasa a ser de Categoría III y debe gestionarse en consecuencia.

¿Cómo se evalúa y se maneja la taquicardia fetal intraparto?

intravenoso, administración de oxígeno materno y evaluación

Taquicardia fetal se define como una frecuencia cardíaca basal

de taquisístole (Tabla 2) (16).

superior a 160 latidos por minuto (lpm) durante al menos 10 minutos

En los trazados de Categoría II con desaceleraciones tardías

(Tabla 1). La taquicardia fetal debe evaluarse en busca de causas

recurrentes, el tratamiento incluye reanimación intrauterina y

subyacentes identificables como infecciones (p. Ej., Corioamnionitis,

reevaluación para determinar si se ha producido una mejoría

pielonefritis u otras infecciones maternas), medicamentos (p. Ej.,

adecuada en el estado fetal. Dado el bajo valor predictivo de las

Terbutalina, cocaína y otros estimulantes), trastornos médicos

desaceleraciones tardías para la acidemia y su tasa conocida de

maternos (p. Ej., Hipertiroidismo), afecciones obstétricas ( p. ej.,

falsos positivos para la lesión neurológica fetal (19-23),

desprendimiento de placenta o hemorragia fetal

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Boletín de práctica No. 116

Tabla 2. Varias medidas de reanimación intrauterina para trazados de categoría II o III o ambos Objetivo

Anormalidad asociada de la frecuencia cardíaca fetal *

Posibles intervenciones†

Promover la oxigenación fetal y mejorar el flujo

Deceleraciones tardías recurrentes Deceleraciones

Iniciar la posición lateral (izquierda o derecha)

sanguíneo uteroplacentario.

prolongadas o bradicardia Variabilidad mínima o ausente

Administrar la administración de oxígeno materno

de la frecuencia cardíaca fetal

Administrar un bolo de líquido por vía intravenosa Reducir la frecuencia de las contracciones uterinas.

Reducir la actividad uterina

Taquístole con trazo de Categoría II o III

Suspenda la oxitocina o los agentes de maduración cervical

Aliviar la compresión del cordón umbilical

Deceleraciones variables recurrentes

Iniciar reposicionamiento materno

Deceleraciones prolongadas o bradicardia

Iniciar amnioinfusión

Administre medicación tocolítica (p. Ej., Terbutalina)

Si se observa prolapso del cordón umbilical, eleve la parte fetal de presentación mientras se realizan los preparativos para el parto operatorio. * La evaluación de las causas subyacentes sospec...