PAE CON PLAN DE ALTA - Producto de la practica hospitalaria de la materia clínica ll, trabajo detallado PDF

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Producto de la practica hospitalaria de la materia clínica ll, trabajo detallado con planes de alta, con todos los patrones de salud examinados en base a la guía de Marjory Gordon y fundamentados científicamente con diferentes bibliográfias....

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UNIVERSIDAD DE SONORA DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA LICENCIATURA DE ENFERMERÍA CAMPUS CAJEME

PROCESO ENFERMERO A PACIENTE EN PUERPERIO MEDIATO CON DIAGNOSTICO

CLINICO

DE

ENFERMEDAD

HIPERTENSIVA

EN

EL

EMBARAZO E INFECCION EN VIAS URINARIAS EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION DEL HOSPITAL DEL NIÑO Y DE LA MUJER DE CD. OBREGÓN A 18 DE MARZO DEL 2018

ALUMNO: VALENZUELA MONTOYA JOSE ALFREDO MATERIA: ENFERMERÍA CLÍNICA II EXPEDIENTE: 213202012 SEMESTRE: IV GRUPO 5

COORDINADORAS: LIC. ENF. BETHSABELL DENNIS YÈPIZ LIC. ENF. GLORIA ALICIA FOX GARCÍA LIC. ENF. EMMA LIDIA REYES ARIAS

CD. OBREGON, SON. 18 DE MARZO DEL 2018

ÍNDICE

I.INTRODUCCIÓN AL PAE……………………………………….………..… II.OBJETIVOS DEL PAE………………………...……………………….…… III.METODOLOGÍA………………………………………………………..….... IV.HISTORIA DE ENFERMERÍA DATOS DEL PACIENTE………………. V.EXAMEN FÍSICO…………………………………………………………….. VI.EXAMENES DE LABORATORIO…………………………………...…….. VII- SECCIÓN IV: DOCUMENTACIÓN…………………………………… VIII- LISTADO DE DIAGNÓSTICOS DE JERARQUIZADOS.…………….. IX.- PLANES DE CUIDADO …………………………………………………… X.- PLAN DE ALTA…………………………………………………………....... XI.- CONCLUSIONES…………………………………………………………... XII.- BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………... XIII.- ANEXOS MONOGRAFÍA.……………………………………………………………

I.

INTRODUCCIÓN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería, es el método conocido como proceso enfermero (P.E.). Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional y lógica. Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos que serían la valoración, el diagnostico, la planificación, la ejecución, y la evaluación. El Proceso de atención Enfermero consta de 5 etapas las cuales son la valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación. La valoración primera fase proceso de enfermería, se define como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos, objetivos y subjetivos, sobre el estado de salud. El diagnóstico es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En la fase de planeación se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de ejecución es cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. Finalmente la evaluación, que se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados La información a continuación expuesta es para fines de aprendizaje y calificación, fue tomada de una paciente en puerperio mediato diagnosticada clínicamente con enfermedad hipertensiva en el embarazo (EHIE) e infección de vías urinarias en el servicio de hospitalización de ginecología del hospital del niño y de la mujer de Ciudad Obregón, la paciente se encontraba en la cama 24, se le realizó el PE con la finalidad de poder brindarle una atención más holística y de esta manera poder brindarle nuestro apoyo moral y profesional enfermero en el diagnóstico de enfermería con sus respectivas intervenciones y actividades para que nuestro paciente se incorpore a la sociedad lo más pronto posible y de la mejor manera.

II.

OBJETIVO GENERAL

Realizar el proceso de atención enfermero para facilitar una mejor atención directa y completa, impulsando, conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud de nuestro paciente en base a los principales problemas y necesidades del paciente para proporcionarle una atención más holística en su cuidado. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 

Realizar una comunicación terapéutica enfermera – paciente.



Realizar valoración (observación - entrevista): basado en la recolección de datos de Marjory Gordon y examen físico.



Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades que la paciente presente.



Elaborar diagnósticos de enfermería reales, de alto riesgo, y de promoción de la salud a la paciente.



Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería para que la paciente logre ejecutar bien las actividades de sus diagnósticos y mejorar en su salud, su pronta recuperación y lograr su reintegración a la sociedad con las menores secuelas posibles de su padecimiento.



Educar a la paciente para que al egresar de su estancia hospitalaria no recaiga en los mismos hábitos destructivos que lo llevaron a su hospitalización

III. 

METODOLOGÍA Tiempo:

La fecha de la valoración fue del 13 de marzo del 2018 y el proceso se elaboró el 18 de marzo del 2017 

Lugar:

En el servicio de hospitalización de gineco-obstetricia del hospital del niño y de la mujer de Ciudad Obregón, Sonora, México. Universo de trabajo: La usuaria LMFT. 

Recursos humanos:

Estudiante José Alfredo Valenzuela Montoya, con el apoyo de las Docentes en educación y también coordinadoras de la clínica II Lic. Enf. Bethsabell Dennis Yèpiz Lic. Enf. Gloria Alicia Fox García Lic. Enf. Emma Lidia Reyes Arias 

Recursos materiales:

Se utilizó una cinta para medir, pluma 4 colores, guía de marjory Gordon y la guía focalizada para usuaria obstétrica, reloj, estetoscopio, termómetro digital, Baumanómetro, estuche de dx, libros Nanda, Nic y Noc. Recursos financieros sustentador por el alumno: Unidad Cinta para medir Pluma 4 colores Reloj Set de estetoscopio y Baumanómetro Libros Nanda, Nic y Noc Total de la inversión

IV.

Costo $10 $25 $300 $500 $1200 $2035

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Paciente LMFT, residente del municipio de Cajeme, Sonora, de 20 años de edad, su domicilio se localiza, en la calle Lázaro Cárdenas poste #5 en el Ejido Henequén, actualmente vive con su esposo, fue referida al hospital del niño y

urgencia de parto, llego al área de valoraciones el día 08 de marzo del 2018 con un nivel de T/A alto 150/90mmHg y se le procedió a hospitalizar para controlar sus niveles de Tensión Arterial y proceder a ingresarla a sala de expulsión, puesto que ingresó con un embarazo a terminó, anteriormente nunca había sido hospitalizada. Datos básicos de ingreso: 

Nombre: L. M. F. T.



Edad: 20 años



Sexo: femenino



Fecha: 13 de marzo del 2018



Persona a contactar: G. T. R



Domicilio: Lázaro Cárdenas poste #5 en el Ejido Henequén, Cajeme, Sonora.



Procedente: Cajeme, Sonora



Llegada a Hospital: Urgencia de parto al HNM el 08 de Marzo del 2018



Motivo de la hospitalización: Parto y T/A descontrolada

Antecedentes personales: Los antecedentes patológicos personales: la paciente menciona padecer de alergias a todo tipo de mariscos, patología que solo se expresa al tener contacto con dicho factor, el cual causa en la paciente inflamación facial y de extremidades tanto superiores como inferiores, como se menciona que dicho padecimiento solo se presenta cuando está en contacto con el factor causante (Mariscos) la paciente no lleva ningún Tx médico, solo como medida preventiva evita todo contacto con dicho alimento. Heredo familiares patológicos: se encuentran referidos por la paciente que su madre padece de hipertensión arterial y su abuelo (finado) padecía desde la infancia de enfermedad cardiovascular (Arritmia). Antecedentes no patológicos: la paciente menciona tener su esquema de vacunación completo y hace referencia que no tuvo algún efecto adverso a las inmunizaciones recibidas, también refiere nunca haberse fracturado algún hueso,

tampoco ha llevado algún Tx medico durante toda su vida ya que nunca ha padecido de alguna enfermedad que lo requiera a excepción Tx de ácido fólico durante su embarazo para prevenir alguna malformación en el producto que se tenía en gestación. Antecedentes Gineco-Obstétricos LMFT refiere que su primera menstruación fue a los 12 años , la cual siempre ha sido totalmente regular cada mes con una duración de 4 días hasta resultar embarazada, refiere haber iniciado su vida sexual a los 18 años teniendo una sola pareja sexual, nunca ha padecido de alguna infección o enfermedad de transmisión sexual, afirma haber llevado acabo un método de planificación familiar, comenta que su última menstruación fue el día 02 de junio del 2017, por lo cual decidió realizarse una prueba de embarazo casera, la cual resulto positiva, dicha gesta sería la primera de la paciente por lo cual se mostró muy positiva ante el hecho, llevo control de su gestación durante las 40 semanas de gestación acudiendo mensualmente a las cita médica programada por su ginecólogo, se realizó 4 Ultrasonidos para ver la evolución de su producto, completo un periodo de 39.5 semanas de gestación ingresando a Hospital Del Niño Y La Mujer de Obregón con una dilatación de 6cm con contracciones fuertes y en cortos periodos de tiempo, tuvo parto normal, teniendo a un producto sano.

PATRONES DE SALUD: 1) Patrón de mantenimiento y percepción de la salud LMFT se percibe a sí misma como una persona con un estado de salud muy sano, ya que en toda su vida nunca ha padecido de alguna enfermedad o algún problema no patológico que afecte su salud, en este momento se percibe un poco

desesperada y cansada puesto que está hospitalizada, por otro lado menciona que se siente tranquila ya que sabe que está en un ambiente donde se siente segura tanto ella como su bebe por la atención clínica y moral que se le ha brindado en su estancia en el servicio, refiere que su salud bucodental es la más adecuada puesto que se cepilla los dientes 3 veces al día y asiste a revisión con el dentista por su embarazo con una periodicidad de cada mes, cuando no se encontraba en gestación asistía cada 6 meses a limpieza dental y revisión general se ducha a diario con un cambio de ropa limpia cada vez que realiza la actividad, se lava las manos siempre antes y después de comer, antes de ir y después de ir al baño, también realiza esa actividad cada vez que percibe que sus manos están sucias, realiza ejercicio esporádicamente cuando tiene tiempo. La paciente nunca ha fumado y tampoco consume bebidas alcohólicas ni drogas, menciona no utilizar

remedios caseros ante algún padecimiento de salud, a

excepción de hacer uso de algún Te (manzanilla o hierba buena) como relajante, a lo cual la paciente no lo cataloga como remedio casero. Asistía a consulta médica cada mes por motivo de su gestación, nunca se ha realizado el Papanicolaou y si realiza la autoexploración mamaria para una detección oportuna de alguna anomalía, la paciente no es alérgica a ningún medicamento pero si es alergia a los alimentos que son a base de mariscos por lo cual se evita todo lo que esté preparado a base o que contenga mariscos. Vive en una casa de 5 habitaciones está hecha con concreto, tiene ventilación natural y artificial, iluminación artificial, con baño dentro de la casa y drenaje, recamara, cocina y sala, cuenta con todos los servicios acordes a sus necesidades, la vivienda se asea todos los días de la semana, existe presencia de moscas y cucarachas ya que no lleva una medida de control de vectores, se menciona la existencia de una mascota (perro) pero no representa ningún factor de riesgo ya que el animal habita en el jardín de la casa, cuenta con su esquema de vacunación completo y periódicamente se le lleva con el veterinario a revisiones generales. 2) Patrón nutricional metabólico

La paciente LMFT refiere que come de 4 a 5 veces al día, desayuna a las 7:00am y suele desayunar huevos, jamón, tortillas de maíz y jugo, alrededor de las 12:30pm y suele comer caldos, carne, pollo, arroz y como bebida siempre utiliza refresco, cena alrededor de las 20:00hrs, su cena se compone de papas fritas con verduras, tortillas de harina, frijoles fritos y una taza de café, ocasionalmente come dos o 3 veces entre horas, su colación se compone de frutas ya sea mango, manzanas o peras y agua para mantenerse hidratada y sin sed, ya que menciona que suele darle mucha sed, su alimentación no cambio mucho durante el embarazo, solo trato de evitar el consumo diario de café y comidas bebidas muy glucosadas, haciendo referencia al tipo de alimentación, lleva una alimentación totalmente normal, a excepción que evita consumir mariscos ya que le causan una reacción alérgica, menciona beber alrededor de 3 a 4L de agua durante el día. Hay presencia de nauseas referidas por la paciente, y tiene problemas para la deglución de sus alimentos durante la primera hora después de levantarse por lo cual espera alrededor de dos horas con la finalidad de que la sensación nauseosa desaparezca y así poder ingerir alimentos sin el temor de vomitarlos, hubo un aumento de 6Kg durante su embarazo, no tiene problemas en la cicatrización de ninguna herida y comenta nunca haber tenido problemas de circulación por lo cual no hay presencia de varicosidades, no ha tenido cambios en las uñas ni en el cuero cabelludo.

3) Patrón de eliminación Sus hábitos de evacuación son diarios, su última evacuación fue la mañana del martes 13 de marzo, no usa laxantes o algún supositorio para poder realizar sus necesidades de evacuación, ya que ocurren de forma natural cada vez que es necesario, que comúnmente son alrededor de 5 veces las evacuaciones diarias, sus heces son color café, alargadas, semigrueso y pastosas.

Su eliminación urinaria es de 8 veces al día o más, por motivo de que toma mucha agua, está dentro de los límites normales, no presenta distención vesical pero si hay presencia de dolor, ardor y prurito en la zona de la uretra, normalmente es en la mañana cuando le dan más ganas de orinar, LMFT expresa que al momento de orinar suele durar más tiempo del que recuerda requerir, ya que debido al ardor y dolor que presenta al realizar tal necesidad prefiere realizarlo de una manera más lenta buscando aminorar esos malestares. 4) Patrón de actividad y ejercicio La paciente LMFT menciona no haber tenido en ninguna ocasión fatiga o la sensación de palpitaciones cardiacas aceleradas al realizar alguna actividad física extenuante como subir escaleras o caminar largas distancias. También refiere no tener algunos cambios en su estado vascular periférico por lo cual no hay presencia de varices o alguna otra alteración vascular, nunca ha padecido de calambres ni dolores neuromusculares. Menciona que cada vez que tiene oportunidad y tiempo libre realiza actividades recreativas en compañía de su esposo, como salir de paseo, realizar pesca deportiva ya que gusta de ese deporte, ir al cine debido a que es muy fan de las películas de marvel y DC; es completamente independiente para poder realizar sus actividades diarias como bañarse, comer, vestirse, caminar, limpiar su casa, subir escaleras, movilizarse en su cama. 5) Patrón de sueño y descanso LMFT refiere que duerme poco durante la noche, comúnmente duerme de 5 a 6 horas durante la noche y menciona que suele en ocasiones quedarse con sueño por lo cual duerme en las tardes alrededor de 2 horas posteriormente de terminar sus actividades de ama de casa, su horario habitual de sueño es de las 21hrs a las 4 am ya que tiene que levantarse temprano para asistir a su esposo en las actividades que realiza antes de retirarse a su trabajo (Preparar desayuno, planchar ropa. La paciente no utiliza ningún tipo de fármaco o terapia para poder conciliar el sueño, pero si degusta un té de manzanilla antes de acostarse a dormir

al cual LMFT le atribuye que le ayuda a relajarse y de esa manera puede conciliar el sueño de una manera más afectiva. La paciente expone que cuando por alguna razón su sueño no ha sido efectivo y/o reparador, no presenta ningún cambio de humor, solo la sensación de sueño durante el día y en ocasiones suele haber presencia de ojeras poco marcadas. 6) Patrón cognitivo-Perceptivo La paciente refiere tener una audición normal, no utiliza auxiliares auditivos, no tiene vértigo, ni molestias, su visión se encuentra muy sana, no tiene problemas para distinguir colores , rostros ni letras, nunca ha utilizado lentes, al momento de la valoración la paciente tuvo problemas para distinguir olores ya que al momento de realizar la valoración, la paciente menciona que se encuentra con congestión nasal lo cual le impide distinguir algún olor, padecimiento que LMFT se lo atribuye a las temperaturas que me han manejado durante su estancia en el hospital, la paciente aclara no tener gripe solo tener “la nariz tapada”. LMFT manifiesta no haber tenido alguna alteración en su memoria; tampoco no ha tenido ninguna alteración en su orientación, no ha tenido cambios en su tono de voz ni en la fluidez al hablar, al sentir algo helado en su cuerpo se le eriza la piel, su manera de aprender es leyendo, escuchando, repasando, la paciente asegura no tener dificultad alguna para tomar decisiones.

7) Patrón autopercepción y concepto de sí mismo La paciente se ve un tanto ansiosa y preocupada, ya que menciona que su familia tiene aproximadamente 24 horas que no van a visitarla y siente la necesidad de ver alguna cara familiar.

Tiene un temor muy grande a perder a su madre, ya que menciona tener una relación extraordinaria con ella, comenta no saber cómo reaccionaría si en un dado caso eso sucediera en un corto plazo ya que dice no encontrarse preparada para una situación de esa magnitud, por otro se muestra optimista y alegre ya que su bebe llego a término y nació sano sin ninguna complicación. Menciona sentirse muy cómoda con lo que es hoy en día ya que su mayor anhelo era convertirse en madre, se siente realizada como persona hoy en día con su hijo, refiere no tener perdida de interés hacia las cosas sino todo lo contario, nunca ha tenido ideas relacionadas con terminar con su vida, refiere que ama la vida y ahora más porque tiene un motivo para seguir viviendo(su hijo) y siendo muy optimista frente a las situaciones que se presenten, manifiesta sentirse un tanto triste en ocasiones ya que unas semanas atrás perdió una joya que había sido obsequiada por un familiar cercano, joya que para ella era de suma importancia por su valor sentimental. LMFT revela que lo que más le ayudaría a sentirse feliz en este momento seria ver a su familia reunida para que conozcan al nuevo integrante de la familia. 8) Patrón Rol – relaciones La paciente LMFT es ama de casa por lo cual no tiene empleo ya que su tiempo lo emplea en las actividades del hogar y atender a su esposo, actualmente vive solamente con su esposo, LMFT es totalmente dependiente de su esposo en el ámbito económico ya que es el único sostén económico de la casa, refiere no tener ningún problema económico ya que su esposo gana alrededor de 10 mil pesos mensuales los cuales asegura que le son suficientes para sostener de una manera muy cómoda su hogar aunque expresa que en el futuro le gustaría buscar un empleo que sea adecuado para ella y así poder aportar ayuda en el gasto económico familiar y también buscando un ingreso económico seguro, ya que el empleo de su esposo es solo por temporadas.

Nombre

Parentesco

Edad

Sexo

Ocupación

GGE LMFT

Esposo Paciente

27 20

Masculino Femenino

Obrero Ama de casa

LMFT tiene una buena relación con sus padres y sus familiares, los visita seguido y se comunican normalmente, tiene amistad con sus vecinos y no pertenece a ningún club social ni de deporte. 9) Patrón sexualidad – Reproducción La paciente LMFT refiere que el único cambio en su vida sexual es que ahora la tiene aumentada, su ciclo menstrual es regular le dura normalmente 4 días, por ahora se le están presentando desechos (Loqui...