Pionefrose PDF

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Informações e condutas acerca da Pionefrose...

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Pionefrose Definição: Obstrução do trato urinário na presença de pielonefrite, levando a quadro inflamatório no sistema coletor e possível sepse. Fisiopatologia A obstrução urinária pode levar ao acúmulo de leucócitos, microrganismos e debris no sistema coletor, com subsequente pionefrose ("pus sob pressão") a partir da qual o paciente pode apresentar deterioração rápida do quadro clínico e sepse. A coleção inflamatória forma um abscesso encapsulado que requer alguma intervenção para drenagem, tratamento e preservação renal. Pode ser causada por um amplo espectro de patologias envolvendo infecção ascendente ou hematogênica. Consiste em um quadro raro, que acomete indivíduos de todas as idades. Pacientes imunocomprometidos e aqueles tratados com antibióticos por período prolongado estão sob alto risco para infecções fúngicas, podendo formar bolas fúngicas, as quais também podem levar à obstrução da pelve renal ou do ureter, resultando em pionefrose. Aspectos semelhantes podem ser vistos na pielonefrite xantogranulomatosa e neoplasias renais. Múltiplos agentes infecciosos têm sido associados à pionefrose, como: Escherichia coli; Enterococcus spp.; Klebsiella spp.; Proteus spp.; Pseudomonas spp.; Bacteroides spp.; Staphylococcus spp.; Salmonella spp.; Mycobacterium tuberculosis; Candida spp. e outros fungos. Apresentação Clínica Anamnese De maneira semelhante ao abscesso, a pionefrose está tipicamente associada com febre, calafrios e dores em flancos, embora alguns pacientes possam apresentar bacteriúria assintomática. A etiologia da obstrução pode estar relacionada com: Litíase de vias urinárias;

Bola fúngica no sistema urinário; Fibrose retroperitoneal metastática (ex.: tumor renal, testicular, colônico); Carcinoma de células transicionais obstrutivo; Adenocarcinoma mucinoso da pelve renal; Gravidez; Ureterocele obstrutiva; Obstrução da junção da ureteropélvica; Obstrução da junção ureterovesical; Estase urinária crônica e hidronefrose secundária à bexiga neurogênica; Bexiga neurogênica; Estenose ureteral; Necrose papilar; Tuberculose; Rins duplicados com componentes obstrutivos; Ureter ectópico com ureterocele; Necrose de papilas; Tuberculose; Hérnia em trajeto do nervo ciático com obstrução ureteral. A pionefrose apresenta um bom prognóstico na maioria dos pacientes que recebe diagnóstico e tratamento precoces, resolvendo em 24-48 horas e com significativa melhora clínica após nefrostomia ou drenagem retrograda com stent. As complicações a médio e longo prazo para casos não tratados adequadamente incluem sepse e choque séptico, alteração da função renal, abscessos, trombose de veia renal, rabdomiólise, fístulas (renocolônica, renoduodenal e renocutânea, nefrobrônquica), pneumoperitôneo, peritonite, necessidade de necrectomia, fibrose cicatricial e morte. Fatores de risco: Imunossupressão, diabetes e qualquer obstrução do trato urinário (ex.: litíase, tumores, obstrução da junção ureteropélvica, rim pélvico, rim em ferradura). Abordagem Diagnóstica Exames de rotina: Hemograma completo , coagulograma, PCR e VHS , eletrólitos, gasometria arterial, hemoculturas, urinálise com urinocultura. A cultura do espécime, obtido a partir da drenagem aberta com cateter, também deve ser submetida à microscopia e cultura para aeróbios, anaeróbios, fungos e micobacterias. A ultrassonografia de vias urinárias e tomografia computadorizada de abdome e pelve são essenciais para o diagnóstico, e também para drenagem guiada. Outros exames radiológicos auxiliares ao diagnóstico incluem urografia excretora, urografia anterograda (nefrostografia), e a ressonância magnética de abdome e pelve. A nefrostografia é utilizada na determinação da etiologia obstrutiva, mas deve ser realizada após estabilidade clinica e hemodinâmica do paciente, sob uso de antibioticoterapia, além disso o paciente deve estar afebril por 1-2 semanas.

Cistouretrografia e estudos de urodinâmica são também úteis em estudos radiológicos não conclusivos por outras metodologias. Diagnóstico Diferencial

Infecção do trato urinário não complicada; Pielonefrite aguda não obstrutiva; Litíase de vias urinárias; Obstrução de vias urinárias não infectada; Abscesso perinéfrico. Acompanhamento Indicações de internação: Investigação diagnóstica e/ou doença complicada com sinais de gravidade. Todo paciente com diagnóstico de pionefrose deve ser internado e submetido à intervenção cirúrgica urológica de emergência. Indicações de alta: Estabilidade clínica, hemodinâmica e laboratorial em uso de antibioticoterapia adequada. Abordagem Terapêutica A abordagem com antibioticoterapia empírica precoce, suporte clínico intensivo e cirurgia urológica de emergência consiste na conduta imperativa. A descompressão com drenagem pode ser realizada por: Descompressão retrograda com implante de stent ureteral: Indicada para pacientes estáveis; Descompressão anterógrada com nefrostomia percutânea: Abordagem guiada por exame radiológico e indicada para pacientes hemodinamicamente instáveis, em curso de sepse ou quando a abordagem retrograda atrasaria o tratamento ou apresentaria risco de trauma ao trato urinário. Observação: A desobstrução por ureteroscopia, litotripsia, nefrolitotomia percutânea, ressecção transuretral ou endopielotomia não são indicadas no curso da doença em tratamento. Recomenda-se a desobstrução apenas após 1-2 semanas da descompressão, paciente afebril e sob uso de antibiótico.

Prescrição Hospitalar Hospitalar Dieta e Hidratação 1. Dieta oral livre, conforme aceitação. No caso de rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE. 2. Hidratação venosa: Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica: SF 0.9% ~30-40 mL/kg EV em 24 horas; Atenção à necessidade de reposição de eletrólitos (K+, Mg²+). Antibioticoterapia Escolha um dos esquemas abaixo. Esquema A: Monoterapia empírica: Escolha uma das opções: Piperacilina + tazobactam

4,5 g EV de 6/6 horas, por 7-14 dias;

Imipeném 500 mg EV de 6/6 horas, por 7-14 dias; Meropeném

1 g EV de 8/8 horas, por 7-14 dias;

Ceftriaxona

1 g EV de 24/24 horas, por 7-14 dias;

Ceftazidima

2 g EV de 8/8 horas, por 7-14 dias;

Cefotaxima

150 mg/kg/dia EV dividido em 3-4 doses por dia, por 7-14 dias;

Cefepima

2 g EV de 8/8 horas, por 7-14 dias;

Ceftazidima + avibactam Ceftolozona + tazobactam

2,5 g EV de 8/8 horas, por 7-14 dias; 1,5 g EV de 8/8 horas, por 7-14 dias.

Esquema B: Se possibilidade de Gram-positivos multirresistentes como um dos agentes etiológicos: Associação: I. Um dos antimicrobianos do esquema A. + II. 2ª droga. Opções de 2ª droga (II): Vancomicina

25-30 mg/kg EV dose inicial. Seguido de 15-20 mg/kg/dose de 8/8 a 12/12 horas, por 7-14 dias;

Teicoplanina

6 mg/kg EV de 12/12 horas, por 3 doses. Seguido de 6 mg/kg de 24/24 horas, por 7-14 dias;

Daptomicina

6 mg/kg de 24/24 horas, por 7-14 dias;

Linezolida

600 mg EV de 12/12 horas, por 7-14 dias. Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções: Dipirona sódica

(500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);

Dipirona sódica gotas Dipirona sódica

(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;

500-1000 mg VO até de 4/4 horas;

Paracetamol gotas Paracetamol

(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;

500-750 mg VO até de 6/6 horas.

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções: Metoclopramida

(10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até 8/8 horas;

Metoclopramida

(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;

Metoclopramida

10 mg VO de 8/8 horas;

Bromoprida

(10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;

Bromoprida

(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções: Omeprazol

(40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;

Pantoprazol sódico

20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;

Pantoprazol sódico

(40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas....