Otorino-patologia nasale PDF

Preview

Summary

Introduzione generale alle più comuni patologie nasali...

Description

SMC PATOLOGIA NASALE RIPASSO DI ANATOMIA Il naso esterno piramide nasale Il naso esterno è un rilievo formato da cartilagini e da ossa, assume conformazioni spesso variabili, ne esistono, infatti, varie tipologie:  Naso aquilino greco  Naso caucasico  Naso francese Il naso è importante anche dal punto di vista estetico, infatti ogni naso può avere un curvatura diversa, ed evolve nel tempo reclinandosi sempre di più verso la bocca. Il naso ha subito un’evoluzione nel corso della storia, in funzione della necessità fisiologica della respirazione; in contesti ambientali diversi, la forma del naso si è modificata in modo da rispondere alle peculiari necessità di respirazione (ad esempio, nei paesi nordici, dove l’aria è fredda, il naso è piccolo; al contrario, nei paesi in cui il clima è caldo e secco, le popolazioni hanno sviluppato un profilo del naso esterno più ampio). Molto importante l’angolazione tra la columella ed il labbro, che nell’uomo deve essere di 90°, mentre nella donna di 92-93°.

Le parti anatomicamente più importanti sono le cartilagini e le ossa. La porzione postero superiore è ossea, mentre quella antero-inferiore è fibrocartilaginea:  Parte cartilaginea: cartilagine laterale (forma triangolare, terzo medio della parete laterale della piramide nasale), cartilagine alare maggiore (forma rettangolare, terzo inferiore della piramide, costituisce l’ala del naso, tiene dilatate le narici tramite una crus mediale e una crus laterale)

1



Parte ossea: ossa proprie del naso (terzo superiore della parete laterale del naso) che si articolano, lateralmente, con il processo palatino dell’osso mascellare e superiormente con il processo frontale.

Cavità nasali Le cavità nasali sono due condotti simmetrici, separati dal setto nasale. Dalle loro aperture esterne, le narici, esse si portano indietro per aprirsi nella parte superiore o nasale della faringe (rinofaringe) tramite due aperure denominate coane. Ognuna delle cavità nasali è divisibile in una parte più piccola: il vestibolo del naso e in una più ampia, la cavità nasale propriamente detta, nella quale sboccano le cavità paranasali. Le cavità nasali sono separate tra loro dalla cartilagine del setto, lamina sagittale mediana, quadrangolare, che posteriormente si pone a colmare l’angolo compreso tra la lamina perpendicolare all’etmoide e il vomere.

Anatomicamente sono delimitate:  Superiormente, da dietro in avanti, dal corpo dello sfenoide, dalla lamina cribrosa dell’etmoide, dalle parti laterali della spina nasale dell’osso frontale, dalle ossa nasali e dall’angolo diedro formato dalle cartilagini del naso con la cartilagine del setto.  inferiormente dai processi palatini del mascellare e dalle ossa palatine.  medialmente dall’etmoide , dal vomere e in avanti dalla cartilagine del setto.  lateralmente presenta dall’alto in basso, la sporgenza di tre conche (o cornetti o turbinati), superiore, medio e inferiore che costituiscono il tetto dei rispettivi meati. La mucosa respiratoria riveste entrambe le facce delle conche e attraverso gli orifizi di comunicazione tappezza anche le cavità paranasali. Nel meato superiore si aprono gli orifizi delle cellule etmoidali superiori. Nel meato medio si aprono gli orifizi del seno mascellare e del seno sfenoidale. Nel meato inferiore sfocia il canale naso-lacrimale. Tuba uditiva Unisce il nasofaringe all’orecchio medio. L’orifizio faringeo della tuba uditiva si apre nella rinofaringe, ha forma triangolare, a base inferiore; è delimitato posteriormente da un labbro assai rilevato, il torus tubarius (determinato dalla salienza della cartilagine mediale della tuba), che continua in basso nella piega salpingofaringea. Anteriormente

2

l’orifizio tubarico è delimitato da un labbro poco sporgente che continua in basso con la piega salpingopalatina. Due muscoli molto importanti sono il faringostafilino e glossopalatino che aprono e chiudono la tuba nei momenti di necessità (es: durante l’attività subacquea e il volo aereo). In termini evoluzionistici l’orecchio medio non è altro che un seno paranasale che ha modificato la sua funzione, acquisendo un’attività specifica per la percezione sonora. Seni paranasali  mascellare  frontale  etmoidale  sfenoidale I seni paranasali vengono detersi da movimenti ciliari. I seni paranasali aggettano nel naso ed hanno una fondamentale funzione di alleggerimento del massiccio facciale. Qualsiasi patologia che coinvolga il seno frontale è da considerarsi fronto-etmoidale, stesso discorso vale per le patologie che coinvolgono i seni sfenoidali e mascellari, che considereremo rispettivamente come patologie sfeno-etmoidali ed etmoido-mascellari; il razionale di questo discorso è dato dal fatto che l’etmoide, essendo il carrefour della cavità nasali, è sempre coinvolto. E’ anche importante considerare la minima distanza esistente tra arcata superiore (in particolare il primo premolare ed il molare) ed il seno mascellare. RIPASSO DI FISIOLOGIA Funzione del naso, delle cavità nasali e dei seni paranasali L’intero complesso delle strutture analizzate presenta le seguenti 4 funzioni: 1. Respiratoria: il naso respira 3 ore con una coana e 3 ore con l’altra; questo fa sì che, durante la fase di riposo della coana, possano arrivare i macrofagi a ripulire la zona dalla polveri sottili che vi si sono depositate. Nell’abito della funzione respiratoria distinguiamo 3 sotto-funzioni: a. umidificazione: necessario per prevenire uno stato di irritazione; se il naso è secco (alta montagna, aria condizionata) l’uomo non riesce a percepire l’aria che entra nel naso perché non viene sufficientemente umidificata. L’umidificazione avviene grazie ai vortici che si formano nell’aria quando questa entra in contatto con le cellule ciliate dei turbinati. Per evitare irritazione delle mucose. Il prof infatti consiglia, soprattutto ai soggetti allergici, di lavare il naso alla sera (essendo il naso un filtro, è necessario detergerlo), in modo tale che durante le ore notturne non vengano condizionati dalla presenza di polveri irritanti b. riscaldamento: per impedire che insorga un risentimento a livello delle vie aeree superiori a causa dell’aria fredda. L’aria, una volta entrata nella cavità nasale attraverso il turbinato medio e inferiore, crea dei piccoli vortici e giunge nell’oro-rino-faringe ben riscaldata. Il turbinato superiore serve invece solo per la percezione degli odori. In presenza di ipertrofia dei turbinati la respirazione può risultare difficoltosa; in tali casi si esegue un intervento di decorticalizzazione sottomucosa del turbinato sottomucosa. È importante che tale intervento venga eseguito senza creare danno diretto a carico della mucosa, altrimenti viene meno la possibilità di riscaldare e umidificare l’aria e il soggetto può andare incontro a faringite cronica. Quando si tracheotomizza un paziente, esiste uno strumento chiamato “naso artificiale” che umidifica il getto di ossigeno che viene mandato nelle vie bronchiali. c. depurazione: grazie alle ciglia. Si comporta come un filtro.

3

2. Fonatoria: per generare suoni è necessario che l’aria entri nella cavità di risonanza. Quest’ultima è costituita da strutture mobili (labbro, lingua, palato molle) e strutture fisse (seni paranasali); entrambe determinano la differenza tra la voce maschile, tipicamente bassa, e quella femminile, tipicamente alta. L’altezza del timbro di voce non dipende solo dalla dimensione della laringe, ma anche dalla dimensione delle cavità di risonanza al di sopra le corde vocali (per fare un parallelo in ambito musicale: è la stessa differenza che esiste tra una viola e un basso). Definiamo rinolalia chiusa anteriore la voce nasale, mentre rinolalia chiusa posteriore la voce da patologia adenoidea. In realtà, sul dizionario Treccani Medicina, la definizione di rinolalia è la seguente: Alterazione del timbro della voce, che acquista un carattere nasale (voce nasale): si distingue in: r. chiusa (detta anche iporinolalia o iporinofonia), quando è causata da ipertrofia adenoidea, da processi ostruttivi delle coane (r. chiusa posteriore, voce morta), oppure da atresia del vestibolo o delle fosse del naso, da deviazioni del setto, da riniti (r. chiusa anteriore, voce di Pulcinella); r. aperta (detta anche iperrinolalia o iperrinofonia), caratteristica delle paralisi del velo palatino. 3. Alleggerimento, soprattutto per quanto riguarda i seni paranasali che, essendo strutture cave, alleggeriscono il peso complessivo del massiccio facciale. 4. Protezione del massiccio facciale: se al posto di una struttura dotata di concamerazioni ci fosse una struttura solida, la masticazione provocherebbe un trauma acustico costante a carico dell’orecchio interno. La mucosa nasale con la sua attività ciliare e secretoria assicura la pulizia delle fosse nasali e la depurazione dell’aria inspirata, garantendo le funzioni di detersione e difesa. Entrambi questi meccanismi sono dovuti all’attività vibratile delle ciglia, le quali, grazie a movimenti rotatori di pulsione, portano le polveri sottili, i germi ecc… a livello gastrico, dove vengono distrutti. Nel momento in cui il movimento ciliare viene meno si ha accumulo di catarro e secrezioni. DIAGNOSTICA STRUMENTALE NELL’INDAGINE DEL NASO E DEI SENI PARANASALI 







Rinoscopia anteriore: consente di vedere turbinati inferiori, medi, meato medio, setto nasale. Si usa il ferro di Kilian, un speculum nasale che dilata le cavita in senso cranio-caudale e, a seconda dell’angolazione, permette di vedere interamente le cavità. Rinoscopia posteriore: esplora la cavità nasale posteriore attraverso l’ausilio di una luce che incide sullo specchietto e Figura 1 rinoscopia mostra il setto, la coda del turbinato inferiore, la coda del anteriore turbinato medio, la coda del turbinato superiore, la lamina perpendicolare dell’etmoide e la tuba. Un approccio più accurato richiede l’uso di rinofibroscopia. Rinofibroscopia flessibile (fibre ottiche): Più moderno; Ogniqualvolta ci si trova dinnanzi a lesioni monolaterali delle cavità nasali bisogna insospettirsi. Nel caso specifico il bambino aveva un’ipertrofia del turbinato medio, probabilmente dovuta alla presenza di un polipo, poi regredita. Il vantaggio della rinofibroscopia posteriore è quello di poter arrivare fino al rinofaringe, dove si possono osservare anche le adenoidi. Talvolta queste ultime possono rigonfiarsi e dare una stenosi respiratoria. Tramite il rinofibrolaringoscopio si può arrivare a vedere fino al piano cordale. Rinofibroscopia rigida: la qualità delle immagini è nettamente superiore rispetto alle altre metodiche, consente di operare, è però un’indagine invasiva, fastidiosa, che necessita di anestesia locale. Unica maniera per usare delle strutture chirurgiche. Ne esistono diverse con diverse angolature. Si vedrà il turbinato medio, setto, e tra turbinato medio e la parte ossea il

4









complesso ostio-meatale (cosiddetto COM), ossia il punto di sbocco di seno mascellare, frontale ed etmoidale anteriore. Rx ossa nasali e cranio, metodica obsoleta ma a volte utile in urgenza, eseguibile in varie proiezioni: o Proiezione LL: si vedono bene l’osso frontale e parte dello sfenoide. o AP: si vedono bene seni mascellari, etmoide. Ci permette di vedere eventuali fratture nasali, ed eventualmente la presenza di impianti odontoiatrici vecchi che possono arrivare fino al seno mascellare. TC, è il gold standard, eseguita nelle due proiezioni; si vedrà bene soprattutto la parte ossea. Oggi con le metodiche TC spirale multistrato, si possono acquisire in pochi secondi un numero elevato di informazioni. Va considerato, però, che la quantità di radiazioni a cui è esposto il pz è nettamente superiore rispetto all’Rx, per questo la TC non può esser considerata come gold standard per lo studio delle strutture del cranio. Negli USA, il monitoraggio TC di determinate patologie infantili viene considerato una metodica invasiva, proprio a causa del quantitativo di radiazioni a cui viene esposto il minore. Le linee guida, quando si parla di bambini, consigliano infatti di eseguire massimo una TC all’anno; esami TC più frequenti possono infatti determinare, nel bambino, afachia del cristallino. La necessità è giustificata solo da intenzioni chirurgiche. La ricostruzione delle immagini è necessaria soprattutto qualora ci fossero delle malformazioni maxillo-facciali da trattare. (la differenza tra un otorino ed il maxillo-facciale è che il primo è il chirurgo, e si occupa quindi della parte oncologica, fisiologica e meccanica, mentre il secondo è l’ortopedico, che quindi si occupa più della parte di traumatologia e traumi facciali) RMN in T1 e T2: valutazione del contenuto liquido, usata per problemi su tessuti molli, soprattutto di rino e orofaringe. Solitamente vengono richieste immagini pesate in T2 che consentono di valutare tessuti con abbondante presenza di liquidi. In ambito ORL ci sono molti tessuti molli da valutare tra cui rinofaringe Rinomanometria poco utilizzata, studia il flusso d’aria che passa nelle cavità nasali, viene registrata una curva in fase inspiratoria ed una in fase espiratoria, che in base all’angolazione forniscono informazioni sul grado di stenosi respiratoria. Eseguita prima e dopo la somministrazione di un decongestionante, che provoca la contrazione dei turbinati ed una respirazione più facile. La rinomanometria sostituisce il cosiddetto specchio di Glanzmann: ponendo specchietto sotto il naso, si espira e se c’è asimmetria nella umidicaficazione questa risulta visibile sulla superficie dello specchio.

SINTOMI A CARICO DEL DISTRETTO ORL

In presenza di patologia nasale, i sintomi sono fondamentalmente 3: 

Rinorrea: fuoriuscita di secrezione dal naso o anteriormente o posteriormente, può essere analizzata con lo speculum nasale o col fazzoletto, ne esistono di due tipi: o Rinite vaso-motoria allergica, non c’è flogosi, è la classica forma di rinite cha bagna il fazzoletto o Rinite che sporca il fazzoletto. È importante chiedere come si presenta la secrezione:  Giallo- verde: muco flogistico  Bianca: catarro  Bianca e rossa: il rosso è dovuto alla presenza di strie di sangue (sangue= campanello d’allarme)

5

 

Una cosa da ricordare è che, nei bambini “il moccio al naso” non è una condizione necessariamente patologica; i pediatri tendono a consigliare numerosi lavaggi nasali al giorno, ma questi non sono necessari. Un’ulteriore classificazione delle rinorree, più specifica ed effettuata in base alla tipologia è la seguente: o Sierosa: può essere periodica o aperiodica; la forma periodica è quella correlata alla rinite vasomotoria allergica stagionale. La rinorrea sierosa, generalmente, non sottende una patologia grave; l’unico caso in cui deve far destare sospetto è quando viene riscontrata nel paziente con grave trauma perché, in questo caso, potrebbe anche trattarsi di rinoliquorrea. o Mucosa: spesso su base reattiva o flogistica. o Purulenta: il pus esce il più delle volte dal meato medio perché origina dal seno mascellare. Presente se c’è una sovrainfezione. o Crostosa: spesso è causata da pregressi interventi oppure dall’abuso di sostanze; a seguito di intervento troppo invasivo, che ha generato un eccessiva apertura dello spazio nasale, il naso si secca. Quando il naso è secco non sente l’aria che entra. Il caso peggiore è il rinoscleroma in cui accanto ad un aspetto di tipo crostoso (che impedisce al pz di sentire l’aria che entra nelle cavità nasali) si associa fetor o alitosi per distruzione delle cavità nasali. E’ abbastanza frequente nella popolazione indiana per il continuo contatto con i bovini, ed in Polonia dove l’allevamento è molto spiccato. E’ una malattia piuttosto rara. Altra possibile manifestazione del raffreddore (oltre che la rinorrea), è la sindrome rinobronchiale discendente, ossia la secrezione della parete posteriore. Ostruzione nasale: è meccanica Epistassi: spesso associata ad una terapia antiaggregante; riferibile soprattutto al Locus Valsalvae, riccamente vascolarizzato.

STENOSI NASALE NEL NEONATO

(possibile domanda all’esame! Le stenosi sono descrivibili in base all’età oppure in base alla patologia, ma si sottolinea l’importanza della cronologia dell’età) 

Atresia coanale, può essere di tipo mucoso oppure osseo, se bilaterale comporta la morte del feto, poichè i cuccioli di tutti gli animali mangiano con la bocca e respirano col naso. Il trattamento è in urgenza se l’atresia è bilaterale (chirurgia in 2-3 giorni), mentre non di urgenza se monolaterale. Se infatti il difetto riguarda una sola delle due narici, non si fa nulla fino a che il bambino non è giunto ad una età abbastanza valida. NON ci sono possibilità di respirazione orale nel bambino neonato, poiché, quando il piccolo succhia dal biberon o dal capezzolo ha la bocca completamente occlusa da questi ultimi e non riesce a respirare. Atresia: anomala chiusura di sviluppo della regione posteriore della coana può essere ossea o mucosa. Può essere causata da malformazioni: se l’atresia è di tipo osseo significa che l’osso non si è aperto correttamente. (sindromi associate)

6





Se il neonato non respira dal naso, sarà necessario intubarlo per permettere la respirazione; d’altra parte, però, il bambino non può restare intubato più di 10-15 giorni perché la narice del bimbo schiaccia molto il tubo e si formano granulomi post-intubazione che vanno poi rimossi; un reparto da cui giungono molti bambini con necessità di rimozione dei granulomi è la cardiochirurgia pediatrica perché è una specialistica che ha necessità di tenere intubati i pazienti per tempi piuttosto lunghi. Il procedimento chirurgico per risolvere il difetto che consiste nella creazione di 3 lembi, un lembo si ribalta, si riduce lo spessore del setto nasale e poi si posizionano degli stents. Sindromi deformative (ne riparleremo in ch. Maxillo-facciale), i bambini affetti da queste sindromi hanno in genere una retropulsione della mandibola, le coane non sono funzionanti, eventualmente schisi palatale, quindi tutto il meccanismo fisiologico di espansione meccanica dato dall’aria non si verifica. Esempi di sindromi: o Charge o Crouzon o Apert o Trecher-collins Ipertrofia adenoidea: chiude tutto il rinofaringe.

STENOSI NASALE NEL BAMBINO Le principali cause, in questa fascia di età sono:  Rinite  Deviazione del setto nasale (si verifica alla nascita per lussazione della cartilagine settale)  Poliposi nasale (nel bambino e non nel neonato è data dalla Fibrosi Cistica)

Cause rinofaringee: Ipertrofia adenoidea, immaginando le adenoidi come un cerchio, si identificano quattro gradi di stenosi

7

o o o o



grado I: occlusione del il 25% del cerchio grado II: occlusione del 50% del cerchio grado III: occlusione del 75% del cerchio grado IV: occlusione del 100% del cerchio

Atresia coanale monolaterale

STENOSI NASALE NELL’ADULTO

Principali cause:       

Deviazione del setto nasale Ipertrofia dei turbinati Rinite Posto traumatiche Poliposi nasale Neoformazioni benigne (angioma, condroma, lipoma) Neoformazioni maligne

PATOLOGIE DELLA PIRAMIDE NASALE Arinia: mancanza congenita della piramide nasale Caso clinico di Zac: si tratta di un bambino nato senza il naso. Il bimbo, dopo la nascita, è stato portato dal Marocco in Italia per essere sottoposto alle cure del caso; l’equipe del dott. Gaini ha provveduto al drenaggio della cavità infetta che sostituiva il naso, è stato poi creato un buco a livello della zona della piramide nasale ( assente nel bimbo), seguito dalla creazione di un secondo buco (mediate l’ausilio delle fibre ottiche) a livello della coana ed infine è stato applicato un

8

tubo che dal naso arrivava fino a livello della bocca, per garantire la presenza di uno stent aperto e funzionale. Con passare del tempo Zac è cresciuto e la presenza dello stent ha iniziato ad essere fastidiosa, il bambino è stato così sottoposto ad un secondo intervento ch...