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etiología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento de orquitis granulomatosa crónica...

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DELESTADO DE HIDALGO Laboratorio de patología Practica 2

Gustavo Adolfo Gutiérrez Martínez 3°1

Orquitis granulomatosa crónica La orquitis granulomatosa testicular engloba a un grupo heterogéneo de patologías entre las que se encuentran las de causa conocida, atribuídas principalmente a Mycobacterium tuberculosis y a otras menos frecuentes como la brucelosis, actinomicosis y asociada a sarcoidosis, y las de causa desconocida o idiopática (OGI). Ésta última supone una entidad rara e inusual, descrita en 1926 por Grünberg, quién la definió como una lesión inflamatoria crónica e inespecífica caracterizada por un cuadro histológico consistente en la aparición de lesiones granulomatosas, con presencia de numerosas células gigantes multinucleadas y ausencia de necrosis caseosa .

Clínica y ecográficamente se presenta como una neoplasia testicular, y su diagnóstico se realiza post-orquiectomía en la práctica totalidad de casos. Su etiología actualmente es desconocida, existiendo hasta el momento varias teorías que intentan explicar el proceso: la vascular, por arteritis de los vasos testiculares , la traumática y la inmunológica . Las enfermedades granulomatosas testiculares incluyen a aquellas originadas por agentes etiológicos específicos y la forma idiopática. Dentro del primer grupo, los agentes causales más frecuentes son el bacilo tuberculoso y la brucelosis, siendo los testículos el órgano del aparato urinario más inusualmente afectados en la tuberculosis y la localización más tardía.

La mayoría de los casos de orquitis granulomatosa idiopática se diagnostican entre la sexta y la séptima décadas de vida, presentándose clínicamente como dolor leve testicular, hinchazón y fiebre ocasional. En algunos casos, como el que se describe en este estudio, solamente aparece masa testicular asociada a dolor crónico de escasa intensidad.

La etiología de la OGI es desconocida, pero se ha asociado con antecedentes de traumatismo y cirugía testicular previa. Los granulomas observados después de un traumatismo testicular remedan a los observados en la OGI. Russell y Friedman consiguieron reproducir experimentalmente en animales lesiones similares cortando los vasos deferentes e implantándolos en la piel del escroto.

En 1954 Berg aisló de la cabeza de los espermatozoides una fracción lipídica similar a la aislada en el bacilo tuberculoso, presente en todos los cortes histológicos de orquitis granulomatosa tuberculosa . Actualmente se cree que un importante traumatismo testicular podría generar una salida de los túbulos de los espermatozoides y esto originaría una reacción autoinmune que desencadenaría el proceso .

El diagnóstico de la OGI supone un proceso complejo. La ecografía escrotal es una técnica de imagen muy sensible para el diagnóstico de patología testicular focal y difusa. Se ha descrito un patrón ecográfico de textura heterogénea para neoplasias y homogéneo en patología inflamatoria.

El engrosamiento del epidídimo, piel escrotal y túnica albugínea se consideran indicadores de procesos inflamatorios benignos . No obstante, al ser la OGI una lesión intratesticular en la que se produce destrucción de la arquitectura tisular con fibrosis, ecográficamente es una lesión indistinguible de los tumores de células germinales y linfomas .

Dada la imposibilidad de diagnóstico diferencial entre la OGI y la patología neoplásica testicular, el diagnóstico de OGI se alcanza, en la práctica totalidad de ocasiones, con el estudio anatomopatológico del testículo tras orquiectomía, siendo también éste el único tratamiento eficaz que resuelve los síntomas .

Pielonefritis Crónica Enfermedad causada por una inflamación del tejido que rodea los filtros de los riñones. Las infecciones renales y otros estados inflamatorios pueden ocasionar insuficiencia renal si no recibentratamiento y que se desarrolla lentamente y dura meses o años.

Normalmente, los Microorganismo ascienden desde la vejiga hasta el parénquima renal. Es una infecciónaguda o crónica del riñón. Suele ser más habitual en mujeres que en hombres y su origen puede ser desdeuna infección que asciende desde las vías urinarias al riñón, a directamente una infección del riñón por uncálculo, traumatismo o estenosis del uréter. El riesgo es que evolucione a una insuficiencia renal que ya esuna enfermedad muy grave.

Para clasificar una pielonefritis debemos tener en cuenta si existen complicaciones o no y el tiempo que llevela infección. La división más común es la que se establece entre pielonefritis

aguda y crónica, que a su vez sepueden subdividir en complicada o no, unilateral o bilateral, u otros tipos según la asociación a diferentesprocesos. e trata de una infección de vías urinarias más grave que la forma aguda. La pielonefritis crónica ocurre deforma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalías estructuralescongénitas que impiden el vaciado normal de los túbulos colectores renales. Las complicaciones más temiblesson el daño de los túbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crónica. En algunos casospuede existir sepsis.Al ser una infección por un defecto congénito, es más frecuente diagnosticarlo en niños, a veces de maneratardía, cuando el daño renal está demasiado avanzado. Síntomas de Pielonefritis. La fiebre, el dolor de riñones, quemazón al orinar, dolor abdominal y las nauseas pueden ser algunos de lossíntomas de la Pielonefritis.En las analíticas la presencia de sangre y glóbulos blancos en la orina suele ser un aviso determinante. Elproblema es que en algunos casos la enfermedad no da síntomas hasta que es demasiado tarde.En los niños algunos síntomas como palpitaciones, dolor de cabeza, poco apetito, tendencia a infecciones ycansancio crónico podrían estar avisándonos de una Pielonefritis crónica. Cuadro clínico Un paciente afectado de pielonefritis, presentará los siguientes signos y síntomas:        

Malestar general, inapetencia y anorexia. Fiebre mayor de 39°C (102°F) y que dura más de dos días; Escalofríos Dolor del costado o de espalda uni- o bilateral, a veces también abdominal; Náuseas y vómitos Dolor al orinar; Polaquiuria y disuria con orina turbia y de fuerte olor; Hematuria

Colecistitis Colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. El proceso inflamatorio una vez iniciado genera cambios notorios a nivel microscópico y macroscópico que evolucionan desde una simple congestión, pasan por una fase de supuración, otra de gangrenación y otra de perforación. Resulta todo una consecuencia de la respuesta inflamatoria que se genera. Y esta comienza con el infiltrado celular, la extravasación de líquido y la consecuencia fisiológica que puese ser curación espontanea o formación de absceso y aparición de complicaciones como sepsis, perforación, formación de un plastrón (raro) y fístula. La colecistitis se debe en la gran mayoría de los casos (95%) a la presencia de cálculos en el interior del órgano, que terminan ocluyendo el conducto cístico, que desemboca en el colédoco. Se caracteriza por dolor en región de cuadrante superior derecho del abdomen, el cual puede ser de moderado a intenso, tipo cólico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas, café, chocolate; y disminuye con la deambulación y el ayuno (en algunas ocasiones).

Este dolor puede tener una duración mínima de 5 a 10 minutos o durar varias horas. En muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el hombro derecho. La intensidad del dolor y su duración no es proporcional al grado de lesión o afectación. En algunas ocasiones se suele acompañar de descargas vagales o adrenérgicas, que se manifiestan por sudoración fría excesiva, náuseas, y vómitos de contenido gástrico.

Miomatosis uterina El mioma es un tumor benigno del útero, es decir, una lesión que no es cáncer y no presenta riesgo de transformarse en cáncer. El útero es un órgano mayoritariamente compuesto por músculos. El mioma es un crecimiento anormal de una área de esta musculatura, que forma generalmente una tumoración de aspecto redondo. El mioma es compuesto exactamente por el mismo tejido del útero, siendo apenas una lesión más densa. Existen cuatro tipos de mioma, clasificados de acuerdo con su localización en el útero. Siga las explicaciones con la ilustración que se muestra abajo: Mioma submucoso: son tumores que crecen justo debajo del miometrio, la capa que recubre la pared interior del útero. El mioma submucoso se extiende hacia dentro de la cavidad uterina, pudiendo, cuando es grande, ocupar una buena parte de dicha cavidad. Mioma subseroso: son tumores que crecen justo debajo de la serosa, la capa que recubre la parte externa en el útero. Los miomas subserosos dan al útero una apariencia nodular.Mioma pediculado: son tumores subserosos que crecen y acaban destacándose del útero, quedando sujetos por un fino cordón, llamado de pedículo. El mioma pediculado puede crecer hacia adentro de la cavidad uterina o hacia fuera del útero. Mioma intramural: son tumores que crecen dentro de la pared muscular del útero. Cuando son grandes, pueden distorsionar la pared externa como los miomas subserosos y/o la pared interna como los miomas submucosos. Causas y factores de riesgo del mioma El mioma es una enfermedad que ocurren en mujeres en edad reproductiva y guarda relación con las hormonas estrógeno y progesterona. Los miomas no surgen antes de la pubertad y no son comunes en adolescentes. No se sabe bien cuál es la causa de los miomas, probablemente sean el resultado de alteraciones genéticas, hormonales, vasculares e influencias del medio externo.

Si bien las causas aún no han sido aclaradas, algunos factores de riesgo respecto a los miomas ya son bien conocidos: Antecedentes familiares: mujeres cuyas madres o hermanas tengan miomas, presentan mayor riesgo de tenerlos. Raza negra: el mioma ocurre en todas las etnias, pero las mujeres afrodescendientes presentan mayor incidencia. Además, en este grupo, los miomas suelen surgir más temprano, alrededor de los 20 años de edad. Embarazo: las mujeres que nunca estuvieron embarazadas o que tuvieron su primer embarazo tarde presentan mayor riesgo de desarrollar miomas. Edad de la menarquia (primera menstruación): cuanto más temprana sea la edad de la primera menstruación, mayor será el riesgo de surgimiento de miomas. Anticonceptivos: la píldora suele disminuir el riesgo de mioma y es, inclusive, una de las opciones de tratamiento: sin embargo, cuando las jóvenes comienzan a tomarlos precozmente, antes de los 16 años, parece haber un aumento del riesgo. Bebidas alcohólicas: el consumo de bebidas, particularmente la cerveza, aumenta el riesgo de miomas. Hipertensión: las mujeres hipertensas presentan mayor riesgo de tener miomas. SÍNTOMAS DEL MIOMA El mioma puede ser un tumor único o varios tumores; puede ser minúsculo o tener varios centímetros de diámetro; puede causar síntomas o ser completamente asintomático, pasando desapercibido por mucho tiempo. La mayoría de los miomas son pequeños y asintomáticos. Cuando el mioma causa síntomas, estos normalmente se encuadran en una de las tres categorías: – Sangramiento vaginal. – Dolor pélvico. – Problemas reproductivos. El sangramiento vaginal es el síntoma más común del mioma o los miomas, presentándose por lo común como una menstruación de mayor volumen y/o que dura varios días. Sangramientos vaginales que ocurren fuera de los periodos menstruales no suelen ser causados por miomas. Los miomas submucosos son aquellos que más frecuentemente se presentan con sangramientos. El dolor o una sensación de peso en la pelvis es un síntoma común de los miomas subserosos. Dependiendo de la localización, pueden haber otros síntomas, como dificultad para orinar en el caso de miomas que comprimen la vejiga, presión de vientre en los miomas próximos al recto y dolor durante la relación sexual en los miomas localizados en las regiones más anteriores del útero. El mioma no interfiere en la ovulación, pero dependiendo de su tamaño y localización, puede interrumpir un eventual embarazo. Los miomas grandes, múltiples y que causan deformidad de la

cavidad uterina, por lo común los intramurales y submucosos, pueden aumentar el riesgo de complicaciones en la gestación, como abortos, sangramientos, rotura del útero y problemas en el parto. El riesgo de complicaciones aumenta cuando la placenta se encuentra implantada bajo un mioma. Los miomas subserosos no suelen causar problemas en la gestación. El diagnóstico de los miomas normalmente se hace a través del examen ginecológico y del ultrasonido.

Cáncer de colon El cáncer colorrectal, también llamado cáncer de colon, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y apéndice. Se piensa que muchos de los casos de cáncer colorrectal nacen de un pólipo adenomatoso en el colon. Estos crecimientos celulares en forma de hongo son usualmente benignos, pero de vez en cuando se vuelven cancerosos con el tiempo. En la mayoría de los casos, el diagnóstico del cáncer localizado es por colonoscopia. El tratamiento es por lo general quirúrgico, y en muchos casos es seguido por quimioterapia.

Anatomía patológica El adenocarcinoma es un tumor de células epiteliales malignas, originándose del epitelio glandular de la mucosa colorrectal. Invade la pared, se infiltra hacia la muscularis mucosae, la submucosa y la lámina muscularis propia. Las células malignas describen estructuras tubulares, promoviendo estratificación anómala, luz tubular adicional y estromas reducidos. A veces, las células del tumor

tienen un patrón de crecimiento discohesivo y secretan moco, el cual invade el intersticio, produciendo lagunas mucosas y coloides (en el microscopio se ven como espacios vacíos), llamados adenocarcinoma mucinosa o coloide, pobremente diferenciado.18 Si el moco permanece dentro de la célula maligna, empuja el núcleo hacia la periferia, formando la característica célula en anillo de sello.19 Dependiendo de la arquitectura glandular, el pleomorfismo celular y la mucosecreción del patrón predominante, el adenoma puede presentar tres grados de diferenciación: pobre, moderadamente o bien diferenciada.

La presencia de mutaciones del gen K-ras (gen de la familia Ras) es de veraz importancia ya que supone la aplicación de un tratamiento del cáncer colorrectal distinto al empleado en pacientes sin dicha mutación. Estas mutaciones constituyen un factor predictivo negativo de respuesta a la terapia con anti-EGFR en esta patología.21 Además, el valor pronóstico del oncogén K-ras en el cáncer colorrectal también es de importante consideración.

Síntomas El cáncer colorrectal no suele dar síntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayoría de pacientes presentan tumores que han invadido toda la pared intestinal o han afectado los ganglios regionales. Cuando aparecen, los síntomas y signos del carcinoma colorrectal son variables e inespecíficos. La edad habitual de desarrollo del cáncer colorrectal es entre los 60 y 80 años de edad. En las formas hereditarias el diagnóstico acostumbra a ser antes de los 50 años. Los síntomas más frecuentes incluyen la hemorragia digestiva baja y la rectorragia, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de síntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco del sitio del tumor y la extensión de la enfermedad:

Cáncer de colon derecho Los síntomas principales son dolor abdominal, síndrome anémico y, ocasionalmente, la palpación de un tumor abdominal. Como el contenido intestinal es relativamente líquido cuando atraviesa la válvula ileocecal y pasa al colon derecho, en esta localización los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, produciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar síntomas obstructivos o alteraciones notables del hábito intestinal. El dolor abdominal ocurre en más del 60% de los pacientes referido en la mitad derecha del abdomen. El síndrome anémico ocurre también en más del 60% de los casos y se debe a pérdida continuada, aunque mínima, de sangre que no modifica el aspecto de las heces, a partir de la superficie ulcerada del tumor. Los pacientes refieren fatiga (cansancio, debilidad) palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microcítica e hipocroma que indica un déficit de hierro. Sin embargo, como el cáncer puede sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. Como consecuencia, la presencia de una anemia ferropénica en cualquier adulto, con la posible excepción de la mujer multípara premenopáusica, obliga a hacer un estudio preciso endoscópico y radiológico de todo el colon. Por razones desconocidas, las personas de raza negra tienen una incidencia mayor de lesiones en el colon derecho que las

personas de raza blanca. Puede pasar desapercibido si se localiza en el ángulo hepático del colon y éste se oculta bajo la parrilla costal.

Cáncer de colon izquierdo Por ser más estrecho, el dolor cólico en abdomen inferior puede aliviarse con las defecaciones, en el caso de algunos pacientes puede desarrollar anemia por falta de hierro igual que en el caso de Cáncer de colon derecho es importante darse cuenta que no solo pierda sangre por las heces sino también por otros orificios del cuerpo como puede ser por los orificios nasales(nariz) o por la boca. Es más probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminación de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reducción de la luz del colon. El crecimiento del tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstrucción intestinal con dolor cólico, distensión abdominal, vómitos y cierre intestinal.

Cáncer de rectosigma Como las heces se van concentrando a medida que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienden a impedir su paso al exterior, lo que origina un dolor abdominal tipo cólico, a veces con obstrucción intestinal (ileo obstructivo) e incluso con perforación intestinal. En esta localización es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminución del diámetro de las heces. Sin embargo, la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo rectal son síntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. La uretritis ocurre cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recurrentes urinarias. Cuando su extensión sobrepasa los límites de la pared rectal, el paciente puede aquejar síntomas urinarios atribuibles a invasión vesical como hematuria y polaquiuria. Si aparece una fístula rectovesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes....