PAI-Bronhopneumonie PDF

Preview

Summary

Curs pediatrie Infectii respiratorii ...

Description

INFECTII RESPIRATORII III Caz clinic Pacient în vârstă 8 luni, cu malnutritie protein-calorica, se prezintă la serviciul de urgență pentru: • Febră, • Tuse, • Dispnee, • Geamăt expirator. Din istoric aflăm că suferința actuală a debutat brusc, în urmă cu 72 h, cu febra si tuse iritativa. Pacientul nu a răspuns favorabil la tratamentul ambulator cu simptomatice, motiv pentru care mama se prezinta cu acesta in UPU Pediatrie, unde se decide internarea. AHC/APF/: Fără elemente particulare. APP: copil provenit dintr-un mediu defavorizat socioeconomic, cu malnutritie protein-calorica. În urma examenului clinic al aparatului respirator reținem: Copil febril, cu semne clinice de insuficienta respiratorie acuta: dispnee, polipnee, geamat expirator, miscari de piston ale extremitatii cefalice, batai pre-inspiratorii ale aripilor nazale, discreta cianoza peri-oro-nazala, extremitati reci, tiraj intercostal si subcostal bilateral, tuse frecventa, neproductiva. Stetacustic pulmonar- raluri subcrepitante diseminate bilateral. Tahicardic. OsSat= 86% in aerul atmosferic Radiografia pulmonară evidențiază opacități micro și macronodulare diseminate pe ambele arii pulmonare. Investigaţiile de laborator evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie şi reactanţi de fază acută pozitivi.

BRONHOPNEUMONIA 1. DEFINIŢIE Pneumonia lobulară este o pneumonie bacteriană cu distribuţie lobulară, de etiologie bacteriană variată. Precizarea etiologiei bacteriene se face însă numai în 56% cazuri Caracteristici ce definesc noţiunea de bronhopneumonie: a. nodulul peribronşic Charcot (anatomic) b. sindromul fizic de condensare pulmonară (clinic) c. opacităţi micro şi macronodulare diseminate bilateral.

1

2. Etiologie Bacteriană: o o o o o o o

Pneumococ Stafilococ Streptococ Klebsiella Haemophylus influenzae Pseudomonas Brucella

3. Factori favorizanţi Vârsta mica < 2 ani Handicapuri biologice Infecţii virale precedente Bronşiectazii Inhalații alimentare în căile respiratorii superioare Malformaţii bronhopulmonare Intubaţia traheală Laringoscopia Septicemia Corticoterapie prelungită.

          • • 4. Tabloul clinic Poate fi precedata de o IACRS, cu 2-4 zile inainte de debut Debutul poate fi brusc sau progresiv SINDROMUL RESPIRATOR • Tuse, • Cianoza, • Dispnee expiratorie și/sau inspiratorie, • Bătăi pre-inspiratorii ale aripilor nazale, • Tahipnee, • Tiraj inter/subcostal, • Expir scurt, • Geamăt, • Mișcare de piston a capului, • Balans toraco-abdominal, • Secreții spumoase, aerate la nivelul cavității bucale • Sindrom de condensare :submatitate localizată, zone de bronhofonie,respirație suflantă, raluri crepitante fixe 2

SINDROMUL CARDIOVASCULAR • Tahicardie, • Cardiomegalie, • Sufluri, • Ritm de galop, • Jugulare turgescente, • PVC ↑, • Oligurie, edeme • Semne de colaps cardio-vascular :puls↓, TA ↓, extremități reci, cianoză, tulburări de ritm cardiac SINDROMUL TOXIINFECŢIOS • Febră înaltă, • Alterarea stării de conștiență, • Agitație/somnolență, • Comă, • Convulsii, • Meningism –în absenţa infecţiei, produs prin edem cerebral acut, • Tulburări digestive: refuzul alimentației,meteorism, vărsături, diaree →SDA -determinat de febră, vărsături, diaree, polipnee. • Tulburări renale:oligurie (consecinţa directă a SDA, prin scăderea fluxului plasmatic renal), edeme, azotemie prerenală. 5. INVESTIGAŢII 1.Radiografia pulmonară: - opacități rotunde,micro/macronodulare (cațiva milimetrii, maximum 2 cm), diseminate sau confluente. -Se asociază cu accentuarea desenului peribronhovascular bilateral. 2. Biochimice: Hemogramă, sindrom inflamator ( VSH, CRP fibrinemie crescute), ASTRUP. 3. Bacteriologice-pentru determinarea etiologiei-culturi din spută, sânge, lichid pleural. ASPECTUL RADIOLOGIC AL BRONHOPNEUMONIEI • Radiografie pulmonară de faţă. • Focare multiple, cu tendinţă la confluare. • Opacităţi nodulare şi / sau macronodulare, de intensitate redusă şi limite estompate, localizate perihilar si bazal, bilateral.

6. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL 3

1.Polipneea diferențiată de: polipneea cu febră din diareea gravă cu deshidratare, polipneea din acidoza metabolică (afectare renală) 2.Dispneea: - Dacă este expiratorie se face diagnostic diferențial cu:-bronșiolita acută (NU crepitante), pneumoniile interstițiale -Dacă e inspiratorie, se face diagnostic diferențial cu:-laringitele (nu exista sindrom de condensare pulmonară) În bronhopneumonie dispneea este mixtă, de obicei (inspiratorie și expiratorie) . 3. Pneumonia pneumococică - pentru formele radiologic pseudolobare. 4.Bronhopneumonia TBC: -Anamneză-contact epidemiologic -Clinic: simptomatologie fizică şi funcțională asemănătoare , evoluție prelungită, fără ameliorare stetacustic pulmonară; lipsa de răspuns la antibioterapie. -Radiologic-persistența imaginii radiologice pulmonare, IDR la PPD + cu 2 unităţi (tip Palmer 2 cu eritem și nodul sau tip Palmer 1 cu eritem ,nodul și veziculă) 5.Mucoviscidoza- pentru cele cu evoluție prelungită, dispnee cu caracter expirator, ce se asociază frecvent cu suferință digestivă cronică, ca un sindrom de malabsorbție cu diaree cronică) . 8.TRATAMENT 1. Oxigenoterapie 2. Atmosferă cu aer curat, poziție respiratorie (capul ridicat), aspirația de secreții, perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitică în caz de vărsături. 3. Aportul alimentar: în primele zile se administrează lichide oral sau în perfuzie. Cantitatea totală de lichide este de 150ml/kgc. OXIGENOTERAPIA • Indicație: Când saturația în oxigen scade sub 94%. • Durată: Se folosește cât timp există tiraj important și FR>70/minut • Renunțarea la O2: când saturația în oxigen crește peste 94% și valoarea este stabilă.

4.Medicamentos 4

Durată 7-14 zile Antibiotice cu spectru larg, iv • Ampicilina+Sulbactam=Unasyn • Ampicilina +Acid clavulanic=Augmentin • Acestora li se pot adauga aminoglicozide (Gentamicină,Amikacină). • Etiologie stafilococică: Oxacilină sau Vancomicină 9. COMPLICAȚII 1.Septice -De vecinate: abcedare, pleurezie purulentă, pericardită -La distanță: meningită/septicemie 2.Toxice: Miocardită, hepatită toxică, nefrită toxică 3.Metabolice: Deshidratare, hipocalcemie, hipoglicemie 4.Mecanice: Piopneumotorax, emfizem mediastinal

PNEUMONIA VIRALĂ • •

1. Definiţie Pneumonia reprezintă inflamarea parenchimului pulmonar, indusă de virusuri. Cea mai frecventă cauză de pneumonie la copil.

• 2. Etiologie În funcţie de tropismul acestora şi de terenul pe care se grefează infecţia, acestea se pot diviza în: • Virusul sinciţial respirator • Virus Influenza tip A şi B cele mai frecvente • Parainfluenza 1, 2 şi 3 • Adenovirus Virsurile care produc rar pneumonii: rinovirusurile, enterovirusurile, virusul rujeolei şi virusul varicelei. Virusurile care produc pneumonii la nou-născuţi şi cei cu sindroame de imunodeficienta: virusul citomegalic, herpetic şi rubeolei. • Căi de contaminare: 1. Aerogenă – pentru majoritatea virusurilor 2. Hematogenă – în caz de infecţie cu virus herpes simplex, varicelo-zosterian, citomegalic

•

3. Manifestări clinice

5

Sugar în primele 6 luni: 1. Perioadă de incubaţie 1-3 săptămâni 2. Debut brusc 3. Debutul este precedat de manifestări catarale respiratorii 4. Febră 5. Anorexie 6. Agitaţie 7. Tuse spastică 8. Dezvoltarea unui sindrom toxiinfecţios (facies palid cu nunaţă cianotică, cianoza buzelor şi a extremităţilor, nelinişte, teamă sau apatie) 9. Dispnee permanentă 10. Polipnee 11. Bătăi ale aripilor nasului, 12. Tiraj supra şi substernal 13. Tuse uscată, chinuitoare, sau umedă cu expectoraţie seroasă, 14. Febră intermitentă Examenul fizic pulmonar evidenţiază: 1. Discordanţă între sindromul funcţional repirator, ce exprimă o gravă tulburare respiratorie şi absenţa semnelor obiective pulmonare. 2. La percuţie se poate evidenţia o discretă hipersonoritate la baze şi auscultaţia poate decela raluri umede, inconstant. Copilul mare: prezintă un debut cu stare generală influenţată, febră moderată, cefalee, catar rinofaringian. • Pulmonar nu se evidenţiază nimic patologic, • După 2-3 zile apar sindromul funcţional respirator şi semnele fizice: raluri bronşice, excepţional semne de focar. • Sindromul funcţional este mult mai atenuat ca la sugar. •

4. Diagnosticul pozitiv

Discordanță între intensitatea sindromului funcțional respirator și sărăcia semnelor obiective pulmonare. Discrepanță între sărăcia examenului fizic pulmonar și intensitatea modificărilor radiologice:

1. Opacități peribronhoalveolare hilobazal sau hiloapical sau opacități șterse, rău delimitate cu aspect vătuit 2. Microatelectazii 3. Atelectazii parcelare 6

4. Emfizem difuz Examenul virusologic: determinarea agentului viral prin inocularea secreției faringiene în culturi celulare sau prin cercetarea dianmicii anticorpilor antivirali. Identificarea anticorpilor: ELISA, reacții imunologice. •

5. Forme clinico-etiologice

-

Pneumonia cu VRS: este cea mai frecventă formă etiologică de pneumonie virală, în primii 2-3 ani de viață. Produce epidemii anuale, în timpul sezonului rece. În primul an de viață infecția produce bronșiolită acută sau pneumonie, în timp ce la copilul mare și la adult produce IACRS. Pneumonia cu virus parainfluenzae: deoarece anticorpii materni oferă protecție, infecția se produce după vârsta de 4 luni. Pneumonia gripală: o Grup A produce epidemii care apar o dată la 4-5 ani. La sugar poate favoriaza apariția convulsiilor febrile. o Grup B: afectează preponderent școlarii. Pneumonia cu adenovirus: doar anumite subtipuri pot produce pneumonie sau bronșiolită.

-

-

•

6. Protocol diagnostic și terapeutic pentru pneumonia interstițială

•

7. Diagnosticul diferențial

1. Bronșiolită acută 2. Pneumonia cu pneumocystis carinii 7

3. 4. 5. 6. 7.

Bronhopneumonia Stafilococia pleuropulmonară, în stadiul interstițial Pneumonia bacteriană Granulia TBC Pneumonia cu mycoplasma.

• 8. Evoluție și complicații Evoluția e favorabilă în majoritatea cazurilor, semnele clinice dispar progresiv în 8-10 zile, iar semnele radiologice persistă câteva săptămâni. • Complicații mai rare:  Suprainfecția bronhopulmonară,  Reacții pleurale,  Pneumotorax spontan,  Pneumomediastin ,  Insuficiență cardiacă,  Tulburări digestive.

8...