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Resumen de pleuritis...

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Pleuritis Se denomina pleuritis al edema provocado por la entrada de un agente infeccioso o células neoplásicas en el espacio pleural, que se inicia en forma asintomática, generalmente el paciente no se da cuenta porque solo siente una molestia vaga o dolor que aparece cuando tose o respira profundamente. Epidemiologia La pleuritis se presenta en casi el 10% de los pacientes con enfermedades sistémicas. Del total de derrames encontrados aproximadamente el 75% son de origen bacteriano, siendo la neumonía la primera causa de pleuritis, mientras que el 24 % son de origen neoplásico, donde el mesotelioma encabeza la lista. La pleuritis se presenta según algunos autores con mayor frecuencia en estaciones de primavera e invierno, aparentemente por influencia de las temperaturas que son bajas en ambas estaciones. Se establece de igual forma que el grupo más afecta corresponde a los varones adultos, con biotipo leptosómico, siendo aparentemente mayor en personas jóvenes deportistas por la exposición a ambientes fríos. Los ancianos y niños rara vez se ven afectados por ésta enfermedad, pese a que la neumonía es un cuadro frecuente en este grupo etáreo. Clasificación De acuerdo a los hallazgos histológicos la pleuritis se clasifica en: a) Pleuritis aguda: que incluyen la forma supurativa y fibrinosa, generalmente secundaria a neumonía, donde se observan múltiples abscesos nodulares supurativos con neutrófilos. b) Pleuritis crónica: en su forma linfocítica y fibrosa, la última con presencia de tejido acelular denso asociado a procesos tumorales o colagenopáticos, pudiendo tomar formas de placas con espacios quísticos multiloculares. En caso de tumores malignos la atipia celular es característica. c) Pleuritis eosinofilica: con presencia de vasculitis eosinofílica. d) Pleuritis granulomatosa: con lesiones necrotizantes, presentes en la granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, o micosis pulmonar. e) Pleuritis xantomatosa, donde existe acumulo de macrófagos fácilmente confundibles con procesos neoplásicos. Se puede utilizar de igual forma la siguiente clasificación de acuerdo a la existencia o no de derrame: a) Pleuritis seca o tuberculosa, su nombre radica en la ausencia de derrame pleural. b) Pleuritis húmeda. - que se asocia a derrame pleural del tipo. Fisiopatologia En el espacio pleural existe normalmente una pequeña cantidad de líquido resultante de un

ultrafiltrado del plasma. Cuando esta cantidad de líquido se eleva de manera que produce sintomatología propia de derrame se atribuye su presencia a: 1. El aumento de la presión hidrostática: Cuando se elevan las presiones capilares de la circulación pulmonar. 2. El descenso de la presión oncótica en la micro-circulación: Es menos frecuente por la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática. 3. Aumento de la presión negativa del espacio pleural: Ocurre cuando existe una disminución de volumen pulmonar masivo. 4. Aumento de la permeabilidad en la micro-circulación: la cual se produce cuando la pleura está implicada en procesos patológicos, dando lugar a exudado. 5. Deterioro del drenaje linfático: Es el mecanismo principal en la producción del derrame pleural, producido por un bloqueo del conducto torácico. 6. Movimientos de fluido del peritoneo: Producido por los linfáticos diafragmáticos. Etiologia La pleuritis es una enfermedad multifactorial pudiendo mencionarse las siguientes causas: a) Primarias: Propias de la pleura como ser: Infecciosas: Mycobaterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli Mycoplasma, Virus Cosackie, Herpes zoster Traumáticas: secundarias a iatrogenias con uso de catéteres, toracocentesis, biopsias pleurales Neoplásicas: como en el linfoma, mesotelioma, cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer de ovario, etc. b) Secundarias, que tienen como origen otros órganos como ser: Respiratorias: Neumonía, atelectasia, granulomatosis de Wegener, tuberculosis pulmonar4-5 Cardiovasculares como las fistulas arteriovenosas, insuficiencia cardiaca, aneurismas rotos. Colagenopaticas, como en el LES, artritis reumatoide, Hematologicas: anemia hemolítica con reticulositosis. Gastroenterologicas: como el absceso subfrénico, pancreatitis, cirrosis hepática Renales: síndrome nefrótico, insuficiencia renal. Endocrinas: mixedema Ginecológicas: como el síndrome de Meigs., etc

Cuadro Clínico Cuando se inicia la pleuritis, el paciente generalmente no siente ninguna molestia, la misma se presenta cuando la pleuritis produce reacciones locales en la pleura manifestándose con dolor de tipo pungitivo que aumenta a medida que el paciente respira. A todo esto, se asocia tos seca, disnea, taquipnea. En caso de que la pleuritis sea de carácter infeccioso, se asocia fiebre como signo sobre agregado. Una vez que el derrame se instala como consecuencia del proceso inflamatorio el dolor suele desaparecer, un derrame importante puede contribuir a la disnea por reducción del área ventilatoria sobre todo cuando se presenta neumonía adjunta. En la palpación existe disminución de la movilidad respiratoria en el área afectada, mientras que la percusión denota matidez. La auscultación no permite la audición de ruidos respiratorios, mismos que se ubican en el borde superior del derrame Del mismo modo se podrá encontrar "frote pleural" a manera de ruido áspero, similar a la fricción de dos hojas de cuero, que se modifica con los latidos cardiacos. En estadios más severos, el paciente presenta taquipnea, taquicardia, hipotensión arterial, siendo característica la posición antiálgica de pleurostótonos. Procedimientos de diagnóstico Es posible que en algunos casos el médico extraiga líquido y tejido del espacio pleural para hacer análisis. Los procedimientos podrían comprender: 

Toracocentesis. Tu médico puede sugerir una toracocentesis para drenar líquido y para realzar un análisis de laboratorio. En este procedimiento, tu médico te inyecta un anestésico local entre las costillas hacia la zona donde se vio líquido en los estudios por imágenes. Luego, el médico inserta una aguja a través de la pared torácica entre las costillas para extraer líquido y realizar un análisis de laboratorio. El médico podría usar la ecografía como guía para insertar la aguja.

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Toracoscopia o pleuroscopia. Si se sospecha que la tuberculosis o el cáncer son una causa de tu enfermedad, es posible que el médico realice un procedimiento que permite la visualización directa en el interior del tórax para buscar anomalías u obtener una muestra de tejido (biopsia), si fuese necesario.

Tratamiento El tratamiento de la pleuresía depende de la causa subyacente. El médico puede recetarle un antibiótico para una infección bacteriana. Puede recetarle un medicamento antiviral si tiene una infección viral. Para la mayoría de las infecciones virales, la infección tendrá que seguir su curso. Si su pleuresía es causada por algo más, el médico tratará esa causa. Puede aliviar los síntomas con medicamentos de venta libre. El acetaminofeno (Tylenol) o el ibuprofeno (Advil, Motrin) pueden reducir el dolor y la inflamación. El jarabe para la tos puede controlar la tos excesiva. Sin embargo, no deje de toser. Esto puede causar neumonía. Descansar (acostado sobre su lado doloroso) puede ayudar. Con poca frecuencia, la cirugía puede ser necesaria para eliminar la acumulación de líquido.

Complicaciones   

Dificultad para respirar Atelectasia pulmonar debido a la toracocentesis Complicaciones de la enfermedad origina

Cuidados de Enfermeria 

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Determinar la eficacia del patrón respiratorio y la posible aparición de complicaciones auscultando sonidos respiratorios anómalos y observando la simetría de los movimientos respiratorios. Inmovilizando el tórax mejoramos el patrón respiratorio. Administrar analgesia según prescripción médica, aplicar calor y colocar al paciente sobre la zona afectada para disminuir el dolor. Realizar hemograma y gasometría. Valorar las causas que le provocan temor e intentar disminuirlas. Comprobar que los resultados de las analíticas se encuentran dentro de los valores normales, el patrón respiratorio es eficaz y ha disminuido el dolor. Verificar si ha disminuido el temor del paciente, manifestándolo en tener un mejor conocimiento de su enfermedad y de los factores que la cusan.

Caso Clínico Escolar de 14 años, de sexo masculino, que el 28/11/05 presentó bruscamente dolor precordial izquierdo, con tope inspiratorio mas sensación de ahogo de algunos minutos, con fluctuaciones, de evolución aproximada de 1 semana que cedió por completo, por lo que continuó haciendo una vida normal. Acudió a policlínico en donde solicitó una radiografía de tórax (no disponible) además de tres ECG, interpretados como normales. El 23/ 01/06 presentó fiebre alta (39-40ºC), sudoración nocturna, con reaparecimiento del dolor precordial, con tope inspiratorio; no asociado a tos o vómitos. Consultó el 27/01/06 en el Servicio de Urgencia del Hospital Exequiel González Cortés con el antecedente de 4 días de fiebre, destacando al examen, el compromiso del estado general, palidez, con matidez del hemitórax izquierdo, murmullo pulmonar abolido y broncofonía ipsilateral. La radiografía de tórax reveló un velamiento pulmonar izquierdo. Antecedente epidemiológico Tío paterno, alcohólico, consumidor de pasta base, tosedor, sin hemoptisis, con baja importante de peso en 1 año. Se confirmó diagnostico de tuberculosis (TBC) pulmonar mediante baciloscopias (+).Condición VIH desconocido. Se manejó inicialmente con tratamiento antibiótico PNC 300.000 UI/kg EV, que se suspendió iniciándose tratamiento anti-TBC extrapulmonar con Isoniacida, Rifampicina y Pirazimamida. Este tío habita bajo el mismo techo que nuestro paciente. Antecedentes personales: Primer embarazo, parto normal PN: 3180 gr. talla 50 cm. Lactancia materna exclusiva por 6 meses. SBO desde los 7 meses, 1-2 v/año hasta los 2 años. Vacunas del Programa Nacional al día. Evolución Ingresó a la Unidad de Intermedio donde se instaló tubo pleural, dando salida a 1800 c.c. (volumen total) de líquido citrino, cuyo estudio mostró: impronta (-) para células

neoplásicas; pleocitosis de predominio linfocítico, proteínas, LDH y ADA elevadas, por lo que junto a antecedente tomado posteriormente de contacto de TBC, se postuló el diagnóstico de Pleuresía tuberculosa, por lo que se realizó biopsia pleural. Exámenes: Hemograma: GR: 3.37M/ul; Hto: 26%; Hb: 8.7 gr/dl; GB: 4.6 K/ul; Bac: 4 Segm; 64 Linfo; 20 Mono: 12; Plaquetas: 366 x 1000 mm3 Liquido Pleural: Liquido citrino (claro, amarillento), Leucocitos: 282 x mm3; Linfocitos: 97%; Segm 3%; Hematíes: 720 x mm3; Pandy: (+); Albumina: 111,7 ug/dl; Glucosa: 76 mg/dl. Biopsia Pleural (06/02/06): Muestra histológica de membrana pleural, fibrosa y ocupada por granulomas con necrosis de caseificación central, rodeada por células epitelioideas, entre las cuales se encuentran algunas multinucleadas, tipo “Langhans”. Diagnostico: Compatible con Pleuritis TBC. TAC Pulmonar(31/01/06): Ocupación del espacio pleural izquierdo por contenido líquido de predominio desde la región media e inferior del hemotórax izquierda, importante cuantia, asociado a engrosamiento pleural parietal y visceral desde ápice a seno costofrénico ipsilateral. Adyacente se observan opacidades en segmento singular inferior. No se observan adenopatías ni calcificaciones de carácter patológico. Referencias bibliográficas Selaez Matias. (Sep 2011). Pleuritis. Revista de Actualización Clínica Investiga, 12, http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S230437682011000900004&script=sci_arttext Mayo Clinic. (Feb 2018). Pleuresía. 18 de agosto de 2019. Sitio web: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/pleurisy/diagnosis-treatment/drc20351866...