Orthopädie Untersuchungstechniken PDF

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Zusammenfassung zu den Untersuchungen für OSCE Orthopädie aus dem UaK...

Description

UNIVERSITÄTSKLINIKUM MAGDEBURG A.ö.R. Orthopädische Universitätsklinik mit Endoprothetikzentrum zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2008

Direktor: Prof. Dr. med. C. H. Lohmann

Skills-Lab Erarbeitet durch Kurs I-2012 und Prof. Dietmar Urbach Stand Mai - 2012

Vorwort Der orthopädische Untersuchungskurs soll Grundkenntnisse und eine erste Routine in der Untersuchung des Bewegungsapparates vermitteln. Zunächst ist es sinnvoll die bekannte Reihenfolge Inspektion, Palpation, Funktionstests beizubehalten. In der Routine wird man dann diese strikte Trennung aus Praktikabilitätsgründen zum Teil verlassen (Beispiel: Inspektion der Wirbelsäule bei Flexion wird verbunden mit Testung des FBA und ggfs. mit Vorlauftest für das ISG). Die Bewegungsausmaße werden nach der Neutral-Null-Methode (z.B. ExtensionFlexion Kniegelenk 0-0-130 Grad) und die Kraftmaße von Muskeln nach Janda (s.u.) beschrieben.  Stufe 5: Volle, normale Muskelkraft (100 % der Norm)  Stufe 4: Circa 75 % der normalen Muskelkraft, d.h. mittelgroßer Widerstand kann in vollem Bewegungsausmaß überwunden werden.  Stufe 3: Circa 50 % der normalen Muskelkraft, d.h. Bewegung kann gegen die Schwerkraft in vollem Bewegungsmaß ausgeführt werden.  Stufe 2: Circa 25 % der normalen Muskelkraft, d.h. Ausführung der Bewegung in vollem Bewegungsausmaß möglich, jedoch nicht gegen die Schwerkraft.  Stufe 1: Spur einer Anspannung; circa 10 % der normalen Muskelkraft.  Stufe 0: Beim Bewegungsversuch keine Muskelkontraktion möglich. Vor der Untersuchung immer den Patienten über das was Sie machen hinweisen und auffordern, Ihnen zu sagen, wenn eine der Untersuchungen ihm Schmerzen bereitet; manche Patienten tun dies nicht von sich aus.

Ambulanz: Montag – Donnerstag: 7:00 – 15:00 Freitag: 7:00 – 13:00 Tel.: (0391) 67-14050 Sprechstunde Prof. Dr. med. C. H. Lohmann Montag 08:00 – 14:00 Tel.: (0391) 67-14000 Telefax: (0391) 67-13840

Sprechstunde Prof. Dr. med. W. Neumann Donnerstag 8:00 – 14:00 Uhr Tel.: (0391) 67-14003 Spezialsprechstunden: Spezielle Endoprothetik und Rheuma Ltd. OA Dr. med. W. Güthoff Donnerstag 9:00 – 14:00 Endoprothetik u. Revision PD Dr. med. Ch. Stärke Donnerstag 9:00 – 13:00 Kinderorthopädie OA Dr. med. J.-Chr. Wolter Dienstag 10:00 – 14:00 Sportmedizin und Leistungsdiagnostik OÄ Dr. med. M. Rudolf Donnerstag 11:00 – 14:00 Sportmedizin/ Olympiastützpunkt OÄ Dr. med. B. Hoffmeyer (0391) 81-98140 Stosswellentherapie OÄ Dr. med. M. Rudolf Donnerstag 8:00 – 9:00 Schulter PD Dr. med. A. Berth Mittwoch 8:30 – 13:30 Freitag 8:00 – 11:00 Hand- und Fußchirurgie OÄ Dr. med. K. Schenk Mittwoch 8:00 – 13:00 Skoliosen OÄ Dr. med. G. Wolf Mittwoch 13:30 – 15:00

In der Praxis wird die vorhergehende Anamnese selbstredend auf Relevantes fokussiert.

Sport-/Traumatologie (Knie) Dr. med. St. Drange Donnerstag 8:30 – 13:00

Ergänzungs- oder Änderungsvorschläge für das Skript sind willkommen.

Wirbelsäule OA Dr. med. H. Meyer Montag 8:00 – 13:00 Dienstag 8:00 – 14:00 Tumor OA Dr. med. M. Röpke Freitag 8:00 – 13:00 Infektionen/Implantatallergie Dr. med. A. Krueger Freitag 8:30 – 12:30

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Untersuchung der Schulter Inspektion  Analyse der Bewegung der Arme beim Gehen, von Schonhaltungen Bewegung des Schultergelenks beim Ausziehen / Vermeiden bestimmter Bewegungen Vermeidung von Bewegungen oberhalb der Horizontale: frozen shoulder Schmerzbedingte Fixierung des Armes, spontane Innenrotation bei entspannten, frei herabhängendem Arm  Haut: Prellmarken, Schwellung, Rötung, Bläschen, Narben  onturen: symmetrisch oder aufgehoben  Schulterstand: Geradstand oder Tiefstand  Stellung der Schulterblätter, Skapula alata? (Schädigung des N. thoracicus longus)  Schlüsselbeine: - und Acromiaclaviculargelenk (Stufenbildungen, Schwellungen, ho nde Kla )  Muskelatrophie im Bereich des Schultergürtel  Bizepssehnenruptur: distaler Muskelbauch des Bizeps (proximale Ruptur lange BS)

Palpation Tastbare Knochenpunkte, Angabe von Druckschmerz:  mediales und laterales Klavikulaende - Akromion  Processus coracoideus - Spina scapulae  Tuberculum majus et minus mit Sulcus bicipitalis  medialer Skapularand, angulus inferior scapulae Muskulatur – Sehnen (Verhärtungen, Atrophien, schmerzhafte Punkte)  M. biceps, insbes. Caput longum  Supra- und Infraspinatus  Subscapularis-Sehne bei Außenrotation am Tuberculum minus

Funktionsprüfung Funktion der einzelnen Muskeln - Kraftmaße  M. supraspinatus startet Abduktion  M. infraspinatus: Außenrotation, Adduktion  M. subscapularis: Innenrotation und Adduktion  M. deltoideus: Abduktion  M. bizeps: caput longum: Abduktion, Caput breve: Adduktion e Bewegu sausmaße (Neutral-0-Methode) immer mit Angabe, ob bei fixierter Skapula oder bei nicht fixierter Skapula (komplett andere Normwerte!). Der Untersucher steht hinter dem Patienten Eine Hand bewegt den Arm, die andere fixiert die Scapula von oben. Festlegung auf wenige relevante Bewegungsausmaße, z.B.:  Adduktion/Abduktion: 20-40° - 0 – 180°  Anteve version : 150-170° - 0 – 40°  Horizontalextension/-flexion: 135° - 0 – 40-50°  In ußenrotation in 90°-Abduktion 70° - 0 – 70°

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Prüfung der a v  Nackengriff:  Schürzengriff:  Aktive Anteflexion

c eit ohne Fixation der Skapula:

Spezifische Funktionstests gem ests  K nfu Bei Abduktion zwischen 60° und 120° kommt es bei gestrecktem Ellenbogen zur Kompression subakromialer Strukturen zwischen Akromion und Humeruskopf (insbesondere des M. supraspinatus und Bursa subdeltoidea).  Impingement-Test r: forcierte Flexion und Innenrotation  Impingement-Test nach Hawkins: leicht gebeugter Ellenbogen wird vom Untersucher angehoben, durch gleichzeitiges Absenken der Hand ein subacromiales Impingement verursacht mannschetten-Tests  r : Der Patient hält die Arme aktiv in 90° Abduktion gegen Widerstand oder Schwerkraft  N : aktive Abduktion bei 0°-Abduktion gegen Widerstand => Prüfen der Starterfunktion des M.supraspinatus  Außenrotatoren-Test: Untersucher steht hinter Patienten, Arme des Patienten hängen seitlich in Neutralstellung, Ellenbogen ist 90° nach vorn gebeugt.  Die Prüfung des . infr inatus und teres minor erfolgt durch Wide i n + 90°- Ellenbeugung  obe-T t : Halten des Armes gegen Druck von kranial bei 90°-Abduktion + 30°Horizontalflexion + Innenrotation (Daumen nach unten) => Ausschalten des M. deltoideus: Funktion der Supraspinatussehne  M. sub aktives Abheben der Hand aus Schürzengriff nach dorsal nicht möglich, alternativ belly-press-Test. kstests  akromioklavikulärer painful arc: Beschwerden erst über 120°, die auch in der Endstellung bei 180° nicht nachlassen (Schmerzursache im AC-Gelenk)  i r Addu (Kompression des ventralen ACG) Tests der langen Bizepssehne  rgason-Test : Supination gegen Widerstand  e Te : Schnelle Bewegung des Armes in die Anteflexion bei leicht außenrotiertem Arm (Handfläche nach vorne), palm-up-Test.

   

nsion-Test Relokationstest im Liegen (Stabilisierung des Humeruskopfes durch Untersucher von ventral, dann kein Apprehension mehr) (Sulcus sign, stark von Relaxation abhängig)

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Untersuchung der Wirbelsäule Inspektion der Wirbelsäule im Stehen und Gehen Form der Wirbelsäule: in der dorsalen Ansicht Erkennen einer Seitausbiegung mit Rotation (Skoliose) - Len buckel - Überprüfung ob die Wirbelsäule im Lot steht (C7 – Rima ani) – kompensierte/nicht kompensierte Skoliose in der seitlichen Ansicht: - WS Ky e, HW dose Erkennen von Fehlhaltungen (Flachrücken, Rundrücken) - Feststellung von Beinlängendifferenzen mit Beckenschiefstand, metrie de le k cher ung - Hyperkyphose der BWS - Tannen mphänomen, Hautfalten ren der r -Beinlängenmessung Spina Iliaca Anterior superior zu med. Malleolus

As

Palpation Dornfortsatzreihe, in Bauchlage oder Stehen uck- und Federungss der Dornfortsätze (im Stehen oder Liegen) z.B.bei - Osteochondrose,- Spondylarthrose  schme m Stehen oder Liegen) z.B. Frakturen, insbes. Osteoporose , Spondylitis, weniger bei degenerativen Veränderungen.  Stufenbildung, Lockerung  Muskulatur (Myogelosen)  Haut und subkutanes Fettgewebe  

Funktionsprüfungen Gesamte Wirbelsäule (Rumpfbeweglichkeit)  maler Finger-Boden ng (grobe Einschätzung, z.B. ½ oder nach Neutral-Null, z.B. 30-030°  tation des u s (im Sitzen,im stehen mit H )

HWS     

on - Extension als minimal-maximaler Kinn-Jugulum-Abstand (ca. 018cm) Links - Rechts - Ro n in Neutralstellung (90-0-90) Links-rechts – Seitneige (45-0-45) Optional: Rotation in Inklination ( Kopfgelenke, obere WS) Reklination (untere HWS-Abschnitte)

BWS und LWS  S be hes : Markierung S1 des stehenden Patienten cm nach kranial, Verlängerung der Strecke bei maximaler Flexion (ca. 10/15 cm), logisch: < 3 cm  O ß: Markierung Vertebra prominens des HWK 7 m nach kaudal, Messen der Verlängerung der Strecke bei maximaler Flexion

5 

Norm >33 cm Ausdehnung Brustkorb bei In- und Expiration in cm mit Bandmaß höhe Mamillen (Becherew im Verlauf)

Iliosakralgelenke (ISG)  P rick-Zeichen – Viererzeichen: Hüfte in Abduktion-FlexionAußenrotation bei Fixierung der Gegenseite.  l´sches Zeichen: Bauchlage ,Extension bei fixieren des Sakrum  nomen zur Prüfung einer Iliosakral-Blockierung

Neurologische Untersuchung Ziel: Erkennung relevanter Nervenausfälle / eines us/Cauda-Syndroms, Blasenentleerungsstörung nkon (in aller Regel Indikation zur sofortigen OP)  Sensibilität - Kenntnis der Dermatome - Reithosenhypaesthesie Conus/Cauda-Syndrom  Motorik ngang/Hackengang/Einbein-Hocke als „screening“ - Großzehenheber/ enker, Kniestrecker, Hüftbeu oas)  Muskeleigenreflexe - L4 M. quadriceps - tellars - L5 M. tibialis anterior (unzuverlässig, auch sonst nicht immer auslösbar) - S1 M. triceps surae sehne  Pyramidenbahnzeichen  Is hias-Zeichen - segue / Bra (ab 7 itiv) - Umgekehrter Lasegue (in Seitenlage) . femoral - Valleix’sche Druckpunkte

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Untersuchung des Hüftgelenkes uchen!

Inspektion:  

Narben, Schwellung, Rötung, Hämatome, Abschürfung Gangbild (z.B Schmerz-, Duchenne-Hinken), Hüftbeugekontraktu

Palpation:    

Beckengradstand, ISG-Druckpunkte, Valleixsche Druckpunkte (gluteal) Trochantor Major Leistendruckschmerz Traktions- und Stauchungsschmerz bei Hüftgelenksprothesenlockerung

Funktionsprüfungen:  

 

Tr im Einbeinstand senkt sich die Hüf egenseite (Gluteus med. - L5) Bewegungsausmaße: aktiv/ passiv nach N/N/0  Extension/ Flexion: 10/0/130  Innenrotation/ Außenrotation: 40/0/60 in 90° Knie-Beugung  Abduktion/Adduktion: 40/0/30° ‘ andgriff: In Rückenlage wird Bein in max. Hüftbeugung gebracht, angewinkeltes Knie, h z ist a fgehoben. Eine Hüftbeugekontraktur der Gegenseite wird sichtbar. Bei Kindern: Drehma : Bei Beugung des Hüftgelenks geht das Bein in Außenrotation und Abduktion (Epiphysiolysis capitis femoris, C fugax)

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Untersuchung des Kniegelenkes Inspektion einachsen: alebene : Genu varum (O-Bein)/ Genu valgum (X-Bein) - Sa ittalebene : Genu recurvatum/ Genu flexum  Muskulatur: Atrophie z.B. M.vastus medialis, Seitenvergleich!  Hautbeschaffenheit: Rötung, Schwellung, Blässe, Effloreszenzen, Nar  Gelenkkontur - Schwellung - Verstrichene parapatellare Dellen - Verdickung des oberen Rezessus oder des Hoffa-Fettkörpers - Schwellung im Bereich der Kniekehle z.B. bei Baker-Zyste 

,

Palpation  Feststellen von Entzündungszeichen: Übe mung des Kniegelenkes im Vergleich zur Unter- und Oberschenkelmuskulatur bei Entzündung im Kniegelenk.  Gelenkerguss: Tanz n ella: Bei gestrecktem Kniegelenk wird der Rezessus und hen und mit Zeigefinger Patella Trochlea femoris gedrückt. Beim intraartikulären Ergusses „tanzt“ Patella auf dem Flüssigkeitskissen.  Baker-Zyste: tastbare, fluktuierende Schwellung, häufig zwischen medialem Gastroknemiuskopf und M. semimembranosus  Krepitation im Femoropatellar- und Femorotibialgelenk bei Arthrose  Knöcherne Verbreiterung der Tibiakonsole und Femurkondylen bei Gonarthrose  Z hen: Patella wird fixiert und distalisiert, vorsichtiges A n des M. führt zu retropatellarem Anpressschmerz (positiv bei Chondropathia patellae bzw. Arthrose im Femoropatellargelenk)

Funktionsprüfung  Be 

g (aktiv und passiv nach der Neutral-Null-Methode) : 0-5/0/120-150° in Rückenlage mit gebeugtem

 (Innenrotation/Außenrotation: 10/0/25-30° in Rückenlage bei 90° gebeugtem Knie)  Prüfung des Streckapparates: Streckdefizit, verminderte Streckkraft Prüfung der : die Prüfung erfolgt in Rückenlage mit leicht hängendem Bein. Eine Hand als Hypomochlion nehmen. Getestet wird bei leichter Beugung. (ca. 30 Grad) und bei gestrecktem Bein. Bei leichter Beugung wird die dorso-mediale und dorso-laterale Gelenkkapsel entspannt. Jegliche Aufklappbarkeit in Varus oder Valgus bei gestrecktem Knie ist pathologisch, bei 30 Grad Beugung jeweils ca. 3 Grad physiologisch (Seitenvergleich). Prüfung der Vorderes Kreuzband: Vermehrte ordere Schublade: in Rückenlage mit 90° Kniebeugung und fixiertem Fuß (Test wird nur noch selten genutzt) hman-Test:

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Distaler Femur bei 20-30 B fixiert, während proximale Tibia in Mittelstellung nach vorne gezogen wird, vermehrte Schubladenbewegung ohne festen Anschlag: Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Fester vorderer Anschlag: Vordere Kreuzband vorhanden. Hinteres Kreuzband: Hintere Sch : in Rückenlage mit 0° Kniebeug ng, ixie , Schienbeinkopf wird umfasst und nach hinten verschoben Läsion d. hinteren Kreuzbandes. (auf Kontur achten, Seitenvergleich (Fehldiagnose vordere Schublade)) Meniskusdiagnostik: Nicht alle Meniskustests müssen vorgeführt werden, minimale Anforderung sind jedoch drei unterschiedliche Tests. Vorschlag: Druckschmerz-Zeichen, Steinmann I und II sowie Appley-tests. Zeichen für eine Meniskusläsion  Druckschmerz über medialen/lateralen Gelenkspalt  Überstreckschmerz (Läsion eines Meniskusvorderhorns)  Hyperflexionsschmerz (Läsion eines Meniskushinterhorns)  Steinmann-I-Zeichen: in versch. Beugestellungen des Kniegelenkes Schmer enkspalt b – erz m laterale - Außenmeni s  Stei -I : Druc r übe Meniskus bzw. Gelenkspalt wa bei Streckung nach vorne und bei Beugung nach hinten  McMur hen: in Rückenlage wird Hüfte und Knie stark gebeugt, Schmerzauslösung durch Außenro t des Unterschenkels und Palpation des diale Ge Inn ku adens; Schmerzauslösung durch Innenrotatio duktion des Un enmeni  Payr-Zeichen: lokaler Schme Schneidersitz Innenseite des Kniegelenkes Innenmeniskushinterhornschädigung. (nicht sehr zuverlässiger Test)  Appley-grind en (Meniskus): Bauchlage, Knie-Beugung 90°, Stauchung versus Appley-traction Zeichen unter Traktion des Unterschenkels (Innenband)...