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4º PERÍODO

TAYNARA LOPES

AULA 7 NEFROLITÍASE Na população geral a frequência de nefrolitíase é de 10-15% para homens e de 8% para as mulheres; muito incidente. Não se sabe direito por que mulheres têm menos chances, mas envolve fatores de risco que estão mais presentes em homens.

TRATAMENTO DA CÓLICA RENAL NO PRONTO SOCORRO Apresentação clínica O que mais chama atenção é quando o calculo está acompanhado de cólica renal – esse quadro é caracterizado por dor do tipo súbita, em cólica, de alta intensidade e evolução. Habitualmente, acomete a região lombar, se irradiando para o hipocôndrio, bexiga e genitália. É uma das mais intensas da medicina interna, junto de outras dores como gota, neuralgia do trigêmeo e parto. Comparativamente às dores de IAM ou pancreatite aguda, que podem ser diagnósticos diferenciais devido à dor abdominal, a dor de cálculo renal deixa o paciente inquieto, não apresenta fatores de melhora; o IAM e a pancreatite podem passar com posição anti-álgica. Esse tipo de paciente não pode demorar pra ser atendido. O maior problema é quando o paciente chega com dor ilíaca em fossa direita e não refere a dor lombar clássica – isso dificulta o dx. A cólica só acontece quando o cálculo se mexe, principalmente quando o cálculo vai para ureter e bexiga. Algumas vezes os cálculos que estão abrigados nos rins incomodam – o doente apresenta dor lombar mecânica, que pode ser vista como crônica, miálgica, mas na verdade era cálculo renal. Pode haver dor abdominal inespecífica, hematúria macro ou microscópica (é a causa mais comum de hematúria! A hematúria desse caso é sem proteinúria, pode haver coágulo e a hemácia está preservada (não está dismórfica)). Muitas das vezes, a primeira manifestação é a saída do cálculo. Além disso, muito frequentemente o paciente é assintomático, mas tem achado de litíase em exame de imagem de rotina.  Dor abdominal.  Cólica renal (infecção, obstrução e sepse).  Hematúria macro ou microscópica: isomórfica, sem proteinúria e sem cilindrúria.  Eliminação espontânea.  Achado em exame de imagem. NEFROLOGIA

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Prestar atenção em sinais de infecção, obstrução e sepse – cálculo renal não dá febre! Se tiver cálculo renal e febre, o problema pode envolver infecção, que é grave, precisando drenar a urina purulenta, senão o paciente evolui para a morte em 12h. No hemograma pode haver leucocitose ligeiramente acima de 10 mil – cálculo renal não causa febre com bastonetose! Não tem bastões no hemograma.

Geralmente o cálculo causa obstrução quando tem 1-1,5 cm de tamanho; depende muito do biótipo de cada paciente. Os cálculos são habitualmente gerados no rim, podem descer para o ureter e uretra com no máximo 1 cm. Se for uma pessoa mais alta, até 1,5 cm pode passar.

Como se trata?  Hidratação: se o paciente estiver com sede ou desidratado; não precisa ser muito intensa, até porque o cálculo pode estar obstruindo passagem da urina e a administração de líquido aumentaria essa dor. Administrar solução salínica isotônica endovenosa ou fazer reposição líquida oral.  Antiemético: usar plasil para episódios de vômitos relacionados à dor intensa.  Antiespasmódicos: a escopolamina (buscopan) não funciona isoladamente. O que se usa muito em pronto socorro é o buscopan composto (butilescopolamina) porque tem dipirona associada em sua composição. O comprido da novalgina (dipirona) tem 500 mg e uma ampola de buscopan composto tem 5x a quantidade mais, então é a dipirona que faz o efeito analgésico do buscopan composto, não o buscopan em si. o Uma ampola tem 50 mL, sendo composto por 20mg de escopolamina e 2500 mg de dipirona. Pode ser diluída em solução salina – 1 ampola em 250 mL, para correr lentamente (não correr rápido porque pode causar hipotensão). Pode se diluir também em ringer lactato ou soro glicosado 5%. Monitorar a PA e FC, atentar a alterações. o O espasmo é um mecanismo de eliminação do cálculo; antiespasmódicos podem interferir nesse mecanismo, mas estudos mostraram baixíssimas evidências dessa ação. A migração do cálculo não depende somente do espasmo em si, mas também da inibição de prostaglandinas e o próprio processo inflamatório. Por isso, não é comprovado que antiespasmódicos interfiram nessa migração do cálculo.  Anti-inflamatórios: esse tratamento é a base, sendo o melhor que tem, pois bloqueia prostaglandinas (parecem ser parte do principal mecanismo de ação de dor).  Analgésicos narcóticos: usa-se morfina de resgate para o paciente com muita dor, insuportável. É importante controlar bem porque o remédio faz muita dependência e depressão respiratória. NEFROLOGIA

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Principais grupos de anti-inflamatórios para uso: cetoprofeno, cetorolaco e diclofenaco potássico. Os três têm preparações intravenosas, intramusculares e via oral. São muito uteis na cólica renal no pronto atendimento (intravenosa) e no acompanhamento da dor em casa (via oral). Pico de ação e meia vida são importantes para a administração desses medicamentos; os três têm início de ação diferente – cetoprofeno 1-2 horas, cetorolaco 30-60 minutos e diclofenaco 2-3 horas. Tempo de meia vida: cetoprofeno 2h, cetorolaco 4-6h e diclofenaco potássico 1-2h. Esses medicamentos são muito bons para dores, podendo ser aplicados em diversas situações. São indicados para dor, febre e inflamação.

Usar a morfina e nunca seus derivados – têm efeitos acentuados, que podem ser mais prejudiciais, pois são drogas metabolizadas pelos rins. Se você fez um raio-x, ecografia, tomografia no pronto socorro e achou um cálculo de 0,5-1 cm localizado no ureter distal, vale a pena fazer dilatação do ureter e facilitar a eliminação do cálculo. A TEM (terapia expulsiva médica) acelera a passagem espontânea do cálculo ureteral e de fragmentos gerado pela LECO (litotripsia extracorpórea), limitando a dor. Não servem para cálculos renais ou no ureter proximal. Tansulosina, terazosina e doxazosina são igualmente efetivos. São bloqueadores alfa. Cuidar com a prescrição em mulheres, pois são remédios para hiperplasia prostática – explicar bem a finalidade do tto. Além disso, são medicamentos que têm efeito de primeira dose: pedir para o paciente com mais de 50 anos tomar essas medicações em metade da dose na primeira noite, pois o fenômeno de primeira dose é muito grande, intenso, podendo fazer hipotensão grave. Orientar bem em relação a isso para o paciente. A tansulosina é a droga mais usada, comercializada em comprimidos de 0,4 mg. A doxazosina é a mais barata e, portanto, acaba sendo a droga de escolha.

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Admissão hospitalar: internar o paciente nos seguintes casos  Incapacidade de manter o controle da dor: quando já foi feito todo o protocolo e a dor do paciente não melhora;  Presença de febre (> 37,5ºC) em associação com suspeita de cólica renal;  Cólica renal em paciente com rim único: propicia uma insuficiência renal aguda pósrenal, com anúria. O rim precisa ser desobstruído por cateter.  Insuficiência renal aguda: a cólica renal não cursa com níveis de creatinina porque é um processo de obstrução unilateral. Por isso é importante pensar em insuficiência renal em casos de creatinina alterada (problema no processo de filtração).  Idade: antigamente acreditava-se que crianças não poderiam ter cólica nefrótica por nefrolitíase (a causa seria distúrbio metabólico ou anormalidade metabólica). Mas essa realidade mudou nos últimos 10 anos porque há um maior índice de obesidade entre as crianças, o que predispõe ao cálculo. Portanto, se houver uma criança com nefrolitíase deve se avaliar o caso e considerar a internação. A maior prevalência de cálculo renal no Brasil é numa idade intermediária de 24-25 anos. Dificilmente um paciente começa a ter cólica nefrótica aos 60-70 anos (pode sim começar a ter cólica nefrótica com 30 anos e o quadro chegar até os 60). A partir dos 60 anos, não é obrigatória a internação, mas deve se tomar cuidado, com a apresentação dos sintomas. Por exemplo, um idoso que tem déficit de função renal ou que há duvida de dx, interna-se por 24 horas para investigação.

TRATAMENTO E ELIMINAÇÃO DA PEDRA JÁ FORMADA LECO: litotripsia extracorpórea. Ondas de ultrassom são geradas por um aparelho, focadas no local do cálculo e o “explodem”. É não invasivo, pouco doloroso (o paciente apenas recebe sedação). É indicada para cálculos renais pequenos, com no máximo 2 cm e 1 cm se for uretral. Tem cerca de 70% de efetividade. Complicações incluem hematomas e steinstrasse (quebra-se o cálculo grande em pequenos fragmentos, que ficam alojados ao longo do ureter, visto no raio-x como sinal da “rua de pedras”). Tratamento LECO

Indicações Renal < 1,5 cm Ureteral < 1 cm

Complicações Steinstrasse Hematomas

URETEROSCOPIA: são tubos de fibra óptica que alcançam o cálice renal. Há um feixe de laser por dentro do uretoscópio para quebrar o cálculo. É muito efetivo, tem poucas complicações. Somente para cálculos ureterais e pélvicos. Cateter duplo J é obrigatório por 1-2 semanas para o pós-operatório. NEFROLOGIA

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Tratamento

Indicações

URETEROSCOPIA

Ureteral e pélvico

Complicações Estenose Perfuração (raramente)

NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA: indicada para cálculos renais maiores que 2 cm e ureterais maiores que 1 cm. Revolucionou o sistema de cirurgia invasiva; a partir dessa técnica não é mais preciso abrir o rim para retirar o cálculo. Complicações incluem sangramento e perfuração. A incisão é pequena e deixa uma cicatriz quase que imperceptível. Tratamento NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA

Indicações Renal > 2 cm Ureteral > 1 cm

Complicações Sangramento Perfuração

CIRURGIA ABERTA: quase não se faz mais. Abre-se a parede abdominal, chega ao rim, o abre para retirar a pedra e, em alguns casos, o rim por inteiro é retirado (nefrectomia). Muito invasivo e não muito eficaz, pois a maioria dos casos é recorrente; teria que se abrir o paciente diversas vezes, o que não é prático, nem confortável. A chance de expelir um cálculo maior que 0,8 cm é muito pequena; o limite para expelir espontaneamente é esse. Para cálculos maiores indicase a cirurgia para remoção.

*Ultrassom: tem variadas sensibilidades, pois depende da máquina e do operador. É indicado para investigação de cálculos renais. É mais difícil visualizar cálculos ureterais porque o exame precisa ser feito na parede anterior do abdome e aí pega muito as alças intestinais, dificultando a visualização do ureter. Além disso, não identifica cálculos menores que 0,3 cm – assim, indica-se a realização de TC, sem contraste e de baixa radiação.

TRATAMENTO DA CAUSA PARA PREVENIR NOVOS CÁLCULOS Quem investigar e como investigar o paciente com risco de desenvolver nefrolitíase de recorrência? Nesse caso, o paciente já foi tratado em relação à dor, já recebeu tratamento urológico, mas pode ou não apresentar chances de recorrência. Portanto, é importante saber o que fazer para evitar esse desconforto ao paciente. BAIXO RISCO: é aquele paciente que (1) só teve um episódio, ou seja, um único cálculo renal, que foi eliminado; (2) que não tem histórico familiar da doença; (3) não tem doença do TGI; (4) não tem gota, (5) não tem ITU de repetição (principalmente mulher), (6) não tem nefrocalcinose, (7) não tem DM2 e (8) não tem obesidade. Nesses casos você pode só colher exame parcial de urina, cálcio sérico e creatinina sérica. Enviar o paciente para a casa e indicar que ingira muita água. NEFROLOGIA

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Nefrolitiase é um processo de aglomeração por sais de cálcio dentro da via excretora urinária, cálices, pelve, ureter ou bexiga; nefrocalcinose é a calcificação dentro do parênquima renal. Se o paciente tiver nefrocalcinose, pensar em doença sistêmica, principalmente hiperparatireoidismo primário, causado por adenoma de paratireoide e acidose tubular renal distal, que acomete mais crianças.

ALTO RISCO: é o paciente que (1) já teve mais de um cálculo, que foram extraídos e voltaram, (2) crianças e adolescentes, (3) pacientes nefrectomizados, com rim único, (3) que teve o primeiro episodio + histórico familiar, doença no TGI, gota, UTI de repetição, nefrocalcinose, DM 2 e obesidade. Esse paciente não pode deixar de ser investigado. Exames a serem pedidos: os principais/essencial são bioquímica sanguínea e urinária de 24h. O mais importante é dosar elementos que estejam associados à litogênese; é, basicamente, isso que se pesquisa com os exames.  Sangue: o pH o Bicarbonato o Creatinina o Sódio o Cálcio o Ácido úrico o Fósforo o Potássio o Ureia o PTH (se o paciente apresentar hipercalcemia).  Urina de 24 horas: o Volume o pH o Creatinina o Sódio o Cálcio o Ácido úrico o Fósforo o Citrato o Oxalato o Cistina o Urocultura.

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COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS Cálculo de estruvita: é o cálculo das mulheres, o pior de todos. Geralmente mulher jovem com vida sexual ativa, sem anormalidade anatômica, faz cistite por E. coli. Entretanto, nesse tipo de cálculo, a E. coli não está associada; as bactérias mais envolvidas são Klebsiella, Proteus (principalmente!), Haemophilus e ureaplasma. Todas são bactérias que produzem urease, responsável por transformar a ureia do nosso organismo em amônio, que libera CO2, aumenta o pH da urina, deixando-o muito alcalino (próximo de 9) e propicia a formação de cálculo de estruvita. Então, é essa alcalinização que acaba criando o cálculo, que pode, também, ser chamado de fosfato amoníaco magnésio. É um cálculo em forma de coral (coraliforme) – a cada 100 cálculos coraliformes, 98 são de estruvita. Esse cálculo serve de meio de cultura para a bactéria se multiplicar (ela fica alojada no centro do cálculo, onde começa a mineralizar e formar mais cálculo ao redor) e não precisa necessariamente causar cólica renal – o paciente, em geral, só tem dor se houver a fragmentação do cálculo e sua movimentação pelo ureter. É a bactéria que está mineralizando o cálculo – a interface do cálculo com o tecido renal está contaminada (forma pus), empurrando o parênquima renal em direção ao córtex, tomando conta e deixando o córtex muito fino, tênue. A unidade filtrante do córtex fica prejudicada, não funciona mais e não há mais perfusão de glomérulo, o rim para de funcionar e precisa ser retirado. Uma alternativa é tentar retirar o cálculo inteiro, mas é difícil porque não pode deixar nada restando, senão a bactéria recoloniza. É um calculo para cirurgia percutânea e, se não houver cura, nefrectomia. É importante administrar atb antes da cirurgia e por alguns meses após a remoção do cálculo (3-4 meses), visando um tratamento supressivo; normalmente se usam Cefalosporinas de 3ª geração ou quinolonas. Além disso, periodicamente se faz urocultura e exame de imagem (rx ou ecografia) para acompanhar a evolução e recorrência. O tratamento com atb logo no início do dx do cálculo não é eficaz porque o medicamento não consegue chegar ao centro do cálculo e conter a bactéria. É chamado de cálculo maligno, tem densidade não muito alta; são cálculos mais branquinhos quando vistos no rx, levemente radiopacos. A clínica, normalmente, é somente queixa de cistite de repetição, geralmente em mulheres e com pH urinário alto (alcalino). As pacientes não sentem dor e, quando descobrem o cálculo, já é tarde demais – são encaminhadas para nefrectomia. Raramente pode haver leve dor na região lombar, causada pela compressão do parênquima.

Nunca é causado por E. coli – isso é importante lembrar! Se optar por eliminar o cálculo, não pode deixar NENHUM fragmento!

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Cálculo de ácido úrico: é radiotransparente. Se não tiver cálcio, não aparece no rx de abdome, somente na tomografia e na ecografia. Ele não tem ácido. A solubilidade o ácido úrico depende do pH urinário – se eu tenho um pH alcalino, eu consigo dissolver os cristais de ácido úrico, mas se for sempre ácido, vou cristaliza-los. A gente elimina +/- 500 mg de ácido úrico por dia – num pH de 6, cerca de 400 mg estão cristalizados; ou seja, é muito influente a mudança do pH para formação desse cálculo. É um cálculo que se forma em pH ácido!!! Então, dependendo de quão ácida está minha urina, eu vou cristalizar ácido úrico mais facilmente. Assim, pode se dizer que a solubilidade do ácido úrico é pH-dependente e quanto mais ácido for, menos ácido úrico é solubilizado e mais cristaliza. Fisiologicamente

a

nossa

urina

é

acida.

Quando nos alimentamos, o pâncreas gera uma onda alcalina pós-prandial devido à ação das enzimas pancreáticas que torna o pH urinário mais alcalino. Assim, com a urina mais básica, conseguimos dissolver os cristais de ácido úrico que tinham se formado e o cálculo é evitado. Entretanto, em pessoas que não têm essa dinâmica funcionante, ou seja, os que têm resistência à insulina, a onda alcalina não age com tanta intensidade e não se evita a formação do cálculo. O paciente que faz esse tipo de cálculo é o diabeso (tem obesidade + intolerância à glicose/diabético + síndrome metabólica). Os cristais de ácido úrico podem estimular a formação de cálculos de cálcio. A doença mais associada à formação de cálculos por ácido úrico é a gota (hiperurecemia). Entretanto, nem todos os pacientes com cálculo por ácido úrico têm hiperuricemia. O tratamento, basicamente, é tomar muita água e alcalinizar a urina com uso de citrato de potássio ou bicarbonato de sódio (não muito recomendado). Faz-se a medição da urina de 24 horas, também. Se o aumento de volume e do pH urinário não resolverem o problema, começar métodos para diminuir o ácido úrico – alopurinol.

Cálculo de oxalato de cálcio: correspondem a 80% dos cálculos. Se eu tenho esse cálculo, ele potencialmente pode se formar (1) se eu tiver muito cálcio na urina – hipercalciúria, (2) se eu tiver muito oxalato na urina – hiperoxalúria ou (3) por diminuição de citrato – é um inibidor da formação de oxalato de cálcio. A hipercalciúria é a causa mais comum. Os casos mais frequentes apresentam normocalcemia (cálcio normal no sangue) – daí é importante pensar em problema intestinal, ósseo e/ou renal, ou seja, o cálcio que apareceu na urina pode ser proveniente dessas causas. Se houver hipercalcemia, pensar em hiperparatireoidismo primário. NEFROLOGIA

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Os cálculos radiopacos mais frequentes são de oxalato de cálcio – é bem denso e branco no rx. Tratar com (1) ingestão de líquidos maior que 2 litros (você quer que o paciente tenha uma diurese maior que 2 litros, pois isso diminui muito a chance de recidiva do cálculo), (2) continuar com a ingestão normal de cálcio (não restringir cálcio! Sempre comer 1g/dia), (3) diminuir a ingesta de proteína animal, (4) evitar excesso de sódio (ingerir menos que 4g por dia, pois a reabsorção de sódio e cálcio é concomitante por cotransporte no túbulo proximal; assim, se for ingerido muito sódio, vai haver uma expansão do volume extracelular, que diminui a produção de aldosterona, aumenta a excreção de sódio no túbulo proximal e, junto disso, a de cálcio também) e (5) aumentar o consumo de potássio (fruta e vegetal). Farmacologicamente o tratamento é feito com tiazídicos, como hidroclorotiazida, que diminui a ocorrência de calciúria ao aumentar a reabsorção do cálcio. O tratamento dietético vem primeiro – se não resolver, usar o terapêutico. HIPEROXALÚRIA: o oxalato de cálcio pode ser formado porque existe muito oxalato na urina, quase nunca por aumento no sangue. Há muitos alimentos que contêm oxalato na composição. Essa causa raramente acontece porque é um componente pouco ingerido, está presente em alimentos que não são comidos frequentemente (espinafre, beterraba). Além disso, a absorção de oxalato é muito errática; apenas 10%...