Pankreasinsuffizienz PDF

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Pakreasinsuffizienz...

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M12 W2

VL1) Patient/in mit Pankreatitis und exokriner Pankreasinsuffizienz ______________________________________________________________________________ Allgemein: Pankreas (Prometheus S. 252 und Renate S. 402)  Sekundär retroperitoneale Lage, Höhe BWK 12 bis LWK 1, dorsal der Bursa omentalis, langgestreckt in Regio epigastrica  Ca 20 cm groß, 80 g schwer; liefert täglich 2l dünnflüssiges Sekret  Einteilung in Caput, Corpus, Cauda  

Über seine Vorderfläche verläuft Anheftungsstelle des Mesocolon transversum Pankreas = rein seröse Drüse mit azinösen Endstücken; durch Bindegewebssepten (in denen auch Leitungsbahnen verlaufen) in Lobuli (Läppchen) gegliedert  Exokrine Drüse (98 % d. Organmasse): Läppchen bestehend aus Azini-Komplexen (beerenförmige Drüsen), die von verzweigten Schaltstücken (zentroazinäre Zellen) drainiert werden. Der hier gebildete enzymreiche, alkalische Verdauungssaft wird über intra- und interlobuläre Ausführungsgänge in den Ductus pancreaticus und schließlich ins Duodenum sezerniert ( Enzyme erlangen hier erst ihre Wirksamkeit, da sonst Autodigestion: intrapankreatische Enzymaktivierung = akute Pankreatitis!)  Azini:  Basophiles Zellplasma (raues ER),  Zymogengranula (Inaktive ProteaseVorstufen/Prohormone; bei Stimulus durch Exozytose in Asinuslumen sezerniert = autoprotektiver Mechanismus !) o Tripsinogen: wird an den Enterozyten des Duodenums von der membranständigen Enteropeptidase der Bürstensaummembran zu Trypsin (=Endopeptidase) aktiviert, welches wiederum die anderen Proteasen aktiviert (Trypsinogen-Trypsin-Zymogen Aktivierungskaskade) o Chymotrypsin Aktive Enzyme: o Pankreaslipase (zur Triglycerids-Hydrolyse im Darm), ist zur Aktivierung auf Colipase angewiesen, die wiederum von Trypsin aktiviert wird o Phospholipase A2 (zur Phospholipid-Hydrolyse) o Cholesterin-Esterase (spaltet u. a. Ester aus Cholesterin und Fettsäuren) o α-Amylase (Stärke-/Polysacchardispaltung) o RNase und DNase o

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Schaltstücke-Funktion (kubisches einschichtiges Epithel, hier die meisten Pankreas-Karzinome):  Sekretion von HCO3—Ionen (geben Pankreassaft einen pH von 8 -> Chymusneutralisierung) und Wasser  Muzinsekretion Enzymsekretion in exokrinem Pankreas durch Enterohormone (Cholezystokinin aus Dünndarm) und Parasympathikus stimuliert.

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Endokrine Drüse (2% d. Organmasse) = 1 Million Langerhans(Epithel)-Inseln verteilt im gesamten Organ, darunter v. a. B-Zellen (Insulinproduktion), wenige A-Zellen (Glukagonproduktion) und noch weniger D-Zellen (Somatostatinproduktion).  Inseln von zahlreichen fenestrierten Blutkapillaren durchzogen  Präprohormon -> Prohormon -> Hormon, in Hormonspeichergranula gespeichert und auf Reize wie Anstieg (B-Zellen -> Insulin) und Abfall (A-Zellen -> Glucagon) der Blutglucose-Konzentration ausgeschüttet.

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Anm. zur Abbildung: - Cholezystokinin =

nach Nahrungsaufnahme von endokrinen Zellen (I-Zellen) des Duodenum und Jejunum sezerniertes Peptidhormon (Stimulus: freie Fettsäuren nach Triglycerid-Resorption aus Nahrung, die mit den entero endokrinen Zellen in Kontakt treten)  Bindet an CKK-Rezeptoren des Pankreas (-A>erhöhte Enzymsekretion), der Gallenblase (Kontraktion) und des ZNS (Sättigungsgefühl). CKK durch Magenentleerung gehemmt  Peptidhormon, welches im Duodenum und Jejunum von den sogenannten S-Zellen (Sekretinzellen) bei einem pH < 5 des Chymus ins Portalvenenblut ausgeschüttet wird  regt das Pankreas und die Brunner-Drüsen zur Bicarbonatproduktion an und hemmt die Magensäureproduktion (dadurch schnellere Neutralisierung)

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Sekretin =

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GRP = parasympathischer Transmitter anstelle von Acetylcholin, fördert Gastrin-Freisetzung (zur Steigerung der HCl-Produktion)

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VIP =

strukturell mit dem Sekretin verwandt, bewirkt u. a. Vasodilatation, Relaxation der glatten Darmwandmuskeln, verstärkte Pankreas- und Gallensekretion, erhöhte Darmmotilität, Hemmung von Gastrin und HCL-Sekretion

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am Beispiel der alkoholtoxischen Pankreatitis die zur endokrinen und exokrinen Pankreasinsuffizienz führenden morphologischen und funktionellen Veränderungen beschreiben können. Vorwissen:  endokrinen Pankreasinsuffizienz = Erkrankungen, bei denen die Bildung bzw. Abgabe von Hormonen durch Zerstörung von ß-Zellen (Pankreas als „endokrine Drüse“) gestört ist : Diabetes mellitus sowie neuroendokrine Tumoren des Pankreas 

exokrine Pankreasinsuffizienz = Folge einer Zerstörung von sekretierendem Pankreasgewebe bei genetischer Veranlagung oder als Folge chronischer Entzündung. Symptome treten häufig erst auf, wenn 90% des Pankreasgewebes zerstört sind. o Häufigste Ursache im Kindesalter: Mukoviszidose (Visköse Sekrete verstopfen Pankreasgänge, dadurch: - Sekretstau und zystische Erweiterung der Ausführgänge - Atrophie der Acini und Ersatz durch Bindegewebe (Fibrose) - Malresorption im Darm, da Enzyme fehlen und Chymus zu sauer o Erwachsenenalter: Entzündungen des Pankreas (akute oder chronische Pankreatitis) Konsequenzen:  Fehlende Ausschüttung von Pankreasenzymen (z. B. Lipase), Zottenatrophie => Maldigestion (gestörte Verwertung von Nahrungsbestandteilen) mit den typischen Veränderungen wie Steatorrhö (= vermehrte Ausschneidung von Lipiden und lipidlöslichen Vitaminen), chronischem Gewichtsverlust, Magelerscheinungen und Diarrhö.  pH im Darm wird erst verspätet neutralisiert durch Mangel an aus dem Pankreas sezerniertem HCO3-

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die bei einer akuten und chronischen, alkoholtoxischen Pankreatitis zu erwartenden spezifischen Angaben in Anamnese und Befunde bei der körperlichen Untersuchung benennen und zuordnen können. Zu unterscheiden sind akute und chronische Entzündungen des Organs. Bei einem Patienten mit Verdacht auf ein zugrunde liegendes Tumorleiden muss immer auch ein Pankreaskarzinom ausgeschlossen werden (Sonografie Abdomen,ggf. CT-Abdomen). Laborchemisch können Lipase und (unspezifischer) die Amylase bestimmt werden. Die Höhe dieser Enzyme sagt jedoch nichts aus über die Schwere der Pankreatitis. Diagnostisch relevant verbleibt die Bestimmung der Elastase im Stuhl (Normalwert >200 μg/g Stuhl). Eine verminderte Elastase zeigt eine exokrine Pankreasinsuffizienz an. Außerdem: Lipase, BB, AST, ALT, ɣ-GT, Bili, AP, Krea, HST, Gluc, Ca, PO4, LDH, CRP, Lipide, Blutgasanalyse, je n. Ätiologie weitere Tests Therapeutisch werden Pankreasenzyme substituiert (z. B. Kreon®, enthält Lipase, Amylase und Proteasen) Durch enge Lagebeziehung zu den Nachbarstrukturen Duodenum, Leber, Magen, Milz, Gefäßen (Schmerzen des Pankreas sind somit zunächst unspezifisch und äußern sich meist als gürtelförmige Oberbauchschmerzen, häufig auch mit Ausstrahlung in den Rücken (retroperitoneale Lage!)  Eine Schwellung des Organs z. B. bei Pankreatitis kann stärkste Schmerzen hervorrufen, da das Organ im Retroperitonealraum wenig Platz hat Anamnese bei einem Patienten mit exokriner Pankreasinsuffizienz:       

Liegt eine Gewichtsabnahme vor? (Kachexie bei chronischer Pankreatitis) Gibt es Hinweise auf helle oder übel riechende voluminöse Stühle (Steatorrhö)? Das Stuhlgewicht bei Patienten mit exokriner Pankreasinsuffizienz liegt häufig >250g/Tag Besteht eine Diarrhö, ggf. auch als chronische Diarrhö? Gab es in der Vorgeschichte Hinweise auf entzündliche Erkrankungen des Pankreas? Familienanamnese? Besteht ein über das normale Maß hinaus gehendes Maß an Alkoholkonsum? Andere Noxen? Chronische Erkrankungen?

Status: -Ätiologie (Ikterus, Leberhautzeichen (Spider naevi), Foetor (Mundgeruch)) -Schweregrad (Ileus, Meteorismus, Hautturgor)

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Bildgebung: -Initial vor allem Sonographie, später Kontrastmittel-CT, MRT -eventuell MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie)/ERCP bei biliärer/anatomischer Ursachen

Bestimmung des Schweregrades:

leicht: Kein Organversagen, Keine lokalen oder systemischen Komplikationen mittel: temporäres Organversagen(< 48h) und /oder Lokale oder systemische Komplikationen ohne Organversagen schwer: Anhaltendes Organversagen(>48 h) Behandlung: -strenge Nahrungskarenz -intravenöse Volumensubstitution -intravenöse Analgesie -enterale Ernährungstherapie -Antibiose/-mykose bei infizierter Pankreasnekrose -Komplikationsmanagement(Säureblocker, Drainagen) -bei biliärer Pankreatitis durch ERCP Durchtrennung des Sphincter Oddi

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Akute Pankreatitis  

Ätiologie

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Symptome, Anamnese

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 Diagnostik

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 Lokale Komplikationen

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Chronische Pankreatitits

oft: Milde akute Pankreatitis = ödematöse Verlaufsform seltener: Schwere akute Pankreatitis = nekrotisierende Verlaufsform

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Verkalkungen und Pankreasgang-Steine. Monströs dilatierter Pankreasgang

45%: Biliäre Pankreatitis: Choledocholithiasis (Steine im Ductus choledochus) 40%: Alkoholabusus 15%: seltene andere Ursachen wie Hyperlipidämie, Hypercalciämie, Mumps, HIV Akuter, schwerer Oberbauchschmerz, gürtelförmige Ausstrahlung in den Rücken Meteorismus Übelkeit, Erbrechen, Fieber Ileus, Obstipation Schwerer Verlauf: Ekchymosen (flächige Einblutungen) durch ausgelaufenes Pankreassekret um Nabel (CullenZeichen) oder Flanken (Grey-Turner) Evtl. Pseudozysten

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80%: Alkoholabusus (> 80 g Alkohol pro Tag über 6-12 Jahre) in Verbindung mit genetischer Prädisposition und Rauchen

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Schmerzen wie bei akut (aufgrund rezidivierender Schübe) v. a. postprandial wegen Fettintoleranz, im Spätstadium allerdings schmerzfrei Pankreasinsuffizienz (exokrin und endokrin) Verkalkungen

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Labor (Lipase&Amylase 3x erhöht) Sonographie (Gallensteine?) ERC(P) - Endoskopische retrograde Cholangio(pankreatiko)graphie CT (CAVE: Demarkierung von Nekrosen erst nach 2-5 Tagen im CT möglich -> Gefahr der Unterschätzung) Ranson-Score (CAVE: Ausreichend prädiktiver Wert erst nach 48 h) Infizierte Nekrosen, Abszess -> Gefahr der Sepsis, Multiorganversagen Postakute Pseudozysten nach Nekrose Blutungen, da Druck auf fragile Milz Pankreatogener Pleuraerguss, Ventilationsstörungen

Systemische Komplikationen

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SIRS (durch Zytokin-Sturm) Sepsis (durch infizierte Nekrosen oder Pseudozysten)  Nierenversagen  Lungenversagen  Multiorganversagen

Therapie

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Volumenersatz parenteral (iv) Schmerztherapie

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Nahrungsintoleranz/Gewichtsverlust Gestörte Vit. B12 Absorption

Gallenganstenose -> entzündliche Cholestase (Gallenstau) -> Ikterus, Cholangitis, Sepsis ! Duodenumkompression Milzvenenthrombose Pankreaskarzinomrisiko 16x erhöht

Ernährungsmanagement und Enzymsubstitution (Lipase, Amylase, Trypsin, Chymotrypsin) Vitaminmangel vermeiden, Gewichtsreduktion

Alkoholtoxische Pankreatitis:  

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Alkoholmissbrauch führt zu einer Hyperstimulation von CCK-Rezeptoren -> mehr Cholezystokinin; dieses regt die Pankreassekretion an gleichzeitig erhöht Alkohol die Proteinkonzentration im Pankreassekret, welche sich durch Calciumausfällung im Ausführungsgang zu Calciumcarbonatsteinen umwandeln, welche den Ausführungsgang blockieren können Alkohol auch kann auch den Sphincter Oddi stimulieren und so einen Verschluss dessen herbeiführen das SPINK1 (SERINE PROTEASE INHIBITOR, KAZAL-TYPE), das normalerweise die Aktivierung von Trypsinogen zu Trypsin hemmt, bewirkt das Gegenteil: Trypsin zu früh aktiviert! durch das Anstauen von aktivierten Verdauungsenzymen im Pankreas beginnt diese sich selbst zu verdauen -> Pankreatitis die chronische Pankreatits kann zu Calzifizierung des Pankreas, chronischem Schmerzsyndrom und Pankreasinsuffizienz führen, in letzter Instanz auch zu einem Pankreaskarzinom

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das soziale Problem von Alkoholismus-Folgeerkrankungen in Form der alkoholtoxischen Pankreatitis wahrnehmen und sich mit dem Problem der Verknüpfung sozialer Faktoren und Erkrankungsentstehung auseinandersetzen. Sozioökonomische Bedeutung  33% der Patienten können ihren erlernten Beruf nicht mehr ausüben  40% der Patienten werden aufgrund längerer Krankheitsphasen arbeitslos oder im Verlauf der Erkrankung arbeitsunfähig und berentet

die Grundzüge der medizinischen Diagnostik, Therapie und Betreuung bei einer akuten und chronischen, alkoholtoxischen Pankreatitis herleiten können. (s.o.) 9...