Ongevallen-Ziekte-SV PDF

Preview

Summary

nope...

Description

Personenverzekering LICHAMELIJKE ONGEVALLEN+ ZIEKTE-EN INVALIDITEITSVERZEKERING Inleiding Er zijn 3 grote .. -

Beschermen van goederen (die veel kosten bv.) :

*huis 300kàBrandverzekering *Auto àOmnium -

Beschermen van vermogen

* Claim van derde à Familiale aansprakelijkheid -

Beschermen van fysieke integriteit

* Failliet gaan bv doordat je blijvend invalide bentà Hospitalisatieverzekering * overlijden àLevensverzekering Ongeval als werknemer onderweg àarbeidswegongeval Als zelfstandige heb je geen arbeidsongeval… want alleen werknemers kunnen deze verzekering sluiten. Een zelfstandige moet zich extra verzekeren

Bescherming van goederen: -

Huis

-

Auto (omnium)

Bescherming van eigen vermogen: -

Claim van derden à familiale aansprakelijkheid

Ik wil mijn vermogen beschermen tegen de schade die ik zelf heb veroorzaakt.

Beschermen van fysieke integriteit * Failliet gaan bv doordat je blijvend invalide bentà Hospitalisatieverzekering * overlijden àLevensverzekering Ongeval als werknemer onderweg àarbeidswegongeval Als zelfstandige heb je geen arbeidsongeval… want alleen werknemers kunnen deze verzekering sluiten. Een zelfstandige moet zich extra verzekeren Bescherming van fysieke integriteit à Bv failliet à Bv mijn inkomen valt weg. Hoe ga ik mij daartegen beschermen? Wanneer hebben we een levensverzekering nodig? à Bij overlijden Ongeval als werknemer onderweg à arbeidsongevallenverzekering. •

Gevolg van deze risico’s: 

Overlijden



Blijvende invaliditeit



Tijdelijke arbeidsongeschiktheid



Verplegingskosten



Kosten Hospitalisatie

 arbeidsongeschiktheid + extra kosten Waarom verzekeren tegen dit soort risico’s? -

Uitkering 

-

Kosten 

-

Vaste kosten = forfaitaire kosten

-

Veiligheidsgevoel

Uitkeringen gaan naar beneden? à De eerste maand krijg je u volledige loon, vanaf de 2e maand krijg je maar 60% van uw loon, dit voor een werknemer à Voor een zelfstandige: eerste maand krijg je niets, vanaf de 2e maand ongeveer 900 euro. Kosten gaan naar boven? Vaste kosten blijven hetzelfde?

Uitkering gaat naar beneden, kosten gaan naar boven en vaste kosten gaan hetzelfde blijven => 60%van het maandloon: de 1ste maand krijg je volledige loon, de 2e maand krijg je ongeveer 60% vn je loon. Bv. je hebt een ongeval en je loon is normaal €1800.. Daarvan blijft ongeveer 1000 euro over. Veiligheidsgevoel -> zekerheid indien u iets overkomt dan worden de kosten opgevangen Uitkering daalt: A. Ziekte/ongeval: Privaat leven 1. Loontrekkende Wanneer u als loontrekkende vanaf morgen werkonbekwaam wordt, betaalt de werkgever u de eerste maand gewoon door aan 100%. Vanaf de tweede maand valt u echter terug op de uitkering van de RSZ (ziekenfonds): ongeveer 60 procent van het begrensd brutoloon (gezinshoofd) Wordt u blijvend werkonbekwaam, dus méér dan 12 maanden, dan zal u blijvend slechts 65% van het bruto-loon bedragen (gezinshoofd) Dit is het bruto-bedrag waarop u later belast zal worden. Uitkering daalt: A. Ziekte/ongeval: Privaat leven 2. Zelfstandige Wanneer u als zelfstandige vanaf morgen werkonbekwaam wordt, ontvangt u de eerste maand niets Vanaf de tweede maand valt u echter terug op de uitkering van de RSZ (ziekenfonds): ongeveer € 920,26 als alleenstaande en € 1213,42 gezinshoofd Ziekte of ongeval privé-leven •

Steeds in functie van het loon

•

Bedrag per dag: -

maandbedrag = dagbedrag x 26

-

weekbedrag = dagbedrag x 6

•

Afhankelijk van gezinstoestand en personen ten laste

•

Maximumtussenkomst: -

Uitkering bedraagt percentage van het loon

-

Loon wordt beperkt tot een plafond

Het wordt uitbetaald steeds in functie van het loon. Er is wel een plafond. Dus er is een maximum, dus de mensen dat veel verdienen hebben een extra verzekering. Bv 60% van uw loon met een maximum van bv 700 euro.

Als ik morgen 10 werknemers in dienst heb en zeg jullie krijgen elk 5000 euro loon.. Dan moet de rest van de bevolking via de SZ hen geld te geven.. Daarom is er een plafond (max), zodat dit niet moet gebeuren. Vaste kosten = •

Hypothecaire lening

•

Water

•

Elektriciteit

•

Verwarming

•

Kinderen

•

….

Grootste vaste kost is de afbetaling van uw lening. Stel ik verdien 1800 euro maar ik word ziek dus er schiet nog maar 1080 euro over + ik heb een lening van 600 euro. Dan blijft er nog 300 euro over. Met deze moet ik de facturen van water, verwarming,… betalen. Kosten  : - medicijnen - kinesist - hulp in het huishouden - hospitalisatie - verplaatsingskosten …

2. Sociale zekerheid

Sociale zekerheid Tijdens de loopbaan gaat een aanzienlijk deel van het inkomen naar bijdragen voor sociale zekerheid: Bijdragen Zelfstandigen Geherwaardeerd nettoberoepsinkomen

Percentage sociale bijdragen

 49.315,46 EUR

22%

49.315,46 EUR – 72.675,38 EUR

14,16%

> 72.675,38 EUR

0%

Bijdragen Loontrekkenden: Wie betaalt?

Percentage sociale bijdragen

Werkgever Bediende

32,98% - 34,62%*

Werkgever - Arbeider

38,98% - 40,72%*

Werknemer

13,07%

Afhankelijk van het aantal werknemers in een firma.

Derde betalerssysteem: je gaat naar de dokter en je geeft een gele klevertje en je betaalt 1 of 2 euro dus je hebt geen groen briefje dat je naar het ziekenkas moet brengen. Bij de apotheker is het altijd de derdebetalerssysteem: Het derdebetalerssysteem laat patiënten toe enkel het remgeld te betalen (bv. 1-4 euro) , waardoor ze niet langer dat deel moeten voorschieten dat het ziekenfonds ook bij anderen terugbetaalt.

Verplichte verzekering – wie Werknemerstelsel: grote en kleine risico’s Zelfstandigenstelsel: grote risico’s + kleine risico’s (vanaf 1januari 2008-daarvoor facultatief) Kleine risico’s - raadplegingen, bezoeken van huisarts of specialist - kleine heelkundige ingrepen (wondhechtingen, …) - laboratoriumonderzoeken (courante) - tandverzorging

- kinesitherapie en fysiotherapie - verpleegzorgen (inspuitingen, wondverzorging) - brilglazen, hoortoestellen, hoortoestellen - geneesmiddelen (voorgeschreven) - behandeling van huidziekten Kleine risico’s= apotheker, kinesist, tandarts, … Kleine risico’s: -

Apotheek

-

Kinesist

-

Tandarts

Grote risico’s - heelkundige bewerkingen (incl. anesthesie en operaties - verlossingen - röntgenopnamen, radio- en radiumtherapie - grote (duurdere) laboratoriumonderzoeken - reanimatie - verblijfkosten in een ziekenhuis - nierdialyse in het ziekenhuis of thuis - rolwagen, toestellen voor hulp bij het lopen Operaties, bevallingen, grote scans,… het is niet omdat uw tandarts in het ziekenhuis is gevestigd dat uw hospitalisatieverzekering tussenkomt. De hospitalisatieverzekering komt enkel tussen als je een kamer hebt gehad in het ziekenhuis. Grote risico’s: Operaties, bevallingen, grote scans, nierdialyses,..

Verplichte verzekering mechanisme De patiënt kan een deel van de kosten voor geneeskundige verstrekking terugkrijgen via het ziekenfonds - hoe: via een attest van verstrekte hulp - afwijking: derdebetalersysteem - geneesmiddelen - ziekenhuis

Verplichte verzekering - hoe hoog terugbetaling? Afhankelijk van aantal factoren: - welke ingreep? Afleiden nomenclatuur - de categorie van verzekerde: met of zonder voorkeursbehandeling - invaliden

- gepensioneerden - personen die recht geven op een leefloon - gerechtigde op de inkomensgarantie voor bejaarden Hoeveel moet je zelf betalen? à Afhankelijk van verschillende factoren. Hoeveel gaan ze mij aanrekenen en hoeveel krijg ik terug? Wat ik terugkrijg hangt af van nomenclatuur./ Hoeveel moet je zelf betalen? : afhankelijk van verschillende factoren: hoeveel wordt er mij aangerekend en hoeveel krijg ik terug? Bv. 20 euro aanrekenen en 15 euro terugkrijgen.. Dan is mijn aandeel 5 euro Nomenclatuur: lijst met intellectuele of technische prestaties,,, Afhankelijk van aantal factoren: - geneesheer geconventioneerd? http://www.cm.be/nl/101/selfservice/opzoeken/index.jsp

àaanvaarden van het tarievenakkoord à tarieven respecteren

àbonus

à niet geconventioneerd: arts vrij om ereloonsupplementen vragen

Formele afspraak tussen zorgverleners en ziekenfondsen die de officiële erelonen en terugbetalingstarieven vastlegt. Ook (tarieven)overeenkomst genoemd. Niet geconventioneerd arts kan vragen wat hij wil.

NOMENCLATUUR: definitie Een lijst van intellectuele en technische geneeskundige verstrekkingen vastgelegd in een koninklijk besluit op basis waarvan het honorarium voor de arts, het remgeld en de tegemoetkoming voor de patiënt berekend wordt. Met elke code van de nomenclatuur komt een honorarium en een of meerdere bedragen, vergoed door de ziekenfondsen, overeen. •

The first study laid a foundation for the study health care categories and review methodology. This last study refined the methodology through enhancements to the sampling and review methods.

•

Texas actually measures the potential overpayments, which were 6.8% and 7.24%. Since the methodology in the second study was enhanced, the studies were not compared to each other.

•

The results were calculated using a 95% confidence level.

Our margin of error was =/- 3 Alleen de medische zorgen die vermeld zijn op de lijst van erkende prestaties, die men de "nomenclatuur" noemt, komen in aanmerking voor terugbetaling. Het bedrag van die terugbetaling verschilt naargelang van de aard van de zorgverlening en de situatie van wie er recht op heef

VERPLICHTE VERZEKERING - tekortkomingen ?? Stijging persoonlijk aandeel of anders: vermindering tussenkomst ziekenfondsen Supplementen aangerekend door artsen - kamersupplementen - ereloonsupplementen - materiaalsupplementen Enkel in België opgelopen kosten Stijging persoonlijk aandeel. àHoe meer stijgingen van het aandeel, hoe meer problemen je krijgt

3. hospitalisatieverzekering Hospitalisatie (in % van het bbp met als basis 2003, scenario van de Studiecommissie voor de Vergrijzing) VERGRIJZING

4 3 2 1 0

-2

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

-1

Pensioenen Werkloosheid en brugpensioen

Hoe ouder, hoe meer medische kosten ..

Gezondheidszorgen Andere socialezekerheidsuitgaven

Uitgaven voor geneeskundige verzorging, volgens de leefijd

12000 10000 8000

Euro's

6000 4000 2000 0

Leeftijd Bij de 28 gaat het een beetje omhoog de kosten, dat komt door de bevalling.

Hospitalisatieverzekeringen Twee soorten •

Aanvullende verzekeringen ziekenfondsen

•

Private verzekeringen

•

Bijna 8 miljoen Belgen hebben één of andere hospitalisatieverzekering: -

Ziekenfondsen: 2,6 miljoen aangeslotenen

-

Private verzekeraars: 5,3 miljoen aangeslotenen

Bij een hospitalisatieverzekering willen de verzekeraars winst maken, dit is hun hoofddoel. 2soorten: -Private verzekeraar: AG, Argenta,DKV, belfius, KBC,… -Owel ga je naar een ziekenfonds: aanvullende verzekering (bv. CM, OZ)

•

Overheid financiert +/- 75% van de totale kost van gezondheidszorg

•

Aanvullende verzekeringen financieren 5,7% van de totale kost

•

Evolutie aangesloten private verzekeraars: van 2,5 miljoen in 1995 tot meer dan 5 miljoen nu

•

+/- 75% van de polissen via werkgever; dus slechts 25% via individuele aansluitingen

Grote verschillen in premies •

•

Bv. persoon van 30 jaar: •

Kliniplan (socialistische mutualiteiten): 8 euro per maand

•

Hospitalia (Onafhankelijke mutualiteiten): 19 euro per maand

•

Fortis: 30 euro per maand

Iemand > 50 jaar: •

premie dubbel of driedubbel zo hoog indien private verzekeraar

•

Ook tariefdifferentiatie bij mutualiteiten

In een ziekenkas zijn de dekkingen lager dan een private verzekeringsmaatschappij. Via de werkgever is de premie veel lager. Dus risico wordt verspreid. Bij een individuele premie zal je veel meer moeten betalen omdat het risico enkel en alleen bij u ligt. Premie is lager bij werkgever (premie)

Grote verschillen in dekking: •

Franchise en geplafonneerde tussenkomst (volledige terugbetaling vs. forfait per dag)

•

Dagziekenhuis

•

% ereloonsupplementen

•

Gedekte periode pre- en posthospitalisatie

•

Uitgesloten ziektes (o.a. psychiatrische aandoeningen of zware aandoeningen)

•

Derde betalersregeling (bv. assurcard of medicard)

•

Niet door het RIZIV terugbetaalbare materialen, geneesmiddelen, implantaten…

•

Ambulante kosten

•

Rooming in

•

Vervoerskosten

•

…

Prijsverschil: je bent beter gedekt bij de één dan het ander.

Hoe kan iemand zich van een dekking voorzien? - individueel contract: - VN = natuurlijk persoon - VD = VN + gezinsleden - collectief contract: - VN = firma, instelling - VD = werknemers + eventueel gezin

Collectief contract heeft een totaal andere wetgeving dan individueel contract… Een individueel contract is dan ook duurder. MAAR bij een collectief contract is men verzekerd tot 65 jaar.

AANVULLENDE VERZEKERING - studie van de dekking Hospitalisatie Pre en post

Uitsluitingen Wereldwijde dekking

Zware ziekten Maximale tussenkomst

Premie Premieaanpassing

Medische acceptatie Wachttijden

Opzegbaarheid Derdebetalersysteem Bijstand

Hospitalisatie: bv. ik breek mijn been, dit zit niet in de hospitalisatieverzekering.. Want je moet verzekerd worden (lichamelijk) Hospitalisatie - ziekte - ongeval - zwangerschap en bevalling - verblijf - erelonen - verpleging - geneesmiddelen - medisch noodzakelijk - ook one day clinic - vervoerskosten - ... Pre en postperiode - Pre: kosten gemaakt voor de opname - Post: kosten gemaakt na de opname - ambulante kosten - veel voorkomende perioden: 1 maand pre en 3 maand post - ook op markt: 2 en 6 maanden Alle kosten die je doet voor uw hospitalisatie 1 maand voor en 3 maanden na gaan we betalen. Kleine kosten worden ook ambulante kosten genoemd. Deze kosten worden gedekt 1 maand voor of 3 maand na of 2 maand voor en 6 maand na. Zware ziekten - limitatieve lijst van zware ziekten - waarvoor de verzekeraar tussenkomt - zonder dat er een opname moet zijn - ambulant - aantal jaren geleden: 24 - nu 27 en zelfs 30 - kanker, aids, leukemie, MS, Parkinson, TBC, …

Ziekenhuis opname is een periode ervoor en een periode erna behalve als het gaat om een zware ziekte dan geldt die periode niet. Alle kosten (stationaire en ambulante) zijn gedekt Maximale tussenkomst - Verschillende systemen mogelijk (zelfs in 1 polis) - geen plafond - forfaitair plafond: 1.250.000 euro, 13.000 euro - in functie tussenkomst RIZIV: 1, 2, 3, 4 x ZIV - ligdagvergoeding: 40 euro per dag à gebeurt niet meer zo veel Bij de CM betalen ze 13 000 euro per jaar en niet meer. Bij de CM is de tussenkomst gelimiteerd. Globalisatieprincipe= voor elke ingreep tussenkomen als het op 1 ziekenhuisfactuur staat Wat met kosten waarvoor het RIZIV niet tussenkomt? - afhankelijk van polis tot polis - niet tussenkomen - tussenkomen voor een percentage van de factuur - 100% kosten op de ziekenhuisfactuur - 50% voor de andere kosten - forfaitair bedrag Sommige polissen zeggen wij komen niet tussen als Globalisatie principe: wij komen voor alles tussen. Als het op 1 factuur staat betalen wij het allemaal. Stel ik wil een titanium plaatje steken bij een hartoperatie. Dan zegt RIZIV dat hij hiervoor niet wil tussenkomen. Dan kunnen sommige verzekeraars zeggen dat als het riZiv niet tussenkomt dan komen wij ook niet tussen. Medische acceptatie - individuele polis - er zal ALTIJD medische acceptatie zijn - antiselectie tegengaan - eventuele uitsluitingen formuleren op basis van vragenlijst - medische vragenlijst Bij een hospitalisatie gaan ze het risico inschatten. En hierdoor kan het premie verschillen. Stel ik heb heel veel problemen met mijn knieen en ik ga naar DKV om een aanvullend verzekering af te sluiten, dan vraagt DKV heb je problemen gehad? En ik zeg ja met mijn knieen, dan zal DKV zeggen wij willen u niet verzekeren voor uw knieen. Dus hier zal DKV het risico inschatten. Individueel moet je altijd een medisch vragenlijst invullen maar als je een collectief polis hebt dan moet je geen medisch vragenlijst invullen.

Medische acceptatie - collectieve polis - afhankelijk van polis tot polis à aansluitingsvwden - over het algemeen: geen acceptatie, noch voor werknemer noch voor zijn gezinsleden Wachttijden - individuele polis - iedere maatschappij zal steeds wachttijden in zijn polis opnemen: - zwangerschap en bevalling: 9, 12 of 24 maanden - ziekte: 0 of 3 maanden - ongeval: geen wachttijden - aantal polissen: geen wachttijd indien overkomen andere dekking (voorbeeld collectieve) Elke polis heeft een wachttijd. Bij een ongeval heb je geen wachttijd want je weet niet of je morgen van de trap zal vallen. Bij een collectief polis is er meestal ook geen wachttijd. Wachttijden - collectieve polis - in heel wat contracten: geen wachttijden - hangt af van contract tot contract - vb: indien medische acceptatie à wel wachttijd voor zwangerschap en bevalling - aansluitingsvoorwaarden Uitsluitingen - poging tot zelfmoord - anti-conceptieve behandelingen - verblijf in een kuur, bad, gezondheids- en herstellingsoord - dronkenschap -… Deze worden dikwijls niet verzekerd. Anti-conceptieve behandeling: fasectomie (een knip) Wereldwijde dekking - iedere polis zal opnemen dat de dekking wereldwijd wordt verleend - hoogte tussenkomst afhankelijk van contract tot contract

De dekking is wereldwijd maar er is wel een limiet.

Vlaamse zorgverzekering •

Gestart op 1 oktober 2001

•

Verplichte premie = 25 euro voor iedereen die ouder is dan 26 •

(10 euro voor personen met verhoogde tegemoetkoming in het kader van de verplichte ziekteverzekering)

•

Budget = 480 miljoen euro waarvan

•

+/- 100 miljoen via premies

•

+/- 330 miljoen via dotaties van de Vlaamse Gemeenschap

•

Aangeslotenen in Vlaanderen en Brussel: 4.458.858 personen

•

Rechthebbenden: 188.399 personen

•

Uitgekeerd bedrag: +/- 245 miljoen euro

•

Maandelijkse forfaitaire tussenkomst in niet-medische kosten van zwaar zorgbehoevenden:

•

•

die thuis verzorgd worden

•

bewoners van een woonzorgcentrum

•

bewoners van een psychiatrisch verzorgingstehuis

Maandelijkse tegemoetkoming = 130 euro

Hospitalisatieverzekering: wetgeving ...