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Clase para realización de pelvimetria en embarazadas...

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PELVIMETRÍA Hablar del trabajo de parto es un poquito dispendioso, de qué depende el trabajo de parto? Va a depender de varios elementos, estos elementos son:  El conducto (formado por) o Parte ósea o Parte blanda  El feto  Las fuerzas que movilizan el feto atravez del canal del parto o Presión pared abdominal o Actitud positiva de la madre Si todos estos elementos están en armonía nosotros vamos a tener un trabajo de parto eutócico, pero si alguno de estos elementos falla, vamos a tener un trabajo de parto distócico, que se va a traducir en:  Prolongaciones del trabajo de parto  Detenciones del trabajo de parto  y dependiendo de cuál sea la etiología (o elemento comprometido) terminar en una cesárea. La idea es motivar a la paciente y tener la mayor cantidad de partos por vía vaginal y no por cesárea, ésta tiene más complicaciones que el parto por vía vaginal, y hoy en día lo primero que piden cesárea, y esto es falta de información, pues unos creen que es el camino más fácil en un evento obstétrico, y eso no es cierto, cuando a uno se le complica una cesárea generalmente es una paciente que termina en unidad de cuidados intensivos. Hoy vamos a hablar de un elemento importante que es la pelvis. Todos tenemos que formarnos y poder hacer la correlación entre las características del feto y las características de la pelvis, para poder predecir si es probable que ese parto se dé por vía vaginal, uno no se puede comprometer al 100% sobre todo con las pacientes primigestantes, entonces ¿qué decimos? Vamos a realizar una prueba de trabajo de parto. A mí me parece que la pelvis es buena, y que las características del feto son las adecuadas para el canal del parto y que es posible una prueba de Entonces, prácticamente el pubis es la cara anterior, el ilion y el isquion van a formar la

trabajo de parto, entonces lo mínimo que yo debo saber ¿Qué es?  La anatomía y semiología del feto  Anatomía de la pelvis  Cuáles son los periodos del trabajo de parto  Como va a transcurrir ese trabajo de parto  Como se acomoda el feto a la pelvis El feto es el que tiene que buscar el mecanismo fisiológico para adaptarse a la pelvis, y cuando tenemos una desproporción cefalopelvica el feto no cabe en esa pelvis y el feto va a dar unos signos que nosotros tenemos que identificar y que nos van a decir que no debemos insistiendo porque se nos va a romper el útero, se nos va a morir el producto, y que por tanto debemos ir a una cesárea. Vamos a hablar del componente óseo. Recordar entonces que desde que el feto entra al estrecho superior (S1 hasta que corta el piso pélvico) el feto va a recorrer una distancia de 14 a 16 cms, en donde la parte media va a estar a nivel de las espinas, de las espinas hasta S1 tenemos 7 cms y desde las espinas hasta el piso pélvico vamos a tener de 7 a 8 cms, este concepto me va a hablar de estación. Que quiere decir estación? Es la parte más declive del feto que está a nivel de las espinas, hablamos de estación 0 cuando la parte más declive está a nivel de las espinas, de las espinas hacia arriba las estaciones son negativas, y de las espinas hacia abajo las estaciones son positivas. A mí que me interesa en el trabajo de parto? Que se logre superar ese punto que es el más difícil, que el feto logre superarlo y pase el nivel de las espinas, en nuestra escuela vamos a hablar de tercios: estación -1,-2,3,0,+1,+2,+3. ¿Cómo va a estar conformada la pelvis? En la cara posterior:  El sacro  El coxis Caras laterales cara anterior:  Dos coxales o Ilion o Isquion o Pubis cara lateral, y la cara posterior el sacro y el coxis.

Vamos a hablar de los coxales: Cada coxal está formado por: ilion, isquion, pubis.  Vamos a resaltan los puntos semiológicos que a nosotros nos interesan porque nosotros tenemos que hacer polimetría, para entrar a evaluar y establecer qué características tiene esa pelvis, si esa pelvis me sirve para las características de ese feto.

(1: Sacro, 2: ilion, 4: pubis, 3: isquion) La porción más alta es el ilion, que está articulado con el sacro. Tiene dos porciones grandes:  Una con forma de paleta: El Ala  Y el cuerpo (que va a ayudar a conformar el acetábulo) Qué es lo importante de esta parte? Que en su cara posterior tiene una superficie rugosa que se debe articular con el sacro y esas articulaciones van a conformar un papel muy importante a la hora de aumentar la capacidad de la pelvis, y del borde superior de la escotadura sacrociatica mayor que está formado por el coxal. El isquion, que es la parte más descendente, tiene a su vez 3 porciones:  Rama superior  Rama inferior (que se articula con el pubis)  El cuerpo (ayuda a formar el acetábulo) Puntos semiológicos en los modelos:  El isquion me va a formar el borde inferior de la escotadura sacrociatica mayor o La escotadura sacrociatica mayor está conformada por: el ilion y el isquion.

Este es un punto de reparo en polimetría cuando vamos a evaluar el estrecho medio de la pelvis. Por debajo de la escotadura sacrociatica mayor vamos a encontrar:  Las espinas: diámetro interespinoso, es el diámetro más difícil de pasar por el feto, mide en promedio 10,5 cms (importante), lo vamos a tener que identificar y tener que tocar.  (por debajo de las espinas) Escotadura sacrociatica menor  (lo más inferior) las tuberosidades: diámetro intertuberoso que es el diámetro transverso del estrecho inferior de la pelvis. En una pelvis normal debe superar al diámetro interespinoso, es decir, mide entre 11 y 11,5 cms. El pubis: el pubis tiene 2 ramitas, una rama ascendente que se une con la contralateral, para formar el arco púbico, que normalmente es mayor de 90 y menor de 100, y la altura de la sínfisis del pubis esta alrededor de los 4 a 5cms de altura y tiene cierto grado de inclinación. La cara posterior del pubis, está conformada por el sacro y por el coxis, el coxis debe desplazarse hacia atrás para aumentar el diámetro, importante que en el tercio superior del pubis se encuentra la articulación sacroiliaca y que en una pelvis adecuada normalmente el pubis tiene una curvatura que es neutra en el hueco pélvico, normalmente dirigida hacia atrás. Esto es muy importante, cuando el sacro se dirige hacia atrás me aumenta los diámetros A-P, que es lo que yo quiero, pero en algunos tipos de pelvis, el sacro se dirige hacia adelante y los diámetros A-P se encuentran reducidos. El punto semiológico va a ser S1 que se llama promontorio, entonces nosotros en polimetría empezamos buscando el promontorio, normalmente el promontorio no se palpa (aunque eso depende de los dedos del examinador). Entonces, es importante que si el sacro se dirige hacia atrás, me abre la escotadura, pero si se dirige

hacia adelante me cierra la escotadura, y si encuentro esto último vamos clasificando en una pelvis que no me va a servir. Y el coxis que es una estructura rudimentaria, conformado por 4 vertebras, que tiene que tienen que tener flexibilidad, en su base para poderse desplazar hacia atrás, Las articulaciones de la pelvis, 2 importantes:  Articulación sacroiliaca  Articulación interpubica Estas articulaciones juegan un papel muy importante en el aumento de la capacidad de la pelvis atravez de todo el embarazo. Llega la paciente a decirle: “este.. Doctora es que yo me pienso embarazar, será que yo tengo que ir a cesárea o puedo por parto vaginal”. Primero que todo yo no sé cuáles serán las características de esa pelvis al momento del parto, y segundo esa capacidad en ese momento de la pelvis no va a ser igual a la del momento del parto. A través del embarazo la capacidad aumenta en un 30%, aumenta a expensas de la relajación de estas articulaciones. Una enzima producida por la placenta, la relaxina, es la responsable de que esta relajación se vaya dando a través del embarazo. Estas articulaciones están unidos por unos ligamentos que se encuentran en la cara anterior, en la cara posterior, ligamentos accesorios, y a nivel del pubis es el cartílago que tiene ligamentos accesorios.

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Accesorios: van apoyados en la columna lumbar al ilion, del sacro a la tuberosidad y del sacro a la espina.

Ligamentos de la sínfisis del pubis:  Principalmente el anillo cartilaginoso  Algunos accesorios: púbicos inferiores La pelvis: Se divide en  Pelvis mayor o pelvis falsa  Pelvis menor o pelvis verdadera Cual pelvis es la que nos interesa, la de los diámetros más pequeños, la pelvis menor. Si pasamos una línea y hacemos un plano, que pase desde S1 (promontorio) hasta el borde superior de la sínfisis púbica, todo lo que quede por debajo ya es la pelvis verdadera. En la pelvis mayor es donde está alojado el feto durante todo el embarazo, mientras se dan todos los cambios fisiológicos del embarazo. Atrás que tenemos: La columna lumbar, adelante los músculos abdominales, y a los lados las fosas iliacas, y esa es la pelvis que no nos interesa. La pelvis tiene forma de embudo, cuando tenemos un recién nacido por vía vaginal vemos que la cabeza adquiere forma de embudo, y esta cabeza tiene estas dimensiones: la cara posterior tiene alrededor de 14 cms la cara anterior tiene alrededor de 5cms, y las caras laterales alrededor de los 10cms.

Recordar cuando hacer la polimetría, NO hacerla antes del embarazo ni primer ni segundo trimestre de embarazo, voy a hacer polimetría en una fecha cercana a la fecha probable de parto, generalmente a partir de la semana 37, voy a corroborar cuando la paciente ya me llegue en trabajo de parto. Ligamentos:  Sacroiliaco anterior  Sacroiliaco posterior  Interóseos Cuál es la curva de descenso del feto? 1. El feto se dirige hacia atrás y hacia abajo 2. Hacia abajo y hacia adelante (por que hacia adelante? Porque el feto tiene

que buscar la salida hacia la vulva (si el recto sigue hacia abajo se chocaría con el recto)

Para poder entender esta pelvis menor, debemos saber que ésta pelvis tiene distintos puntos con distintos diámetros. Tenemos:  Estrecho superior (plano de entrada)  Estrecho inferior (plano de salida)  Estrecho medio (este es el punto más difícil, que es donde se encuentra el diámetro interespinoso, que es el diámetro transverso de la pelvis más pequeño. Nos metemos al estrecho medio, entonces tenemos que entrar, nos paramos en la cara interna de la sínfisis del pubis, agujero obturador, seguimos subiendo por las paredes laterales, llegamos a las espinas, bordeamos la escotadura sacrociatica mayor, y terminamos en la cara anterior del sacro. Tenemos ahora que empezar a aprendernos los numeritos, y tenemos que buscar la forma de aprendernos esos números.

A nivel del estrecho superior yo tengo 3 diámetros anteroposteriores, cual es el que yo puedo medir directamente? Con mi mano colocada allá en la vagina buscando el promontorio, yo me paro en el borde inferior

Diámetros antero-posteriores: tienen un punto de partida, salimos de la sínfisis del pubis, pero vamos a llegar a distintos puntos en la cara posterior dependiendo si es el estrecho superior, el medio o el inferior. Vamos a ver los diámetros más pequeños:  Estrecho superior: de la sínfisis del pubis al promontorio 10,5cms (tiene 3 cms, pero ese es el más pequeño)  Estrecho medio: sínfisis del pubis a la unión de S2-23 11,5 cms  Estrecho inferior: sínfisis del pubis a la unión de S5-C1 12,5 Diámetros transversos  Estrecho superior: en la parte más amplia, en la línea innominada, 12,5cms.  Estrecho medio: 10,5cms  Estrecho inferior: 11,5 cms. Lo único que tienen que hacer es cambiar la secuencia. Diámetros oblicuos Son diámetros grandes, y no nos vamos a preocupar por esos, y no los podemos medir por polimetría.

Clasificar la pelvis es un trabajo muy difícil, muchas veces la clasificamos como una pelvis adecuada, le iniciamos fármacos, pero resulta que no se puede continuar el trabajo de parto. Otras veces no somos capaces y tenemos que recurrir a una segunda opinión de un colega y en ocasiones entramos en discordancias. de la sínfisis del pubis que llega a S1 ese es el conjugado diagonal, el conjugado diagonal mide 12,5 cms, pero cuál es el diámetro que a mí me interesa? El diámetro más pequeño que mide cuánto? 10,5 cms, que fue el que aprendimos

que era el conjugado obstétrico, son los 2 diámetros que voy a manejar. El conjugado diagonal que es el que yo puedo medir directamente, y yo sé por estudios previos que restándole 1,5 o 2 cms, tenemos el conjugado obstétrico que mide 10,5 cms, y es el diámetro anteroposterios más pequeños. Que podemos decir en una pelvis que sea adecuada: Que en el estrecho superior  el diámetro transverso debe medir 12,5cm  Conjugado diagonal 12,5  Y los diámetros oblicuos que miden 12,5 Pero cuál es el diámetro que me preocupa? El conjugado obstétrico, entonces si le resto 2cms al conjugado diagonal tenemos el diámetro más pequeño que es de 10,5 cms. Estrecho medio, es más fácil  Diámetro AP que mide 11,5  Diámetro transverso (interespinoso) que mide 10,5cms Estrecho inferior:  Diámetro AP: 12,5  Transverso: 11,5 Que vamos a evaluar aquí? El ángulo subpubico, que debe estar mayor de 90 y menor de 100, y el diámetro intertuberoso que debe estar alrededor de 6,5. Si alguno de ellos esta alterado vamos a tener una distocia. Lo más frecuente es que sea el estrecho medio el que se encuentre reducido, o también cuando tengo alteraciones en la columna con antecedente

de trauma, y estos son los casos en los que tengo distocia por pelvis. Cuando existe esta distocia debemos acudir a parto por vía abdominal. Cuando nos hablan de reducción del estrecho medio también pueden estar involucradas las espinas, éstas pueden estar muy prominentes, y me reduce el diámetro interespinoso. Que otra cosa puede influir? Que las paredes sean convergentes. También puedo tener el sacro dirigido hacia adelante y tener cerrada al escotadura. Y en el estrecho inferior cuando tengo un diámetro intertuberoso muy pequeño, menor de 6cms (no se entiende muy bien). Cuando tengo una pelvis muy pequeña que sucede? Que el feto nunca logra entrar al estrecho superior, es decir, cuando mucho llega a estación 0, entonces el feto no habla, se queda en una estación alta, entonces el trabajo de parto no progresa, pasa mucho tiempo, y empiezan a haber signos de que algo anda mal, y yo tengo que darme cuenta de esto tempranamente. Existe una clasificación basada en radiología de los tipos de pelvis, en que se basa esta clasificación?  En cuál es la forma del estrecho superior  Cuáles son las características de la hemipelvis anterior  Características de hemipelvis posterior. Las pelvis se clasifican en:  Pelvis puras  Pelvis mixtas Cuáles son las que predominan? Las pelvis mixtas, y cuáles son? La ginecoide con tendencia a antropoide, la antropoide con tendencia a ginecoide, y las otras que no me sirven para nada.

De las pelvis puras, vamos a recordar lo que vimos en anatomía, y son las pelvis

ginecoides, androides y las variantes que son las platipeloides y antropoides.

Pelvis ginecoide: Que forma tiene la pelvis ginecoide?, yo les dije que era 12,5x12,5x12,5. En donde la pelvis la pelvis tiene una forma redondeada, donde la hemipelvis posterior es amplia, y la hemipelvis anterior es igual, amplia, el sacro se encuentra dirigido hacia atrás, no toco el promontorio, conjugado diagonal que mide 12.5, pero cuál es el que me interesa? El obstétrico y cuanto mide el obstétrico? (12,52cm) 10,5 cms. Entonces esas son las características que uds tienen que anotar en la historia clínica, promontorio palpable, conjugado diagonal, conjugado obstétrico. Nos bajamos al estrecho medio  Si la pelvis es redondeada las paredes como deben ser? Rectas  La escotadura esta adecuada, de una distancia de 3 cms, en donde yo puedo colocar mis dedos, que no lo hacemos en polimetría porque es muy doloroso.  Diámetro interespinoso adecuado, espinas romas Nos vamos al estrecho inferior:  Un ángulo subpubico normal (mayor de 90 menor de 100)  Diámetro intertuberoso adecuado, es decir, supera al diámetro interespinoso. Pelvis androide: Tiene forma triangular, forma de corazón, si yo tengo esta forma, que puedo decir de los diámetros?  Diámetros transversos reducidos  Sacro dirigido hacia adelante  PelvimetrÍa: promontorio palpable, conjugado diagonal y conjugado obstétrico: reducidos Estrecho medio:  Paredes convergentes  Espinas prominentes  Diámetro interespinoso reducido  Escotadura cerrada.

Estrecho inferior:  Angulo subpubico menor de 90  Diámetro intertuberoso reducido. Pelvis antropoide y pelvis platipeloide. Tienen forma de elipse. La pelvis con una elipse anteroposterior es una pelvis antropoide (pelvis límite, que permitirá un parto vaginal, pero bajo estricto acompañamiento y con un producto no tan grande), cuales son las características?  Diámetros AP grandes  Diámetros transversos reducidos  Sacro desviado hacia atrás  Promontorio no palpable  Diámetros diagonal y obstétricos grandes Estrecho medio  Diámetros intertuberoso e interespinoso limites  Espinas que pueden ser romas  Paredes rectas o levemente convergentes  Angulo subpubico limite Pelvis platipeloide Es una elipse horizontal.  Diámetros AP reducidos  Diámetros transversos grandes  Promontorio palpable  Sacro hacia adelante La polimetría debe hacerse en orden, en que momento debe hacerse la pelvimetría? Idealmente a partir de la semana 37, en la fecha cercana a la fecha probable de parto. Debo hacerla en orden: Buscar el promontorio, Buscar diámetros transversos: diámetros interespinoso e intertuberoso y evaluar donde puedo colocar la pelvis que estoy evaluando....