Patient epikrise Exploration PDF

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Zusammenfassung ohne Gewähr. Exploration des Patienten und Erstellung Epikrise...

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Alexandra Matschiner, Seminargruppe 3, 216215603 Dozentin: Marie Korn Patient: Herr O.E., geb.1990 Aufnahmemodus Die Mutter des Patienten habe die Einweisung des oben genannten Patienten über den Rettungsdienst am 01.11.21 bei zunehmender Entzugssymptomatik bei Polytoxikomanie (F19.2) und Spielsucht (F63) mit Verfolgungswahn (F22) und potentiell fremdaggressivem Verhalten (F91) veranlasst, da der Patient ambulant nicht führbar sei.

Aktuelle Beschwerden Herr O.E. fühle sich als „schlechter Mensch“ und ihm fehle die Perspektive. Ihm sei bewusst, dass er vom Glücksspiel und Drogenkonsum abhängig sei. Er gibt an nur wenige und instabile soziale Kontakte zu haben. Seine derzeitigen Hauptbezugspersonen seien seine Eltern, die sich durch die stationäre Einweisung auch von ihm abgewandt haben. Dies isoliere ihn zusätzlich und verunsichere ihn. In der „realen Welt“ sei er nicht mehr sicher. Er fühle sich durch andere Menschen beobachtet und verfolgt und habe Angst von diesen Menschen verletzt oder umgebracht zu werden. Aktuell schildert der Patient eine Verschlechterung seiner psychischen Stabilität infolge mangelnder Drogeneinnahme, zunehmender Spielsucht und infolgedessen finanzieller Verschuldung und zunehmender Delinquenz. Herr O.E. habe im Alter von 18 Jahren mit dem Drogenkonsum und parallel dazu mit dem regelmäßigen Spielen mit Geldeinsatz begonnen. Der Patient schildert seine Situation als „aussichtslos“ und seine Eltern „wissen auch nicht mehr weiter“. Er schäme sich für sein Verhalten. Der stationären Aufnahme steht der Patient aktuell gleichgültig gegenüber. Er begrüße jedoch das abendliche Zusammensein mit den anderen Patienten. Frühere psychiatrische Erkrankungen Der Patient schildert eine zunehmende Aggressivität nach Sturz auf den Kopf im Alter von 2 Jahren mit Kalottenfraktur und intrakranieller Beteiligung. Infolge dessen litte der Patient unter epileptischen Anfällen. Genauere Angaben zum Verlauf und zur Medikation lassen sich eigenanamnestisch aufgrund des frühen Alters nicht eruieren. Im Alter von 16 Jahren habe er Sozialstunden ableisten müssen wegen eines Verfahrens bei angedrohtem Mord an seiner Ex-Freundin. In diesem Milieu habe der Patient erstmals Kontakt zu Drogen in Form von Marihuana gehabt und das erzeugte Gefühl als sehr berauschend empfunden. Seine Probleme hätten sich durch den Konsum erübrigt. Im Verlauf habe er verschiedenste Drogen (Kokain, Crystal, Heroin, Crack und MDMA) konsumiert und mit diesen gedealt. Außerdem bestehe ein exzessiver Alkoholkonsum. Die vom Patienten beschriebene Spielsucht sei getriggert worden durch einen ersten erfolgreichen Geldeinsatz an einem Spielautomaten mit Volljährigkeit 2008. In der Folge habe er vermehrt gespielt, wobei bei finanzieller Notlage illegale Geldbeschaffung erfolgt sei. Der Patient sei erstmals 2019 stationär in der Psychiatrie des Uniklinikums Halle behandelt worden, sei während dieses Aufenthaltes beim unerlaubten Drogenkonsum erwischt worden und hätte sowohl den Drogentest als auch eine schriftliche Abmachung zur weiteren Abstinenz abgelehnt. Daraufhin habe er sich selbst entlassen. Eine weitere professionelle Therapie sei nicht erfolgt. Die stationär verordnete Medikation könne er nicht benennen. Er gibt an, in der Vergangenheit einen Suizidversuch mit „Schlafmitteln und viel Alkohol“ unternommen zu haben, der zu einer Vorstellung in der Notaufnahme geführt habe. Weiteres sei nicht erinnerlich. Aktuell bestehe keine Suizidalität, jedoch bestände autoaggressives Verhalten bei kognitiver Erkenntnis seiner Spielsucht und der selbstwahrgenommenen Auswegslosigkeit seiner Lebenssituation. Er schlage seinen Kopf vor die Wand und haue sich selbst.

Somatische Anamnese Herr O.E. gibt an, an keinen relevanten Kinderkrankheiten erkrankt gewesen zu sein. Er berichtet von mehrfachen stationären Aufenthalten im Kindesalter bezüglich der Therapieeinstellung seiner Epilepsie, die infolge des oben geschilderten Sturzes aufgetreten sei. Seit der Kindheit leide er an Asthma bronchiale, dass aktuell gut mit Salbutamol und Symbicort eingestellt sei. Zusätzlich sei er allergisch gegen Gräser, Tierhaare und Pollen. Seit 2014 bestünden Insomien. Diese behandele er mit dem Konsum von Marihuana. Nebenbefundlich sei eine Herzrhythmusstörung bekannt. Diese benötige regelmäßige klinische Kontrollen ohne medikamentöse Intervention. 2017 sei ein Hodenkarzinom diagnostiziert worden und in einem stationären Aufenthalt ein Zyklus Chemotherapie erfolgt. Seitdem bestünde Sterilität, es sei eine Kryokonservierung seiner Keimzellen erfolgt. Aktuell schildert der Patient ein vegetatives Syndrom bestehend aus Appetitsverlust, vermehrtem Schwitzen und Durchschlafstörungen. Ein Gewichtsverlust wird vom Patienten verneint. Familienanamnese Nach Angaben des Patienten sei die Mutter Arzthelferin in einer Kinderarztpraxis, der Vater als Maurer tätig. Die Eltern seien verheiratet und der Patient schildert die Beziehung der Eltern als sehr harmonisch. Bis auf Nikotinabusus beider Eltern und Hypertonie des Vaters bestünden keine relevanten Erkrankungen. Die aktuell 22jährige Schwester des Patienten sei im Alter von 14 Jahren in stationärer psychiatrischer Behandlung gewesen bei fraglicher Borderline Persönlichkeitsstörung.

Biografische Anamnese Der Patient sei bei seinen leiblichen Eltern in einem Haus in dörflicher Umgebung aufgewachsen. Er habe viel Zeit mit seinen Großeltern verbracht. Er habe dort Kindergarten, Grundschule und Sekundarschule bis zur 6. Klasse besucht. Aufgrund von Schulschließung sei ein Schulwechsel auf eine wohnortentferntere Schule erforderlich gewesen. Er habe die Schulbildung mit einem Hauptschulabschluss abgeschlossen. Anschließend sei ein Berufsgrundbildungsjahr erfolgt. Im Jahr 2007 habe er eine Ausbildung zum Lagerlogistiker in Halle begonnen und sei dafür erstmals in eine eigene Wohnung gezogen. Seine Drogensucht habe zum Abbruch der Ausbildung nach 11 Monaten und einer Rückkehr in den elterlichen Haushalt geführt. 2011wäre er nach 3jähriger Ausbildung zum Kaufmann im Einzelhandel von seinem Ausbildungsbetrieb übernommen worden. Im Verlauf sei er jedoch aufgrund seines Drogenkonsums am Arbeitsplatz gekündigt worden. Nach abgeschlossener Therapie des Hodenkarzinoms habe er sich zum Sicherheitsmitarbeiter in Leipzig umschulen lassen und im Anschluss eine Anstellung in Halle erhalten. Aufgrund des Drogenkonsums sei diese Tätigkeit beendet worden. Aktuell lebe der Patient allein in einer 26qm Wohnung in Halle. Er sei von sich aus 6 Wochen vor stationärer Aufnahme zu seinen Eltern gezogen. Patient sei ledig, habe häufig wechselnde Sexualkontakte ohne stabilen Beziehungsstatus. Herr O.E. gibt an, als Kind sehr unter seinen epileptischen Anfällen gelitten zu haben und in der Schule als Außenseiter und Einzelgänger angesehen worden zu sein. Die schulische Ausbildung habe ihn nur wenig interessiert. In der Grundschule habe er gute Noten gehabt und Fußball und Volleyball im lokalen Verein gespielt. Dies sei durch den Schulwechsel unmöglich geworden. Sein Berufsgrundbildungsjahr habe er als sinnvolle Tätigkeit wahrgenommen. Die Ausbildung zum Lagerlogistiker mit dem verbundenen Auszug aus elterlichem Haushalt habe der Patient initial als sehr bereichernd empfunden, schildert jedoch eine große Enttäuschung über die Arbeitsstelle. Dies habe nach Angabe des Patienten zum Drogenmissbrauch geführt. Der Patient berichtet, dass er zu dieser Zeit viele „falsche Entscheidungen“ getroffen habe. Seinen Eltern gegenüber empfinde er sehr viel Scham, da diese immer hinter ihm stünden und er ihre Erwartungen enttäuscht habe. Auf die abgeschlossene Ausbildung und die Tätigkeit bei EDEKA sei er stolz. Parallel habe er aufgrund des subjektiv empfundenen zu geringen Gehaltes zunehmend mit Drogen gehandelt um zusätzliche Einnahmen zur Finanzierung seiner Spielsucht zu akquirieren. Das habe zu einem gesteigerten Selbstkonsum verschiedenster Drogen geführt. Persönliche Wertgegenstände habe er veräußert um das Glücksspiel und den Drogenkonsum finanzieren zu können. Aus finanzieller Notlage habe er gestohlen. In seiner ersten Beziehung im Alter von 17 Jahren sei Herr O.E. betrogen worden. Daraufhin habe er feste Beziehungen gesucht, aber nur unverbindliche sexuelle Kontakte gefunden. Als Persönlichkeitszüge zeigt der Patient dissoziale Züge mit Aggressivität und widersprüchlichen Aussagen über seine innere Erlebniswelt.

Fremdanamnese Keine Fremdanamnese durchgeführt.

Psychopathologischer Befund Der Patient ist zum Zeitpunkt des Gespräches allseits orientiert (Zeit, Ort, Person und Situation). Herr O.E. ist wach und bewusstseinsklar. Auffassung und Konzentration sind weder subjektiv noch objektiv beeinträchtigt. In der Untersuchung sind keine Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen eruierbar. Bei subjektiv empfundener Denkhemmung und grübelndem Gedankenkreisen zeigt der Patient ein unauffälliges formales Denkverhalten. Der Patient beschreibt Angststörungen, die sich in Form von vegetativer Erregung und Atemnot äußern würden. Auffälligkeiten beschreibt der Patient zum aktuellen Zeitpunkt im Sinne einer inhaltlichen Denkstörung. Herr O.E. berichtet von mittelmäßig ausgeprägter Wahnstimmung, Wahnwahrnehmung und Wahngedanken bezüglich einer Verfolgungstheorie mit unkorrigierbarer Komponente und Tendenz zur Systematisierung.

Er gibt keine Sinnestäuschungen an. Einen deutlichen Leidensdruck schildert der Patient bezüglich stark ausgeprägter Derealisations- und Depersonalisatioserlebnissen. Als weitere schwere Ich-Umwelt-Störungen berichtet der Patient von Gedankenausbreitung und Gedankenentzug. Er habe das Gefühl, dass „alle Menschen in seinen Kopf schauen können“. Während der Anamnese wirkt der Patient leicht affektarm, deprimiert und hoffnungslos. Herr O.E. berichtet von Schuldgefühlen, und mittelmäßig schwer ausgeprägten Insuffizienzgefühlen. Eine morgens betonte Antriebsarmut mindere seine Stimmung. Aktuell distanziert sich der Patient von Suizidalität, jedoch nicht von Autoaggression. Ein sozialer Rückzug bestehe seit 5 Jahren. Ein ambivalentes Verhältnis beschreibt der Patient bezüglich seiner Krankheitseinsicht und Therapiemotivation.

Somatischer Befund Patient in stabilem Allgemeinzustand und adipösen Ernährungszustand, wach und ansprechbar. Keine Dyspnoe, Hautkolorit blass-rosig, keine vegetative Erregung sichtbar.

Differentialdiagnosen Die ICD 10 Kriterien für Abhängigkeitserkrankungen, starker Konsumdrang, Kontrollverlust, Toleranzentwicklung, körperliche Entzugssymptome, Vernachlässigung anderer Interessen zugunsten des Substanzkonsums und anhaltender Substanzkonsum trotz des Nachweises eindeutig schädlicher Folgen sind für die Polytoxikomanie (F19.2) und das Glücksspiel (F63) alle erfüllt. Im CAGE Test beantwortet der Patient 2 von 4 Fragen positiv, sodass eine komorbide Alkoholabhängigkeit (F10.2) differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden sollte. Komorbide Störungen bestehen in den Bereichen Affektivität, Sozialverhalten und inhaltlichem Denken. Die Hauptsymptome einer depressiven Episode (F32) (Depressive Stimmung, Anhedonie und Antriebsarmut) sind bei Herrn O.E. erfüllt. Als Zusatzsymptome zeigt der Patient ein vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle und ein Morgentief der Stimmung. Eine differenzierte Betrachtung der Kausalitätskette zwischen Drogenabusus und Spielsucht zu der affektiven Störung ist nicht zu eruieren. Diesbezüglich sollte eine Fremdanamnese hinzugezogen werden. Der Patient zeigt dissoziale Persönlichkeitszüge (F60.2). Die vom Patienten geschilderte Verfolgungssymptomatik sowie die beschriebenen Ich-Störungen Derealisation, Depersonalisation und Gedankenlautwerden können Hinweis auf eine drogeninduzierte Psychose (F19), Schizoaffektive Störungen (F25) oder eine isoliert komorbide bestehende Schizophrenie (F20) sein. Da zum aktuellen Zeitpunkt kein Ausschluss organischer oder substanzinduzierter Störungen erfolgen kann, ist nach ICD-10 derzeit keine Schizophrenie zu diagnostizieren.

Therapievorschlag Aufgrund der komplexen Symptomatik sollte ein multimodaler Therapieansatz verfolgt werden. Initial stünde eine Entgiftung mit anschließender qualifizierter Entwöhnung unter psychiatrischer Betreuung im Mittelpunkt. Ein besonderer Focus besteht in der Therapiemotivation des Patienten. Für die langfristige Behandlung der Suchtsymptomatik sollte neben ambulanter psychiatrischer Unterstützung auch eine Anbindung in einer entsprechenden Selbsthilfegruppe erfolgen. Nach Aufarbeitung des exakten Umfangs seines Drogenabusus könnte eine medikamentöse Therapie oder die Inklusion in ein passendes Substitutionsprogramm zur Rückfallprophylaxe indiziert sein. Das Erlernen von Entspannungsstrategien zur Bewältigung von Stresssituationen könnte einen medikamentösen Ansatz unterstützen. Die möglichen komorbiden Störungen sollten durch weitere Anamnese und Ausschluss organischer Ursachen genauer differenziert werden. Eine Fremdanamnese ist unabdingbar. Erst nach erfolgter Diagnostik kann ein weiterer Therapievorschlag erarbeitet werden. Der Patient könnte in jedem Fall von kognitiver Verhaltenstherapie oder interpersoneller Psychotherapie profitieren, um eine Neubewertung seiner Lebenssituation anzustreben. Ein Training

der sozialen Kompetenz sowie strukturierte Gruppentherapie haben das Potential die Erlebniswelt des Patienten zu verbessern....