Pigmentações patológicas PDF

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Conceito e descrição das pigmentações fisiológicas e patológicas do ser humano e suas causas....

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PIGMENTAÇÕES PATOLÓGICAS Conteúdo geral: definir os pigmentos, características dessas substâncias, definir discolorações, falar sobre os distúrbios causados por pigmentos endógenos (hemoglobina, melanina, derivadas de lipídeos) e os pigmentos exógenos (Inoculados: tatuagens; Ingeridos: Ingestão de metais pesados; Aspirados: Pneumoconioses (Como a pneumoultramicroscopicossilicovulcanoconiose)) Características de pigmentos biológicos (Principalmente pigmentos endógenos): ● Apresentam cor; ● Insolúveis, pois toda substância solúvel não consegue precipitar no tecido e acaba sendo eliminada, contudo sendo insolúvel as substâncias conseguem precipitar e se manterem no tecido; ● Baixa toxicidade, pois tudo que tem alta toxicidade provoca resposta inflamatória o que levaria a um quadro de dor ou necrose, o que obrigaria o organismo a expulsar o pigmento. ● Os pigmentos endógenos possuem funções específicas ○ Hemoglobina: transporte de oxigênio Pigmentos fisiológicos normais: ● Melanina: presente na pele e em mucosas. ● Hemoglobina: proveniente do sangue ● Citocromos: é uma enzima importante do ciclo de krebs que quando extravasado em grande quantidade por meio de agressão a célula, leva a apoptose celular. Não existem doenças relacionadas ao acúmulo de citocromo, ao contrário da melanina e da hemoglobina que possuem distúrbios associados. Pigmentações patológicas: ● Alterações em que temos problema na formação ou no acúmulo ou então na degradação de substâncias pigmentadas do nosso corpo. O acúmulo da pigmentação muitas vezes é um efeito de uma doença primária que o paciente apresenta; ex.: imaturidade hepática em bebês e icterícia, doenças hemolíticas em adultos, sendo necessário o tratamento da causa. Discolorações (Dis = Diferente; Des = falta) ● Discoloração não é a perda da cor e sim uma mudança da cor. ● É uma anormalidade da coloração normal dos tecidos de formal geral: Generalizada: língua amarelada (icterícia) Localizada: tatuagem por amálgama Pigmentações Patológicas podem ter: ● Origem genética ○ Alterações genéticas que causam a não produção de uma enzima que degrada um pigmento, levando ao acúmulo de pigmentos ou alterações genéticas que causam a não produção de uma determinada enzima importante para a produção de um pigmento, pode gerar um prejuízo funcional e uma descoloração. ● Origem ambiental ○ Decorrente de agressões que aparecem no decorrer da nossa vida.

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PIGMENTAÇÕES PATOLÓGICAS ENDÓGENAS Obs.: Nas pigmentações patológicas não há problemas relacionados com o acúmulo de citocromo, mas por outro lado temos o acúmulo de lipofuscina (pigmento derivado de lipídios) que não existe fisiologicamente, aparece somente no contexto de desgaste/acúmulo de agressões ao longo da vida da célula.

MELANINA ●

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Melanina: coloração da pele, olhos, cabelos, mucosas, podendo ser encontrada em órgãos internos (ectópica) ○ Filtro contra a radiação solar ■ Protege da formação de radicais livres, que agridem o genoma. ■ Peles negras possuem menor incidência de câncer de pele. ■ aumenta a produção de acordo com a exposição solar ○ Antineoplásica direta: consegue absorver parte da radiação U.V.; (escudo, dissipa a energia absorvida da radiação solar). ○ Antineoplásica indireta (antioxidante): absorve radicais livres, formados pela quebra de água pela radiação U.V. que se ligaria ao DNA gerando mutações. ○ Produzida pelo melanócito que se encontram em todos epitélios de revestimento, podendo ser inativos, pois a radiação U.V. é o principal ativador dessas células. É célula dendrítica, por onde saem vacúolos que são captados geralmente pelos queratinócitos, solubilizando no citosol e protegendo a célula. Eumelanina: coloração verdadeira; coloração castanho enegrecida. Feomelanina: pardo; coloração amarelo avermelhado (ruivos). Formação da Melanina: ○ Hormônio estimulante dos melanócitos é produzido normalmente na glândula pituitária; sendo que a exposição ao sol leva ao aumento desse hormônio. ○ A estimulação por esse hormônio faz com que as células aumenta a produção da fenilalanina hidroxilase que pega aminoácidos fenilalanina vindos da dieta, transformando-os em tirosina. ○ Tirosina é transformada por meio de enzimas tirosinase em dopaquinonas que possuem sua função enzimática mais intensa quando ligadas ao cobre vindo da dieta. ○ Hidroxindol vindo da transformação das dopaquinonas é convertida em quinonas que é transformado em eumelanina. ○ Cisteinildopa vindo da transformação de dopaquinoas é convertido em feomelanina.

Distúrbios da produção localizada de Melanina ●

Efélides ○ Alterações de pele. ○ Popularmente conhecidas como sardas. ○ São comuns em pessoas de peles mais claras. ○ Ficam mais evidentes quando a pessoa se expõe ao sol. ○ Não há proliferação e nem alteração de tamanho dos melanócitos, pois há somente um aumento da produção de melanina. ■ Importante perguntar ao paciente o tempo de surgimento da pigmentação ○ Não aparecem rapidamente, geralmente não crescem 2

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Mácula Melanótica ○ São alterações de mucosa. ○ Não há proliferação e nem alteração de tamanho, pois há somente um aumento da produção de melanina. ○ Não aparecem rapidamente. ○ Pode acometer mucosas ex.: mácula (manchas de lábio), máculas puntiformes na transição de palato duro e mole, nas papilas valadas anterior ao V lingual pode aparecer máculas melanóticas que pode ser bilateral e o paciente pode não ter percebido a sua existência desde a sua infância, por ser uma região de difícil visualização, sendo necessário um acompanhamento.

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Melanose tabagística: ○ Distúrbio na produção de melanina causada pelo ato de fumar. ○ Geralmente localizada, surgindo na área exposta ao fator agressor. ○ É causado pelo calor do cigarro que gera um aumento na produção de melanina pelas células existentes no local. ○ Ao se parar de fumar geralmente regride bastante a melanose tabagística. ○ Usar o aparecimento de manchas causado pelo calor como artifício para ajudar a sensibilizar o paciente a parar de fumar, pois a melanose não é câncer e não pode se transformar em câncer, mas o hábito de fumar pode levar ao seu surgimento

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Melanose induzida por drogas: ○ Fenitoína (anticonvulsivante): pode estimular os fibroblastos e os melanócitos ■ A região perilabial é onde mais surgem, pode começar a aparecer na bochecha, língua ■ Outro local muito comum de aparecer é o calcanhar de aquiles ● Local mais dificil de relacionar com a radiação solar ○ Clorpromazina (antihipertensivo). ○ Quinolonas: antimaláricos, começou a ser adicionado à água potável para combater o mosquito, pois o cheiro afastava o vetor da doença das águas; a quinolona também é um potente imuno-moduladores, para tratamento de doenças autoimunes. ○ Nicotina: o uso intenso prolongado pode levar a um aumento na produção de melanina. ○ Clorexidina: por uso muito prolongado. ○ Medicamentos contraceptivos. ○ Tetraciclinas.

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Neurofibromatose ○ É relacionado a genética. ○ É uma síndrome causada pela mutação em um gene, essa mutação leva a formação de tumores em peles, mucosas, ossos, interior de órgãos. ○ São neurofibromas, tumores\neoplasias verdadeiras de fibroblastos que enovelam as nossas fibras nervosas periféricas. Ou seja, onde tem nervo pode-se desenvolver uma neurofibromatose, sendo essa a característica a mais evidente desta síndrome. ○ A mutação estimula a produção de melanina na íris e na região das axilas, sendo necessário a investigação desses pigmentos na presença de neurofibromas para se chegar ao diagnóstico de neurofibromatose. 3

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Esses pacientes necessitam de acompanhamento ao longo da vida, pois alguns desses tumores duram muito tempo e não podem ser removidos por conta da recidiva frequente. Todo tumor mesmo que benigno com o passar do tempo pode se transformar em um câncer, por isso esses neurofibromas podem se transformar em um neurofibrosarcomas (câncer), sendo assim há uma necessidade de acompanhamento médico. A pigmentação não causa nenhum prejuízo significativo, sendo apenas um sinal de indicação de neurofibromatose.

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Doença de addison ○ A doença de Addison é uma insuficiência das glândulas adrenais. ○ Uso excessivo de corticoides que são produzidos pelas adrenais por muito tempo, faz com que as glândulas adrenais pararem de funcionar. ○ Hormônios produzidos nas adrenais são importantes para controlar a produção da melanina. ○ Produção excessiva de melanina causa a coloração de regiões perilabiais, gengiva e se não tratada leva a pigmentação do corpo inteiro do paciente. ○ É a mais comum, pois o uso de corticoides são medicações amplamente utilizados.

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Síndrome de Peutz-jeghers ○ Extremamente raro ○ Sinal típico: Várias máculas que surgiram rapidamente na região do lábio e perilabial. ○ A característica marcante dessa síndrome é o aparecimento de tumores no trato digestivo que inicialmente são benignos que podem obstruir e atrapalhar a função dos órgãos do nosso abdômen, podendo evoluir também para um tumor maligno. ○ Encaminhar para um clínico geral para uma melhor avaliação.

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Nevo melanocítico (pintas). ■ Nevo = novo ○ Distúrbio localizado da produção de melanina ○ Aparecem do nascimento aos 6 anos frequentemente, e podem aparecer e ou desaparecer durante a vida. ○ A diferença de nevos melanocíticos das máculas melanóticas são: ■ Migração incompleta de células da crista neural, que migram para camada basal, ocorre que alguns melanócitos imaturos (células da crista neural que estavam migrando para se transformar em melanócitos maduros) se acumulam na lâmina própria da mucosa, se proliferando e produzindo melanina. ■ Aumento de volume. ■ Mais células do que o normal. ■ Nas efélides e máculas melanóticas não há alteração de relevo. ○ Quanto a produção de melanina: ■ Amelocíticos - não produzem melanina e produzem aumento de volume. ■ Melanocítico - produzem melanina ○ Os nevos podem acometer a mucosa e sempre possuirão aumento de relevo.

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Nevo azul

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Acúmulo de células que deveriam migrar da crista neural para a superfície de mucosas e epitélios, mas não conseguiram fazer isso, e algumas produzem melanina que é castanha. Pela profundidade do pigmento produzido pelas células a luz penetra e não consegue retornar em sua totalidade, gerando a visualização azulada. Eumelanina (efeito óptico semelhante ao que ocorre com o sangue azul).

Melanoma ○ Extremamente agressivo mesmo quando diagnosticado precocemente. ○ Informações para se suspeitar de um melanoma: ■ Surgimento recente ■ Crescimento ■ Cor muito diferente do usual ■ Variação de cor ao longo da evolução da lesão (coloração heterogênea) ■ Necrose, pois devido à proliferação excessiva celular causa uma insuficiência sanguínea, ou a inflamação do nosso corpo para sua proteção gera uma necrose. ○ Necrose são indicativos importantes para suspeita de câncer.

Distúrbios da produção generalizada de Melanina ●

Melanodermias secundárias (derme generalizadamente mais acastanhadas que o normal e são secundárias, pois a causas que acabam desencadeando a produção de melanina). Ex: ○ Exposição a radiação U.V. ■ Lâmpadas fluorescente e exposição excessiva ao sol. ■ Causa câncer pele e rugas. ○ Gestação ■ Hormônios da gestação e especialmente formação da placenta estimula muito a formação do hormônio estimulante dos melanócitos. ■ Melanócitos em número normal que produzem muito mais melanina do que o esperado. ■ Pigmentação pode persistir após a gravidez gerando um melasma gestacional (cloasma). ● A gestante precisa de exposição solar (vitamina D, captar mais cálcio, evitando a osteopenia), mas isso deve ser feito em horários adequados. ● Passar a trabalhar em locais mais abrigados durante a gestação. ● Uma pequena exposição pode desencadear: hiperreatividade. ○ Medicamentos ■ Mesmo medicamentos comentados que devem ser substituídos. ■ Aparecem de maneira localizada, mas pode se tornar localizada com o tempo ○ Hipoadrenalismo (Addison) ■ Mesmo princípio da doença de addison localizada, porém ao se persistir por um longo período tendem a se tornar generalizada

Deficiência localizada na produção de Melanina ●

Vitiligo

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Atualmente, a melhor explicação: natureza autoimune onde o organismo destrói os melanócitos gerando uma despigmentação da pele. Normalmente começa a desenvolver nas extremidades.

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Acromia cicatricial ○ Falta de um pigmento relacionado com a destruição por agressão mecânica, térmica, ulceração. ○ Os queratinócitos se proliferam muito rápido, já os melanócitos têm uma proliferação muito lenta, gerando uma região mais clara no centro da cicatriz

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Acromotriquia ■ Triquia: Trico = Fios ○ Cabelos brancos

Deficiência generalizada na produção de Melanina ●

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Albinismo ○ Bem mais raro que o vitiligo. ○ Baixa expectativa de vida. ○ Formação extremamente comum de câncer de pele. ○ Defeito genético congênito, sistêmico e generalizado na tiroquinase e não produzindo as quinonas a partir da tirosina. Acromia senil / nutricional ○ A medida que envelhecemos temos uma tendência normal a ingerir menos na alimentação e o tubo digestivo tende a ingerir menos fenilalanina e cobre da dieta. ○ Perda de produção da melanina pelos melanócitos. Fenilcetonúria ○ Erro inato do organismo em que o indivíduo não tem a fenilalanina hidroxilase ou tem mas, o gene é mutante e a proteína também será mutante. ○ Ingestão de fenilalanina em paciente com defeito ou ausência da fenilalanina hidroxilase leva ao acúmulo dessa substância e posteriormente a sua intolerância. ○ Essa falta de substrato causada pela intolerância, leva a pessoas com a pele mais clara.

HEMOGLOBINA ● ●

A hemoglobina possui quatro domínios de globina que são agrupados pelo grupo heme quando ligado ao ferro. Hemoglobinogenese: ■ Anel Pirrólico ⇒ Anel Porfirínico ⇒ Grupo Heme + Ferro ⇒ Hemoglobina

Distúrbios na formação da Hemoglobina ●

Porfirias ○ Porfirias são falhas na formação da hemoglobina que provoca o acúmulo de anéis porfíricos ○ Congênitas: defeitos genéticos em que crianças já nascem com o problema. São extremamente graves. ○ Adquiridas: provocada pelo uso excessivo de medicamentos. Ex.: dipirona, antiinflamatórios, com uso crônico.

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O anel porfírico quando exposto à radiação U.V emite calor, aumentando a temperatura de modo generalizado, podendo causar queimadura térmica, que pode levar a formação de úlceras. Quando a porfiria se desenvolve durante a formação dentária o anel porfirínico pode se acumular no esmalte e na dentina levando ao desenvolvimento de dentes com coloração rosa, sendo extremamente rara. É uma explicação possível para a lenda dos vampiros, que com os casamentos consanguíneos frequente na idade média gerava um número grande de doenças genéticas como a porfiria. A pessoa portadora de porfiria desenvolvem uma anemia muito forte, levando as pessoas a comer terra como um instinto, e nos animais eles ficam fissurados por carne vermelha e sangue propriamente.

Distúrbios na degradação de Hemoglobina ●

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A hemoglobina fica dentro da hemácia, essas células por não possuírem núcleos não conseguem renovar suas células sendo necessário 120 dias para a degradação das hemácias. Hemocaterese ○ Degradação fisiológica das hemácias no baço dentro de macrófagos. Hemorragias ○ Destruição de hemácias em contexto patológico, ex.: hemorragias, doenças hemolíticas (dengue, febre amarela, vírus ou anticorpos contra o vírus). Hemocaterese ○ É uma degradação fisiológica das hemoglobinas. ○ Macrófagos do baço ⇒ fagocita hemácias velhas ⇒ transformação da hemoglobina em bilirrubina ⇒ bilirrubina vai para o fígado e sofre alterações ⇒ eliminação nas fezes pelo intestino grosso, sendo que uma parte cai na corrente sanguínea e assim será excretada na urina. ○ A cor das fezes e da urina vem em sua maior parte da bilirrubina ○ Hemácias velhas ⇒ Baço ⇒ macrófagos percebem hemácias envelhecidas ⇒ fagocitose das hemácias ⇒ quebra da hemoglobina ⇒ separa o grupo heme o transformando em biliverdina (só existe dentro do macrófago) ⇒ enzimas no interior do macrófago transformam biliverdina em ⇒ bilirrubina ⇒ que é excretada pelos macrófagos ⇒ cai na corrente sanguínea sendo insolúvel ⇒ bilirrubina se liga a albumina para se tornar solúvel para ser transportada no sangue e evitar que ela se precipite ⇒ fígado ⇒ receptores nos hepatócitos que captam a bilirrubina ⇒ bilirrubina sofre glicuronação ⇒ bilirrubina + ác. glicurônico ⇒ glicuronato de bilirrubina (tornando a bilirrubina solúvel) ⇒ é excretado para a vesícula biliar ⇒ vesícula biliar excreta o glicuronato de bilirrubina para solubilizar a gordura, facilitando a absorção de gorduras ⇒ parte é absorvida pela gordura, caindo no sangue o glicuronato de bilirrubina que é excretado pelos rins, dando a cor à urina. E outra parte é excretada nas fezes. ○ Bilirrubina do tipo 1 não conjugada (formada no baço) ligado a albumina. ○ Bilirrubina do tipo 2 conjugada (já passou pelo fígado) ligado ao ácido glicurônico. ○ Febre amarela que destrói as hemácias no sangue leva a um aumento de bilirrubina do tipo 1, levando ao amarelamento do paciente. 7

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Cálculo biliar gera um maior acúmulo de bilirrubina do tipo 2 no sangue. Biliverdina é presente apenas no interior dos macrófagos. Urobilinogênio dá cor a urina. Urina sem cor ou escura pode ser significado de alguma patologia. Estercobilinogênio dá a cor as fezes.

Hemossiderina ○ Ferro da hemoglobina que se soltou diante uma hemorragia e é oxidado transformando-se em óxido ferroso e que acaba se acumula nos tecidos. ○ Toda hemorragia e hematoma leva a formação de hemossiderina. ■ Amarelo nas últimas fases do hematoma Hematomas e suas cores: ○ Vermelho vivo = Sangue arterial extravasado em grandes quantidades. ○ Roxo = Sangue que se acumulou perde oxigênio, adquirindo uma coloração de sangue venoso. ○ Esverdeado = pode acontecer pois, com a hemorragia a uma resposta inflamatória que atrai macrófagos e esses macrófagos fagocitam parte das hemácias, produzindo biliverdina o que dá a coloração esverdeada. ○ Amarelada = Leucócitos chamados macrófagos englobam (fagocitam) a hemoglobina para degradá-la, produzindo hemossiderina e porfirina, sendo essa hemossiderina responsável pela coloração amarelada. Essa coloração demora a desaparecer. Icterícia ○ É o acúmulo da produção de bilirrubina ○ Hiperrubilemia, aumento da bilirrubina no sangue. ○ Causas pré hepáticas: ■ Produção inicial da bilirrubina ■ Normalmente são as doenças hemolíticas. ■ Aumento na produção de bilirrubina do tipo 1. ○ Causas hepáticas: ■ Hepatites. ■ Defeito na captação da bilirrubina do tipo 1. ■ Falta alguma enzima na conjugação de bilirrubina com o ác. glicurônico ■ Obstrução dos canalículos que drenam a bilirrubina para a vesícula, gera um acúmulo na bilirrubina do tipo 2 ■ Cálculo biliar e vesícula ‘preguiçosa’ gera um acúmulo de bilirrubina do tipo 2 ○ Edema na cavidade abdominal, por causa de falha hepática. ○ Extravasamento do sangue para os tecidos de bilirrubina que se precipita nos tecidos (amarelão). ○ Está relacionada com problemas no fígado e deve-se tomar cuidado com a prescrição de medicamentos. ○ Terapia ■ Luz ultravioleta ● Tratamento tem a ver com o momento em que a bilirrubina é tóxica ● Nos bebês não têm a formação das barreiras hematoencefálicas ● A bilirrubina só é tóxica no SNC, e seu acúmulo pode gerar perda de células do SNC.

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Forma uma inflamação muito grave, que pode levar a destruição de neurônios ○ Irradiada deixa de ser tóxica, pois a bilirrubina irradiada se fragmenta, deixando de ser tóxica. Se não tratada leva formação de uma doença chamada Kernicterus: inflamação … no recém nascido. Nos adultos não há problemas com o acúmulo de bilirrubina e devese...