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COMPLEJO HOSPITALARIO METROPOLITANO RESIDENCIA EN MEDICINA DE EMERGENCIAS

PATOLOGÍAS DE LA MAMA Por : Marcos H. Rivero Médico Residente de Primer Año Medicina de Emergencias

www.aspame.net Panamáá, 23 de enero de 2008

ANATOMÍA DE LA MAMA

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ANATOMÍA DE LA MAMA

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PATOLOGÍAS MAMARIAS BENIGNAS

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INTRODUCCIÓN 

La mayoría de las lesiones que aparecen en las mamas son benignas.

 Se logra el diagnostico con mamografía,

USG, RMI, y biopsias de aguja www.aspame.net

INTRODUCCIÓN 

La mayoría de las lesiones benignas en la mama no se asocian > riesgo de cáncer

 Los procedimientos quirúrgicos innecesarios

deben ser evitados.

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INTRODUCCIÓN



El t érmino “patologías mamarias benignas" abarca un grupo heterogéneo de lesiones que pueden presentar una amplia gama de síntomas o se pueden detectar como resultados microscópicos fortuitos.



La incidencia comienza a elevarse durante la 2° d écada de la vida con picos en la 4° y 5° décadas.

www.aspame.net 

En las enfermedades malignas la incidencia continúa aumentando después de la menopausia.

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO

INFLAMACIÓN Y LESIONES RELACIONADAS

PATOLOGÍAS MAMARIAS BENIGNAS

CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS

LESIONES PROLIFERATIVAS DEL ESTROMA

NEOPLASIAS

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ANOMALÍAS DEL DESARROLLO 1.

HETEROTOPIA MAMARIA

2.

MACROMASTIA

3.

HIPOPLASIA

4.

AMASTIA

5.

AMAZIA

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HETEROTOPIA MAMARIA 

Anomalía congénita más com ún de la mama.



Más frecuente en asiáticos.



Tejido mamario supernumerario o aberrante.



Ubicación más frecuente a lo largo de la lí nea de leche (tó rax, vulva, axila) y fuera de ésta (rodilla, cara lateral del muslo, nalgas, orejas y cuello).



Sus componentes varían: politelia, polimastia.

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MACROMASTIA  Embarazo y adolescencia

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HIPOPLASIA  Congé nita: Asociada a desórdenes gen éticos (Sd. Cubital-mamario, de Poland, de Turner, hiperplasia suprarrenal congénita).  Adquirida: Iatrogénica (trauma, radioterapia) AMASTIA (ausencia de mameló n y mama ) Y Y AMAZIA AMAZIA (Ausencia de tejido mamario, solo hay mamelóón)

MACROMASTIA

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AMASTIA

POLITELIA

INFLAMACIÓN Y LESIONES RELACIONADAS MASTITIS : Aguda Granulomatosa Reacció n a cuerpo extraño Absceso subareolar recurrente ECTASIA DE DUCTOS MAMARIOS NECROSIS GRASA www.aspame.net

MASTITIS AGUDA



Celulitis del tejido conectivo interlobular .



Resultado de la lactancia (3 primeros meses postparto).



Puede llevar a formación de abscesos y septicemia.



Abordaje más apropiado: Amamantamiento frecuente o extracció n manual de leche e inicio de antibioticoterapia empírica apropiada.



Absceso asociado: Incisión y drenaje o aspiración con aguja guiada por USG.



MASTITIS GRANULOMATOSA Etiolog ía: Infecciosa, cuerpo extraño o enfermedades sistémicas autoinmunes (Sarcoidosis, granulomatosis de Wegener).



“ Mastitis granulomatosa idiopá tica” Utilizado para lesiones sin causa identificable



Diagnóstico por exclusió n



Manejo: Escisi ón quirúrgica completa más esteroides



50% de persistencia, recurrencia y complicaciones como formación de abscesos, fístulas y supuración crónica. Es necesario el seguimiento a largo plazo.



REACCIÓN A CUERPO EXTRA ÑO Silicona y parafina (aumento de mamas y reconstruccióón luego de cirugí a por cáncer).



“Siliconomas” ocurren luego de su inyección directa en el tejido mamario o después de ruptura extracapsular del implante.



La respuesta granulomatosa a cuerpo extraño se asocia a células gigantes multinucleadas rodeando la silicona.



La retracción y fibrosis pueden aparentar clínicamente nódulos firmes.

ABSCESO SUBAREOLAR RECURRENTE (ENFERMEDAD (ENFERMEDAD DE DE ZUSKA) ZUSKA) 

Infección bacteriana de la mama (rara).



Tríada: Fístula cutáánea que drena desde el tejido subareolar,, descarga espesa por el pezóón e historia de múúltiples y recurrentes abscesos mamarios.



Causada por metaplasia escamosa de uno o más ductos lactíferos en su paso a travéés del pez ón, probablemente inducida por el tabaquismo.



El drenaje del absceso y escisión del ducto y tracto sinusal afectado es exitoso en la mayoría de los casos.



Los abscesos pueden recurrir cuando el proceso se desarrolla en un un ducto diferente.

ECTASIA DE LOS DUCTOS MAMARIOS (MASTITIS PERIDUCTAL) 

Puede simular clínicamente carcinoma invasivo (realizar (realizar biopsia).



Mujeres mayores y de mediana edad que han tenido hijos.



Descarga por el pezón, masa subareolar palpable, mastalgia no cíclica o inversión o retracción del pez ón.

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ECTASIA DE LOS DUCTOS MAMARIOS (MASTITIS PERIDUCTAL)  Patogénesis y etiolog ía en debate (tabaquismo).  Histoló gicamente: Dilatació n de ductos mayores

en la región subareolar.

 Generalmente no requiere cirugía y puede ser

manejada en forma conservadora.

 No se asocia a aumento de riesgo de cáncer de

mama.

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NECROSIS GRASA



Proceso inflamatorio benigno no supurativo del tejido adiposo de la mama.



Secundaria a accidentes o trauma quir úrgico o asociada a carcinoma o cualquier lesión que provoque supuración o degeneració n necrótica (ectasia de ductos mamarios, enfermedad fibroquística ).



Puede simular clínicamente cáncer de mama.



Histol ógicamente: c élulas grasas sin núcleo rodeadas por histiocitos gigantes e histiocitos espumosos fagocitarios.



Se requiere biopsia escisional si si el el carcinoma carcinoma no no puede puede ser ser excluido preoperatoriamente

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CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS 

Desorden benigno más frecuente de la mama.



Mujeres premenopáusicas entre 20 y 50 años.



Observado clínicamente en más del 50 % de las mujeres e histológicamente en el 90 %.



Puede ser multifocal multifocal y bilateral.

CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS 

Síntomas de presentaci ón más comunes: dolor mamario y nodularidades blandas en las mamas.



La patogénesis exacta no está clara.



Comprende lesiones quísticas y sólidas, incluyendo adenosis, hiperplasia epitelial con o sin atipia, metaplasia apocrina, cicatriz radial y papiloma.



Importante identificar en mujeres con riesgo elevado de c áncer mamario. Útil el sistema de clasificación propuesto por Dupont y Page.

CLASIFICACIÓ N DE CAMBIOS FIBROQU ÍSTICOS DUPONT Y PAGE 1.

LESIONES NO PROLIFERATIVAS: 70% de biopsias, NO aumenta riesgo de CA de mama.

2.

LESIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA:  riesgo de CA de mama de 1,31,9.

3.

LESIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA:  riesgo de CA de mama de 3,9-13.

QUISTES

CAMBIOS PAPILARES APOCRINOS CALCIFICACIONES RELACIONADAS AL EPITELIO LESIONES NO PROLIFERATIVAS

HIPERPLASIA EPITELIAL LEVE

ECTASIA DUCTAL ADENOSIS NO ESCLEROSANTE

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FIBROSIS PERIDUCTAL

HIPERPLASIA DUCTAL MODERADA O SEVERA

ADENOSIS ESCLEROSANTE

LESIONES PROLIFERATIVAS SIN ATIPIA

CICATRIZ RADIAL

PAPILOMA INTRADUCTAL

PAPILOMATOSIS

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DUCTOS ATÍPICOS

LESIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA

HIPERPLASIA LOBULAR

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LESIONES ESTROMALES PROLIFERATIVAS 1.

MASTOPATÍA FIBROSA DIABÉTICA

2.

HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL

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MASTOPATÍA FIBROSA DIABÉTICA 

Mastitis linfocítica y fibrosis estromal (poco común).



Mujeres premenopáusicas (rara) y hombres con DM- 1 insulinodependientes de larga data que tienen severas complicaciones microvasculares..



Características clínicas: Afecci Afección definida solitaria o múltiple, ausencia de dolor, inmovilidad, lesiones discretas en una o ambas mamas que aumentan la sospecha de carcinoma.

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MASTOPATÍA FIBROSA DIABÉTICA 

Hallazgos mamográficos y ultrasonográficos altamente sospechosos de cáncer de mama. Biopsia esencial en el diagnóstico.



Patogénesis desconocida. Probablemente reacción inmune a la acumulación anormal de matriz extracelular alterada en la mama (manifestación de hiperglicemia en el tejido conectivo).



Seguimiento de rutina anual.



Biopsia con aguja puede ser útil en el diagnó stico y seguimiento de lesiones recurrentes.

HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL  Proliferació n miofibroblástica benigna del

estroma mamario no especializado.

 Má s

frecuente en mujeres premenopáusicas o en mujeres mayores que toman TRH.

 También puede verse en mujeres y hombres que

no toman TRH.

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HIPERPLASIA PSEUDOANGIOMATOSA ESTROMAL 

Raros casos se presentan como masas bien circunscritas, densos y cauchosas que semejan un fibroadenoma o tumor phyllodes.



Hallazgos mamográficos y ultrasonogr áficos inespecíficos. Se requiere biopsia para excluir malignidad.



Se recomienda escisió n local amplia. Aunque puede recurrir, el pronóstico es bueno.

NEOPLASIAS  FIBROADENOMA  LIPOMA  ADENOMA  HAMARTOMA  TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES

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FIBROADENOMA 

Lesió n más común de la mama (25% de mujeres asintomáticas).).



Picos de incidencia:15 y 35 años.



Grupo de lóbulos mamarios hiperplásicos..



Hormonodependiente (crece durante el embarazo e involuciona en la perimenopausia como como el el resto resto de de la la mama).

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FIBROADENOMA 

Asociación directa con el uso de ACO antes de los 20 años.



Virus Epstein-Barr: Rol causal en pacientes inmunocomprometidos .



Gran movilidad, bien circunscrito, firme, a menudo palpable.



Unilateral (más frecuente), en 20% de los casos se presentan múltiples lesiones en la misma mama o bilateralmente.

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FIBROADENOMA  Macroscópicamente: Masa

bien circunscrita,

firme, 10 cm., (adolescentes femeninas), se le

llama “fibroadenoma gigante”.

 Microscó picamente: Proliferaci ón de elementos

epiteliales y mesenquimales.

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FIBROADENOMA  El

tumor phyllodes es es un un tumor tumor fibroepitelial de la mama. La forma benigna es generalmente difícil de distinguir de un fibroadenoma.

 Estroma hipercelular con atipia , aumento de

mitosis y márgenes infiltrativos de la lesión son los factores para diferenciar recurrencia, de lesiones de comportamiento maligno. www.aspame.net

FIBROADENOMA  El tumor

phyllodes debe ser resecado totalmente con los márgenes limpios para evitar recurrencia local.

 En casos de enfermedad recurrente, se

realiza a menudo mastectomía. www.aspame.net

FIBROADENOMA 

Los fibroadenomas simples no se asocian a riesgo creciente para cáncer de mama subsecuente subsecuente.



Las mujeres con fibroadenomas complejos complejos pueden pueden tener un riesgo levemente más alto para el cáncer de mama.



Fibroademomas complejos: Adenosis esclerosante, adenosis e hiperplasia epitelial de los ductos (50%).

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FIBROADENOMA  La presencia de atipia

confinada a un fibroadenoma no conduce a un mayor riesgo para carcinoma de mama a largo plazo, comparado con fibroadenomas en general.

 Los fibroadenomas en mujeres mayores o en

aquellas con antecedentes familiares de cáncer de mama tienen una incidencia m ás alta de carcinoma asociado.

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FIBROADENOMA  El manejo actual de pacientes con sospecha

clínica o radiológica de fibroadenoma varía.  Algunos m édicos prefieren la escisión para

diagnóstico tisular, pero el manejo conservador sustituirá probablemente el tratamiento quirúrgico en el futuro cercano. www.aspame.net

FIBROADENOMA  Fibroadenoma juvenil: Variante que se presenta

entre los 10 y 18 añ os de edad, generalmente como masa no dolorosa, solitaria, unilateral >> 5 cent ímetros.

 Puede alcanzar hasta 15 o 20 centímetros en

dimensión, así que aunque es una lesión enteramente benigna, se recomienda su remoci ón quirúrgica.

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LIPOMA 

Tumor benigno solitario de adipocitos maduros.



Clínicamente es una masa bien circunscrita, suave y lobulada.



Diagnóstico clínico confirmado sin sospechas de malignidad en la mamografí a y el USG   seguimiento a través de palpació n luego de 6 meses.



Diagnóstico incierto o crecimiento rápido  resecci ón quirú rgica.

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ADENOMA  Neoplasia epitelial pura.  Se divide en: tubular, de lactancia, apocrina,

ductal y es llamada adenoma pleom pleomó rfico.  Lesiones poco comunes (excepto adenomas de

lactancia y tubulares, ambos en edades reproductivas).

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ADENOMA ADENOMA DE LACTANCIA  Masa mamaria más prevalente durante el embarazo y puerperio. 

Usualmente pequeño (5 cm., pleomorfismo celular y nuclear, nucleolo prominente, aumento de actividad mit ótica, presencia de necrosis y recurrencia local).

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CÁNCER DE MAMA www.aspame.net

CÁNCER DE MAMA  Constituye cerca del 33 % de todos los

cánceres en mujeres. Factores predisponentes:  Antecedentes familiares  Dieta, obesidad y alcohol  Factores reproductivos y hormonales www.aspame.net

ANTECEDENTES FAMILIARES  Sólo 20 % de las mujeres tiene antecedente

familiar de la enfermedad.

 Cualquier antecedente familiar de c áncer

mamario aumenta el riesgo relativo global.

 El riesgo aumenta en 40-50% en mujeres

cuyas madre o hermanas experimentaron CA mamario premenopáusico bilateral.

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ANTECEDENTES FAMILIARES  Casi 5-10% tienen base hereditaria.  Mutaciones más comunes: Deleciones de los

genes BRCA1 (cromosoma 17q21) y BRCA2 (cromosoma 13q12-13).

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DIABETES, OBESIDAD Y ALCOHOL  Dietas altas en

grasa y elevado consumo de alcohol aumentan el riesgo pero no está claro su papel.

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FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS 

Menarquia temprana   riesgo



Menopausia precoz  menor riesgo



Multiparidad  menor riesgo



Lactancia  no afecta incidencia



ACO   riesgo pero disminuye luego de 10 años de descontinuarlos.



Terapia de Reemplazo Hormonal con estróógenos   riesgo con uso prolongado (>10 años) o dosis elevadas.

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ANTECEDENTES DE CÁNCER Mujeres con antecedentes de CA mamario:  Riesgo de casi 50% de presentar su forma microscó pica  Alrededor de 20% de c áncer cl ínicamente

evidente en la mama contralateral

 Tasa de 1 a 2% por año.

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C ÁNCER DE MAMA CRITERIOS PARA CLASIFICAR ANATÓMICOS

HISTOLÓGICOS Y CITOLÓGICOS CITOLÓGICOS

BIOLÓGICOS BIOLÓGICOS

Compromiso ganglionar Tamaño del tumor Extensión local-regional Metástasis a distancia Tipo de tumor Grado Histológico Grado Nuclear Invasión linfática y vascular Edad del paciente Estado de receptores hormonales Índice de proliferación Ploidia de la célula tumoral Amplificación de oncogene Expresion de Catepsina D Marcadores tumorales

DIAGNÓSTICO 

Más frecuente en cuadrante superior externo (> tejido mamario).



10-50% de los CA detectados por mamografíía no son palpables



10-20% de los CA detectados por ExFx no se ven en la mamografíía.



ExFx y mamografíía son complementarios.

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DIAGNÓSTICO Signos de enfermedad tardía:  Piel en cáscara de naranja  Retracción del pezó n  Erosión cutánea www.aspame.net

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DIAGNÓSTICO 

30-40% de lesiones malignas por clínica será n benignas por biopsia.



20-25% de lesiones benignas por clínica serán malignas por biopsia.

Método de 2 etapas: 1. Biopsia y examen microscópico 2. Mastectom íaa o medidas terapééuticas definitivas

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RECOMENDACIONES OFICIALES DE PRUEBAS DE DETECCI ÓN Mamografías bilaterales:  Mamografía basal cerca de los 40 años 

Entre 40 y 49 años: cada uno a dos a ños



Después de los 50 a ños: cada añ o



Antecedente familiar de cáncer mamario: Considerar la mamografíaa basal basal aa los los 35 35 aañ os o 10 añ os antes del diagnóstico en el miembro de la familia más joven, lo que sea menor.

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RECOMENDACIONES OFICIALES DE PRUEBAS DE DETECCIÓN Autoexamen:  Premenopausia: Cinco a siete díías después del período menstrual cada mes.  Posmenopausia: el mismo día cada mes.

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AUTOEXAMEN DE MAMA

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AUTOEXAMEN DE MAMA

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RECOMENDACIONES OFICIALES DE PRUEBAS DE DETECCIÓN Examen cl ínico mamario:  Entre los 20 y los 40 a ños de edad: examen por el médico cada tres años 

A partir de los 40 años: examen por el médico cada dos a tres años.



(Se puede hacer cada año cuando hay antecedente familiar positivo).



No se recomiendan como pruebas de detección los marcadores tumorales (CA27-29, CA15-3).

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