Penatalaksanaan Umum Keracunan PDF

Preview

Summary

III. PENATALAKSANAAN UMUM KERACUNAN Identifikasi keracunan Dalam memberi pertolongan pertama dan pengobatan pada peristiwa keracunan atau kecelakaan yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia beracun atau bahan-bahan racun/toksis lainnya, yang mula-mula harus dilakukan ialah mengenali (mengidentifikasi)...

Description

III. PENATALAKSANAAN UMUM KERACUNAN Identifikasi keracunan Dalam memberi pertolongan pertama dan pengobatan pada peristiwa keracunan atau kecelakaan yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia beracun atau bahan-bahan racun/toksis lainnya, yang mula-mula harus dilakukan ialah mengenali (mengidentifikasi) bahan-bahan yang diduga menjadi penyebab keracunan. Mengenai bahan-bahan racun/toksis merupakan hal yang sangat penting artinya dalam menentukan diagnosis keracunan. Setiap peristiwa keracunan oleh bahan-bahan racun yang jenis dan sifatnya berlainan (berbeda), mempunyai cara-cara pertolongan dan pengobatan yang berbeda pula. Pada peristiwa keracunan oleh bahan-bahan racun yang jenis dan sifatnya tidak diketahui. pertolongan dan pengobatannya didasarkan pada gambaran gejala-gejala klinis yang timbul akibat rangsangannya. Sumber dan macam racun Keracunan dapat disebabkan oleh bermacam-macam: 1. Bahan-bahan kimia beracun (bersifat racun). 2. Racun yang terdapat pada tumbuh-tumbuhan seperti ubi ketela yang mengandung asam sianida (HCn), jengkol, pohon , tuba (Derris), sebangsa jamur, dan sebagainya. 3. Racun hinatang berbisa seperti ular berbisa, kalajengking, tawon, dan sehangsa laba-laha. 4. Racun yang terdapat pada bahan-bahan makanan yang terjadi karena perubahanperubahan kimia (fermentasi) dan adanya bakteri karena pembusukan (daging busuk), tempe bongkrek, racun yang terdapat pada udang dan kepiting. Bentuk bahan-bahan beracun 1. Padat (debu, kabut). 2. Liquid (cairan/larutan). 3. Gas dan uap. Pengaruh bahan-bahan racun pada tubuh Bahan-bahan kimia beracun atau bahan-bahan racun lainnya dapat menimbulkan gangguan-gangguan kesehatan dalam berbagai bentuk: 1. Mempengaruhi sistem sirkulasi darah a. Jaringan darah (pembuluh darah), menimbulkan shock disebabkan berkurangnya aliran darah (vasogenic shock) dan berkurangnya volume, darah pada jaringan sel-sel otak disebabkan adanya penyempitan pembuluh-. pembuluh darah. Universitas Gadjah Mada

1

b. Jantung merendahkan tekanan/denyut jantung (hypotentie cardiac) terlalu banyak darah mengalir ke jantung atau terlalu banyak darah dalam jantung (kongesti jantung). c. Irama detak jantung tidak teratur (cardiac arrhytrnias). d. Jantung mendadak berhenti (cardiac arrest). 2. Mempengaruhi sistem sarap pusat: a. Rasa sakit b. Rangsangan

sarap

sentral

yang

berlebihan

(hyperexitability),

banyak

bicara/mengaco (dellirium), timbulnya kejang-kejang (konvulsi) dan berkurangnya zat pembakaran (oksigen) dalam darah. c. Depresi

(penekanan)

terhadap

sarap

pusat

ditandai

dengan

timbulnya

kelumpuhan reflek umum, terhentinya alat pernapasan (asphyxia) dan gangguan metabolisme dalam sel-sel otak. d. Gangguan atau kelainan psikis (kejiwaan). 3. Pengaruh terhadap alat pencernaan seperti rongga mulut (gastro intestinal tracts), seperti rasa mual (nausea), muntah, rasa sakit daerah lambung (abdominal pain) dan mencret (diare). 4. Pengaruh terhadap alat perkencingan, seperti gangguan pengeluaran air kencing/ kencing sedikit-sedikit (urinary retention) gejala kerusakan ginjal. 5. Kerusakan pada hati (hepar), pingsan disebabkan gangguan pada hati (hepatic coma). 6. Pengaruh terhadap keseimbangan air dalam elektrolit dalam tubuh (dehydrasi), yaitu keseimbangan garam (NaCl), keseimbangan asam dan basa (acidosis dan alkalosis), gangguan keseimbangan postasium dan kalsium dalam darah. 7. Luka bakar kimia pada kulit, selaput lendir pada mulut/tenggorok (moucus membrance) dan selaput lendir mata. Diagnosis keracunan Penatalaksanaan awal pasien koma, kejang, atau perubahan keadaan mental lainnya hams mengikuti cara pendekatan yang sama tanpa memandang jenis racun penyebab. Usaha untuk membuat diagnosis toksikologi khusus hanya memperlambat penggunaan tindakan suporitif yang merupakan bentuk dasar (“ABCD”) pada pengobatan keracunan. Pertama, saluran napas (A) harus dibersihkan dan muntah atau beberapa gangguan lain dan, bila diperlukan, suatu alat yang mengalirkan napas melalui oral atau dengan memasukkan pipa endotrakea. Pada kebanyakan pasien, penempatan pada posisi sederhana dalam posisi dekubitus lateral cukup untuk menggerakkan lidah yang Universitas Gadjah Mada

2

kaku (flaccid) keluar dan saluran napas. Pernapasan (B) yang adekuat harus diuji dengan mengobservasi dan mengukur gas darah arteri. Pada, pasien dengan insufisiensi pernapasan harus dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik. Sirkulasi (C) yang cukup harus diuji dengan mengukur denyut nadi, tekanan darah, urin yang keluar, dan evaluasi perfusi perifer. Alat untuk intravena harus dipasang dan darah diambil untuk penentuan serum glukosa dan untuk pemeriksaan rutin lainnya. Pada waktu ini, setiap pasien dengan keadaan mental yang berubah harus diberi larutan dekstrosa pekat (D). Orang dewasa diberikan larutan dekstrosa sebanyak 25 g (50 mL larutan dekstrosa 50% secara intravena. Dekstrosa ini harus diberikan secara rutin, karena pasien koma akibat hipoglikemia ynag dengan cepat dan ireversibel akan kehilangan sel-sel otak. Pasien hipoglikemia mungkin tampak sebagai pasien keracunan, dan tidak ada metode yang cepat dan dapat dipercaya untuk membedakannya dan pasien keracunan. Pada umumnya pemberian glukosa tidak berbahaya sementara menunggu hasil pemeriksaan gula darah. Pada waktu ini, pasien alkoholik atau malnutrisi juga harus diberi 100 mg tiamin intramuskular untuk mencegah timbulnya sindrom Wernicke. Antagoais narkotik nalokson (Narcan) dapat diberikan dengan dosis 0,4-2 mg intravena. Nalokson akan memulihkan pemapasan dan depresi sistem saraf pusat akibat semua jems obat narkotika. Ada manfaatnya untuk mengingat bahwa obat-obat ini menimbulkan kematian terutama akibat depresi pernapasan; karena itu, bila bantuan pernapasan dan pembebasan saluran pernapasan telah diberikan, nalokson mungkin tidak diperlukan lagi. Antagonis benzodiazepin flumazenil bermanfaat pada pasien dengan kecungaan takar lajak benzodiazepin, tetapi tidak boleh digunakan bila terdapat riwayat kejang atau takar lajak antidepresan trisiklik, dan obat ini tidak boleh digunakan sebagai pengganti penatalaksanaan saluran napas secara hati-hati. Penatalaksanaan keracunan memerlukan süatu pengetahuan tentang bagaimana mengobati hipoventilasi, koma, syok, kejang, dan psikosis. Pertimbangan toksikokinetik yang mendetil titik banyak artinya bila fungsi-fungsi vital tidak dipertahankan. Hipoventilasi dan koma memerlukan perhatian khusus pada penatalaksanaan saluran napas. Gas darah arteri harus sering diperiksa, dan aspirasi isi lambung harus dicegah. Penatalaksanaan cairan dan elektrolit mungkin kompleks. Monitoring berat badan, tekanan vena sentral, tekanan yang mendesak kapiler paru, dan gas darah arteri diperlukan untuk memastikan pemberian cairan mencukupi tetapi tidak berlebihan. Dengan tindakan suportif yang tepat untuk koma, syok, kejang, dan agitasi, umumnya memberikan harapan hidup bagi pasien keracunan. Riwayat dan pemeriksaan fisik Universitas Gadjah Mada

3

Setelah dilakukan intervensi awal yang esensial, dapat dimulai evaluasi yang terinci untuk membuat diagnosis spesifik. Hal ini meliputi pengumpulan riwayat yang ada dan melakukan pemeriksaan fisik singkat yang berorientasi pada toksikologi. Penyebab koma lainnya atau kejang seperti trauma pada kepala, meningitis, atau kelainan metabolisme harus dicari dan diobati. A. Riwayat: Pemyataan dengan mulut tentang jumlah dan jenis obat yang ditelan dalam kedaruratan toksik mungkin tidak dapat dipercayai. Bahkan anggota keluarga, polisi, dan pemadam kebakaran atau personil paramedis harus ditanyai tintuk menggambarkan lingkungan di mana kedaruratan toksik ditemukan dan semua alat suntik, botol-botol kosong, produk rumah tangga, atau obat-obat bebas di sekitar pasien yang kemungkinan dapat meracuni pasien harus dibawa ke ruang gawat darurat. B. Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan yang cepat harus dilakukan dengan penekanan pada daerah yang paling mungkin memberikan petunjuk ke arah diagnosis toksikologi. Hal ml tertnasuk tanda-tanda vital, mata dan mutut, kulit, abdomen, dan sistem saraf. 1. Tanda-tanda vital- Evaluasi dengan teliti tanda-tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, dan suhu tubuh) merupakan hal yang esensial dalam kedaruratan toksikologi. Hipertensi dan takikardia adalah khas pada obat-obat amfetamin, kokain, fensiklidin, nikotin, dan antimuskarinik. Hipotensi dan bradikardia, merupakan gambaran karakteristik dan tákar lajak narkotika, kionidin, sedatif-hipnotik dan beta bloker. Takikardia dan hipotensi sering terjadi dengan antidepresan trisiklik, fenotiazin, dan teofihin. Pernapasan yang cepat adalah khas pada amfetamin dan simpatomimetik lainnya, salisilat, karbon monoksida dan toksin lain yang menghasilkan asidosis metabolik. Hipertermia dapat disebabkan karena obat-obat simpatomimetik, antimuskarinik. salisilat dan obat-obat yang menimbulkan kejang atau kekakuan otot. Hipotermia dapat disebabkan oleh takar lajak yang berat dengan obat narkotik, fenotiazin, dan obat sedatif, terutama jika disertai dengan pemaparan pada lingkungan yang dingin atau infus intravena pada suhu kamar. 2. Mata. Mata merupakan sumber informasi toksikologi yang berharga. Konstriksi pupil (miosis) adalah khas utituk keracunan narkotika, klonidin, fenotiazin, insektisida organofosfat dan penghambat kolinesterase lainnya, serta korna yang dalatn akibat obat sedatif. Dilatasi pupil (midriasis) umumnya terdapat pada amfetamin, kokain, LSD, atropin, dan obat antirnuskarinik lain. Nistagmus riorizontal dicirikan pada keracunan dengan fenitoin, alkohol, barbiturat, dan obat seclatit lain. Adanya nistagmus horizontal dan vertikal memberi kesan yang kuat keracunan fensiklidin. Ptosis dan oftalmoplegia merupakan gambaran karakteristik dari botulinum.

Universitas Gadjah Mada

4

3. Mulut. Mulut dapat memperlihatkan tanda-tanda luka bakar akibat zat-zat korosif. atau jelaga dan inhalasi asap. Bau yang kaas dan alkohol, pe(arut hidrokarbon. Paraldehid. atau amonia mungkin perlu dicatat. Keracunan dengan sianida dapat dikenali oleh beberapa pemeiriksa sebagai bau seperti bitter almonds. Arsen dan organofosfat telah dilaporkan menghasilkan bau seperti bau bawang putih. 4. Kulit. Kulit sering tampak merah, panas, dan kering pada keracunan dengan atropin dan antim.uskarinik lain. Keringat yang herlebihan diternukan pada keracunan dengan organofosfat, nikotin, dan ohat-obat simpatomimetik. Sianosis dapat disehabkan oleh hipoksemia atau methemoglohinemia. Ikterus dapat memheri kesan adanya nekrosis hati akilat keracunan asetaminofen atau jamur A manila phailoides. 5. Abdomen. Pemeriksaan abdomen dapat menunjukkan ileus, yang khas pada keracunan dengan antimuskarinik, narkotik, dan obat sedatif. Bunyi usus yang hiperaktif, kramp perut, dan diare adalah urnum terjadi pada keracunan dengan organofosfat, besi, arsen, teofihin, dan A.phalloides. 6. Sistem saraf. Pemeriksaan neurologik yang teliti adalah esensial. Kejang fokal atau defisit motorik lebih menggambarkan lesi struktural (seperti perdarahan intrakranial akibat trauma) daripada ensefalopati toksik atau metabolik. Nistagmus, disartria, dan ataksia adalah khas pada keracunan fenitoin, alkohol, barbiturat, dan keracunan sedatif lainnya. Kekakuan dan hiperaktivitas otot umum ditemukan pada metakualon, haloperidol, fensiklidin (PCP), dan obat-obat simpatomimetik. Kejang sering disehabkan oleh takar lajak antidepresan trisiktik, teotilin, isoniazid, dan fenotiazin. Koma ringan tanpa refleks dan bahkan EEG isoelektrik mungkin terlihat pada koma yang dalam karena obat narkotika dan sedatif-hipnotik, dan mungkin menyerupai kematian otak. Sindrom Toksik Berdasarkan pemeriksaan Fisik awal, diagnosis tentatif jenis keracunan dapat dimungkinkan. Tabel 60-1 dicantumkan daftar karakteristik dari beberapa sindrom keracunan yang penting. Golongan Obat

Gambaran Klinik

Intervensi Kunci

Antidepresan

Gambaran antikolinergik umum: Kontrol

(misalnya,

dilatasi

pupil,

takikardia,

kejang,

kulit asidosis,

dan

koreksi kardio-

amitriptilin, doksepin, panas dan kering, Bising usus toksisitas dengan ventilasi maprotilin, dan lain- menurun. Tiga K koma, konvulsi, dan HCO3. lain)

dan masalah kardiak merupakan Jangan gunakan fisostigmin penyebab kematian yang paling atau sering.

flurnazenil.

Awasi

hipertermia.

Universitas Gadjah Mada

5

Gambaran

diagnostik

utama

adalah pelebaran kompleks QRS yang Iebih besar dari 0,1 detik pada EKG (tidak terlihat pada amoksapin). Hipotensi dan aritmia ventrikular umum ditemukan. Obat-obat

Halusinasi,

delirium,

antimuskarmik

Kejang

(misalnya, atropin,

antidepresan

skopolamin,

tamin.

antihistamin,

Hipertermia dengan kulit panas depresan siklik

dapat

koma. Kontrol hipertemua. Fisos-

terjadi trisiklik,

Takikardia,

pada tigmin

mempunyai

ndai

antihis- poterisial tetapi tidak boleh hipertensi. diberikan

untuk

anti-

antidepresan trisikik, atau kering. Midriasis. Bising usus Jimsonweed, Jamur mengurang, retensi urin. DiperAmanitamuscar

kirakan

perlambatan

pengoso-

ngan lambung. Obat

Ansietas, agitasi, kejang, koma. Menyokong respirasi,

kolinomimetik

Mungkin

(misalnya,

(efekmuskarinik) atau takikardia PAM). Melepas pakaian,

Insektisida

(efeknikotinik).

Organofosfat dan

Salivasi

karbamat)

berkeringat.

terlihat

Pinpoint

yang

hiperaktif,

bradikardia atropin, pralidoksim (2 pupil. membasuh kulit.

berlebihan,

Bising

usus

dengan

kram

abdomen, diare. Fasikulasi otot dan kedutan otot (twiching) diikuti dengan paralisis flasid. Kematian akibat paralisis otot penapasan. Obat opioid

Mengantuk, letargi, atau koma, Bantu pernapasan.

(misalnya, morfin,

bergantung pada besarnya dosis.

heroin,meperidin,

Tekanan

darah

kodein, metadon)

jantung

biasanya

dan

Tambahan nalokson sering

denyut diperlukan karena waktu menurun. paruhnya pendek.

Hipoventilasi atau apnea. Pinpoint pupil

Kulit

dingin;

memperlihatkan

dapat

tanda-tanda

penyalahgunaan obat intravena dihubungkan dengan komplikasi penyakit

infeksi.

Bising

usus

Universitas Gadjah Mada

6

menurun.

Tonus

otot

lemah;

kadang- kadang terlihat kedutan otot,

kekakuan.

Takar

lanjak

klonidin dapat dengan sindrorn yang identik. Salisilat

Bingung, letargi, koma, kejang. Koreksi asidosis serta Hiperventilasi, hipertermia. Asi- cairan dan elektrolit yang dosis

metabolik

celah

anion abnormal; alkalinasi urin;

(anion gap). Dehidrasi, kehilang- hemodialisis bila pH atau an kalsium. Takar lajak akut gejala SSP tidak dapat sangat serius bila kadar 6 jam dikontrol. melebihi 100 mg/dL (1000 mg/L). Takar lajak kronik atau akibat kecelakaan: kadarnya tidak dapat dipercaya; toksisitas Iebih berat; sering diagnosis keliru sebagai infeksi saluran napas bagian atas atau / gastroenteritis. Sedatif-hipnotik

Sangat

bervariasi

bergantung Bantu pemapasan dan

(misalnya,

pada tingkat keracunan; mulai saluran napas. Hindari

benzidoazepin

dengan

barbiturat, etanol)

kegaduhan, letargi lebih lambat, Flurnazenil dapat

disinhibisi

dan cairan yang berlebihan.

stupor, dengan koma yang dalam: memulihkan koma yang hipotensi, pupil kecil. Nistagmus

disebabkan oleh

umum

dengan benzodiazepin.

keracunan sedang. Bising usus menurun dalam.

dengan Tonus

koma

otot

yang

biasanya

flasid. dapat dikaitkan dengan hipotermia. Obat-obat

Agitasi,

psikosis,

kejang. Kontrol kejang, tekanan

perangsang

Hipertensi,

takikardia,

anitmia. darah, dan hipertermia.

(misalnya,

Midriasis (biasanya). Nistaginus

amfetamin, PCP)

kokain, vertikal

dan

horizontal

sering

pada keracunan PCP. Kulit panas dan berkeningat. Tonus otot me-

Universitas Gadjah Mada

7

ningkat; mungkin terjadi nekrosis otot.

Hipertermia

mungkin

merupakan komplikasi utama.

Prosedur Laboratorium & Sinar -X Uji Laboratoriurn rutin yang bermanfaat dalam diagnosis toksikologi adalah sebagai berikut: .„ A. Gas Darah Arteri: Hipoventilasi akan menyebabkan peningkatan PCO2 (hiperkapnia). PO2 dapat rendah dengan aspirasi pneumonia atau obat-obat yang menginduksi edema paru. Oksigenisasi jaringan . yang kurang akibat hipoksia, hipotensi. atau keracunan sianida akan menghasilkan asidosis metabolik. PO2 hanya mengukur oksigen yang larut dalam plasma dan bukan merupakan total oksigen dalam darah. karena itu pada keracunan karbon monoksida mungkin PO2 tampak normal meskipun ada defisiensi oksihemoelobin yang nyata dalam darah. B. Elektrolit: Natrium. kalium. kloiida, dan bikarbonat harus diukur. Anion gap dihitung dengan mengurangi anion dan kation-kation: Anion gap = (NA+ +K+) - (HCO3- + CI-) Dalam keadaan normal, Anion gap tidak lebih besar dari 12- 16 meq/L. Anion gap yang Iebih besar dari yang diperkirakan, disebabkan oleh adanya anion yang tidak terukur yang menyertai asidosis metabolik. Sebagai contoh, hal ini disebabkan oleh ketoasidosis diahetik, gagal ginjal, atau asidosis laktat yang diinduksi syok Ubat yang dapat menginduksi asidosis metabolik dengan peningkatan Anion gap (Tabel 60 -2) termasuk aspirin, metanol, etilen glikol. isoniazid, dan besi. Perubahan dalam tingkat kadar serum kalium dapat membahayakan karena ini dapat menyebabkan aritmia jantung. Obat yang dapat menyebabkan hiperkalemia meskipun

dengan fungsi

ginjal

normal

termasuk

kalium

sendiri,

penghambat

adrenoseptor-beta, glikosicia digitalis, fluorida, dan litium. Obat-obat yang berkaitan dengan hipokalemia termasuk barium, agonis beta-adrenoseptor. kafein. teofihin, diuretik, dan toluen.

Jenis Peningkatan Anion Gap

Obat

Asidosis Metabolik

Metanol, etilen glikol, salisilat

Asidosis Laktat

Kejang apa saja yang diinduksi oleh obat, besi, fenformin, hipoksia

Ketoasidoss

Etanol

Universitas Gadjah Mada

8

Catatan: Anion gap normal yang dhtung dan (Na+ + K+) - (HCO3- + Cl-) adalah 12-16 meg/L; dihitung dari (Na+) - (HCO3 + CI-) nilainya adalah 8-12 meg/L. C. Uji Fungsi Ginjal: Beberapa toksin mempunyai efek nefrotoksik; dalam kasus lain, gagal ginjal merupakan akihat syok, koagulasi intravaskular yang menyebar (disseminated irrtravascular coagulation, DTC), atau mioglohinuria. Tingkat kadar nitrogen urea darah dan kreatinin harus diukur dan dilakukan urinalisis. D. Osmolalitas Serum: Perhitungan osmolalitas...