NOM-004 - Resumen de la NOM-004 Expediente Clínico PDF

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Resumen de la NOM-004 Expediente Clínico...

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RESÚMEN

NOM-004SSA3-2012

EXPEDIENTE CLINICO

Rodríguez Aranda Karla Selene Laboratorio clínico Grupo 3053

Centro de Salud Jalalpa El Grande

INTRODUCCIÓN

Establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud

Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico

OBJETIVOS

DEFINICIONES Atención médica Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud

Cartas de consentimiento informado Documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente

Expediente clínico Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables

Resumen clínico Documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico.Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete

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Centro de Salud Jalalpa El Grande

GENERALIDADES

EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD

Todos los prestadores de servicios de salud, estan HISTORIA CLÍNICA obligados a ahacer y conservar el Expediente Clínico de Debe elaborarla el personal de salud cada usuario Interrogatorio (Con ficha de identificación, grupo Deberá tener: étnico, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su padecimiento e interrogatorio por aparatos y caso, nombre de la institución a la quepertenece sistemas En su caso, la razón y denominación social del Exploración física (habitus exterior, signos propietario o concesionario vitales, peso, talla, datos de todo cuerpo Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente Resultados previos y actuales de estudios de Demas que señalen las disposiciones sanitarias laboratorio Diagnósticos Los expedientes son propiedad del presatdor de servicios Pronósticos o de la institución que los de Indicación terapéutica Nota de evolución El usuario, que da la información , tiene derecho de Evolución y actualización del cuadro Titularidad clínico Resultados relevantes de estudios y Se deben conservar por un periodo mínimo de 5 años y servicios auxiliares y tratamientos estos se cuentan, a partir de la fecha del último acto preevios médico Diagnóstico Pronóstico MANEJO DE INFORMACIÓN Nota de interconsulta Criterios diagnósticos - Datos persoanles dentro del expediente que puedan Plan dee estudios psoibilitar la identificación del paciente, no deben ser Sugerencias y tratamiento dados a conocer Nota de refereencia - Si se trata de una publicación para efectos de literatura Establecimiento que envia médica, se requerirá autorización ESCRITA del mismo Establecimiento receptor - Datos proporcionados por paciente o terceros, Resúmen clínico unicamente pueden ser proporcionados a otros terceros Motivo de envío mediante la solicitud escrita del paciente, tutor o Impresion diagnóstica representante legal Notas médicas de urgencia Motivo de consulta Profesionales de salud están obligados a proporcionar Estado mental del paciente información verbal al paciente, su tutor o representante Menciona destino del paciente y legal. procedimientos Notas médicas en hospitalización - Si se requiere un resúmen del expediente o constancia, Nota preoperatoria deberá ser solicitado por escrito Nota postoperatoria NOTAS MÉDICAS Las notas médicas deberán apegarse a disposiciones jurídicas, deberán contener datos completos (nombre, edad, sexo y número de cama o expediente), deberán tener fecha; hora;, nombre completo de quien la elabora; y firma Las notas deben tener un lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, letra legible, sin tachaduras y debe estar en buen estado

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Centro de Salud Jalalpa El Grande REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO Hoja de enfermería Habitus exterior, gráfica de signos vitales, ministración de medicamentos, procedimietnos realizados, observaciones Información completa de estudios Otros documentos Cartas de consentimiento informado Nombre de Institución, razón social, Título del documento, lugar y fecha, señalamiento de riesgos y beneficios, autorización del personal, nombre y firma de quien autoriza, nombre y firma de testigo, nombre y firma del acto autorizado Hoja de egreso voluntario Datos completos de establecimiento y paciente, fecha y hora del alta, resumen clínico, medidas recomendadas, nombre y firma de testigos Hoja de notificación al MP Datos completos del establecimiento, fecha de elaboración, identificación del paciente, acto notificado, reporte lesiones del paciente en su caso, agencia del ministerio público al que se notifica, nombre completo con cédula profesional y firma del médico, reporte de causa de muerte Nota de defunción Copia en expediente clínico, nombre completo, cédula profesional y firma del médico, así como fecha y hora de elaboración Análisis clínico Existe congruencia clínico-diagnóstica Existe congruencia diagnóstico-terapéutico Existe congruencia diagnóstico-pronóstico

ESTRATEGIAS DE MEJORA

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