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Poliomielitis, agente causal, patología, síntomas, diagnóstico y tratamiento....

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Poliomielitis Agente causal: Virus pequeño de 20 a 30 nm de diámetro, esférico y con simetría icosaédrica. La partícula vírica o virión, esta formada por el genoma viral, que es un ácido nucleico y una cápside de proteínas llamada nucleocápside. No tiene envuelta lipídica, es un virus desnudo. El virus polio (VP) sólo infecta al ser humano y, de éste, sólo su sistema nervioso central y, más específicamente, la sustancia gris en la médula y tronco del encéfalo, por representar éstos un ámbito perfecto para su reproducción. Modo de transmisión: Puede transmitirse vía respiratoria, pero la vía de contagio habitual es la fecal-oral, con marcado tropismo por las células intestinales. Anteriormente se creía que el único punto de ingreso del virus en el organismo era la vía respiratoria mediante las gotitas de flugged, estas gotitas son partículas diminutas expendidas al hablar, toser, estornudar, respirar. Hoy en día esta aceptado que el virus ingresa en el organismo preferentemente por vía digestiva. Las aguas residuales pueden contener el virus al menos durante épocas de epidemia, estas aguas residuales pueden contaminar el agua purificada, ya que se ha visto que el sanaemiento del agua no son suficientes.También puede ser por la utilización de agua potable para lavarse los dientes y para el lavado de alimentos que se consuman en crudo, por ejemplo lechuga. Hubo brotes en 1927 por Leche contaminada, donde la persona que la envasaba estaba en proceso de recuperación de la polio, entonces todos los derivados de leche que se empacaban ahí se contaminaban. También en otro brote se descubrió que los instrumentos con que se trasvasaba la leche se enjuagaban con agua contaminada. Los virus son excretados abundantemente a partir de la quinta semana de infección. El periodo en el que mayor riesgo hay de contagiarse es durante la primera semana de la enfermedad, ya que el virus es excretado por la faringe. Una semana después del inicio de la enfermedad quedan pocos virus en la garganta; sin embargo, continúan excretándose en las heces durante seis a ocho semanas. Patología: El virus entra a través de la boca y la nariz, se multiplica en la garganta y en el tracto intestinal y se continua replicando para luego diseminarse a través de la sangre y el sistema linfático (los vasos linfáticos llevaran al polio a los gnaglios locales y se inflamaran y habrá un daño). Dentro de las células nerviosas, el VP se reproduce, y sale de éstas sólo para infectar nuevas células, proceso que se repite innumerables veces, hasta

que el organismo genera los anticuerpos necesarios para neutralizarlo. Mientras este proceso tiene lugar, el VP roba a las células nerviosas todas sus proteínas, limitando, e incluso inhibiendo su propio desarrollo. El tiempo que pasa desde el momento en que resulta infectado con el virus hasta la aparición de los síntomas de la enfermedad (incubación) va entre 5 y 35 días (un promedio de 7 a 14 días). La mayoría de las personas no presenta síntomas. Los factores de riesgo incluyen: •

Falta de vacunación contra la polio

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Viajar a un área en donde haya habido un brote de polio

Cuando penetra el virus al organismo generalmente no causa enfermedad paralizante, solo el 1 al 2% de los casos se diagnostican como enfermedad paralitica y el resto, se manifiestan a nivel de intestino, respiratorios o encefálicas. Clínicamente se describen 4 modalidades de la infección: Infección asintomática: es la mas frecuente, se presenta del 90 al 95% de las veces y normalmente no hay mas síntomas. Solo se puede saber si el paciente tuvo polio por detección de anticuerpos. Poliomielitis abortiva: se presenta del 4 al 8% de los casos y en la mayoría de los casos la infección pasa desapercibida. Se caracteriza por fiebre, nausea y vomito, estreñimiento, rinorrea (congestión nasal). Y el paciente se restablece por completo a los 4 dias aproximadamente y con frecuencia no acude al médico. Poliomielitis paralitica: se inicia con un cuadro similar al de la forma abortiva. El paciente puede presentar mejoría del tercer al sexto día de la infección, o puede ser asintomático por un periodo de 2 a 4 días y recaer presentando síntomas respiratorios y/o digestivos. Se presenta fiebre y pasado el cuarto día, se presenta la parálisis. La manifestación mas frecuente es la parálisis flácida, que se da por la afección a las astas anteriores de la medula espinal. Cuando hay daño en los apres craneales o bulbo, se da una parálisis del velo paladar y de las cuerdas vocales, provocando dificultad en la deglución e insuficiencia respiratoria. Síndrome pospolio: Se reconoce como un síndrome neurológico específico que aparece varias décadas después del episodio agudo de la polio, agrava las secuelas motoras ya presentes en dichos pacientes y reduce su capacidad funcional hasta afectar a las actividades de la vida diaria. El cuadro clínico no es uniforme e incluye un amplio rango de síntomas. Éstos pueden aparecer de nuevo o consistir en un empeoramiento de los ya existentes, y suelen

comenzar de forma insidiosa, aunque en ocasiones lo hacen tras un accidente menor, un aumento de peso o un agravamiento de un proceso médico previo. Los síntomas, aunque inespecíficos, interfieren con la capacidad funcional. Modo de transmisión: El modo primario de propagación es el contacto de persona a persona, mientras que la transmisión es en el núcleo familiar, en escuelas y guarderías, Puede transmitirse vía respiratoria, pero la vía de contagio habitual es la fecal-oral, con marcado tropismo por las células intestinales. Anteriormente se creía que el único punto de ingreso del virus en el organismo era la vía respiratoria mediante las gotitas de flugged, estas gotitas son partículas diminutas expendidas al hablar, toser, estornudar, respirar. Hoy en día esta aceptado que el virus ingresa en el organismo preferentemente por vía digestiva. En si la fuente principal de infección la constituyen los alimentos, agua y leche contaminada. Las moscas en ocasiones pueden funcionar como vectores, pero no se consideran de importancias en la transmisión. Las aguas residuales pueden contener el virus al menos durante épocas de epidemia, estas aguas residuales pueden contaminar el agua purificada, ya que se ha visto que el sanaemiento del agua no son suficientes.También puede ser por la utilización de agua potable para lavarse los dientes y para el lavado de alimentos que se consuman en crudo, por ejemplo lechuga. Hubo brotes en 1927 por Leche contaminada, donde la persona que la envasaba estaba en proceso de recuperación de la polio, entonces todos los derivados de leche que se empacaban ahí se contaminaban. También en otro brote se descubrió que los instrumentos con que se trasvasaba la leche se enjuagaban con agua contaminada. Los virus son excretados abundantemente a partir de la quinta semana de infección. El periodo en el que mayor riesgo hay de contagiarse es durante la primera semana de la enfermedad, ya que el virus es excretado por la faringe. Una semana después del inicio de la enfermedad quedan pocos virus en la garganta; sin embargo, continúan excretándose en las heces durante seis a ocho semanas. Diagnóstico: Muestras: Para el diagnóstico por laboratorio de la Poliomielitis, es necesario contar con muestras de calidad, respetar los días de evolución. •

Heces

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LCR

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Exudados faríngeos

En caso de defunción de un caso probable, se deben obtener muestras del contenido intestinal o de las heces ya formadas. Se realizará el aislamiento del virus de la poliomielitis, la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Y detección de anticuerpos O AMALSIS HSITOPATOLOGICO (estudio de la medula espinal Macroscópicamente las meninges de la médula aparecen engrosadas, muy especialmente la piamadre con los vasos dilatados. masas nucleares de leucocitos polinucleares que, habiendo degenerado, son englobadas en estas formaciones protoplasmáticas”. También apunta la existencia de unos cuerpos esféricos, probables restos nucleares) El diagnostico se basa principalmente en el diagnostico diferencial, estudio del LCR, detección del virus, en el aislamiento del virus y en la demostración de la elevación de los anticuerpos séricos. Diagnóstico diferencial. Algunas infecciones o enfermedades presentan síntomas y manifestaciones similares por lo que hay que realizar el diagnostico diferencial. Se debe realizar diagnóstico diferencial con el síndrome de Guillain-Barré (SGB), la mielitis transversa, la neuritis traumática, ciertos tumores, con menos frecuencia, la meningitis/encefalitis y las enfermedades producidas por diversas toxinas. La diferencia más importante entre la poliomielitis y las demás causas de PFA es que en la primera las secuelas paralíticas suelen ser graves y permanentes, mientras que en las demás causas la PFA tiende a resolverse o mejorar 60 días después de iniciada la misma. Es difícil confirmar la poliomielitis paralítica en base a los signos y síntomas clínicos; y por lo tanto requiere confirmación del laboratorio para el diagnóstico definitivo. SGB: es un trastorno poco frecuente en el cual el propio sistema inmunitario de una persona daña sus neuronas y causa debilidad muscular y a veces parálisis. Mielitis: Es una afección causada por la inflamación de la médula espinal. Como resultado, se daña el revestimiento (vaina de mielina) alrededor de las células nerviosas. Esto interrumpe las señales entre los nervios espinales y el resto del cuerpo. Neuritis: Inflamación de un nervio y de sus ramificaciones , generalmente acompañada de dolor , atrofia muscular y otros fenómenos patológicos LCR: es de las primeras pruebas que se utilizan ya que proporcionan información importante desde los primeros días de iniciada la infección, como es el aumento de las células hasta 5000 x milímetro cúbicos (normal= 0-10), con predominio de los mononucleares, que posteriormente baja progresivamente hasta alcanzar cifras normales (signo de meningitis, infección aguda, inicio de enfermedad crónica, tumor, absceso, o

enfermedad desmielinizante). El contenido de proteínas se eleva alcanzando valores promedios de 40 a 50 mg/dL, o mayores que persisten durante varias semanas (normalmente= 15 a 60mg/100mL). El contenido de glucosa generalmente se mantiene normal (50 a 80 mg/100 mL). Este se recupera por medio de una punción lumbar, se inserta una aguja en la parte inferior de la columna vertebral, generalmente entre la tercera y cuarta vértebra lumbar, y una vez que la aguja está en el lugar correcto en el espacio subaracnoideo (espacio entre la médula espinal y su cobertura, las meninges), se pueden medir las presiones y recolectar líquido para evaluarlo. Detección del virus: se utilizan secreciones faríngeas, heces y LCR. Se utiliza la PCR que es una técnica que se ha utilizado para la detección sensible y la identificación de poliovirus sobre la base de las características de la secuencia de nucleótidos de sus genomas ARN. Serología: Para observar la elevación de anticuerpos y dar un resultado certero, es necesario tomar dos muestras de suero, una muestra en la etapa aguda y después de dos o tres semanas (etapa covalente), la segunda muestra. Los anticuerpos neutralizantes y anticuerpos C fijadores de complemento son los primeros que se detectan; los neutralizantes son los primeros en descender, posteriormente aparecen los anticuerpos D, por lo tanto, en la etapa de covalencia sólo se encuentran los D. Los métodos serológicos en el diagnóstico de la poliomielitis, tienen un valor limitado, por lo general, el número de anticuerpos ya se encuentra elevado en el momento de detectarse los primeros síntomas y es difícil demostrar un aumento significativo del numero de anticuerpos en dos muestras de suero del enfermo. Se utiliza fundamentalmente la prueba de neutralización (Nt) del efecto citopatogénico, la cual es laboriosa, pero muy específica y permite el diagnóstico de tipo, pero difícilmente se detecta un aumento de título entre dos muestras de sueros pareados debido a que, generalmente, el primer suero se obtiene cuando se han instalado los síntomas clínicos y ya se produjo una respuesta inmune. La prueba de fijación del complemento (FC’) es grupo específica y con antígeno de virus activo puede determinar el tipo de virus cuando se trata de una primoinfección, pues las reinfecciones producen reacciones cruzadas entre los tres serotipos. Como los anticuerpos FC’ desaparecen al poco tiempo, cuando se obtiene una muestra de suero durante la convalecencia y se detecta un título elevado de anticuerpos, esto constituye una fuerte presunción diagnóstica. Los anticuerpos que fijan el complemento aparecen dos o tres semanas después del principio de la enfermedad y son eliminados al cabo de algunos meses. Las técnicas inmunoenzimáticas como el ELISA se aplican poco al serodiagnóstico de los Poliovirus, pero se han normalizado ensayos indirectos para el seguimiento de la inmunidad inducida por candidatos a vacunas.

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Fundamento prueba de neutralización: La prueba de neutralización tiene sus fundamentos en la acción neutralizante de los anticuerpos específicos sobre la

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acción infectante del virus correspondiente. Por lo general, se hace una mezcla del suero problema a diferentes diluciones con un virus conocido; después, se inocula dicha mezcla en su sistema susceptible (cultivo de tejido, animales, etc.); si el suero que se investiga contiene los anticuerpos específicos, no se presentará ninguna alteración de las producidas por el virus en el sistema. Por Io contrario, la presencia de las lesiones características causadas por el virus indicará la acción del mismo que no ha sido neutralizada en sus efectos, por no existir los anticuerpos correspondientes en el suero problema. Siempre se deben incluir controles que indican el comportamiento del virus y del sistema empleado en las condiciones experimentales de la prueba. aparecen en la segunda o tercera semana del padecimiento, pero su permanencia es de varios años; en ocasiones, para toda la vida. Técnica de inmunofluorescencia indirecta: La técnica requiere la inoculación inicial de la muestra (o muestras) en un cultivo celular, se puede usar cuando se manifiesta el efecto citopatogénico (ECP), y se obtienen resultados en el lapso de unas horas. En consecuencia, es mucho más rápida que la prueba estándar de neutralización del virus. Tiene la ventaja adicional de que detecta con más facilidad y, en ciertos casos, con más sensibilidad la presencia de poliovirus en mezclas de estos o de poliovirus y enterovirus, y no es afectada por el fenómeno de “penetración” (breakthrough), que puede llevar a la identificación errónea de aislados cuando se usa la técnica de neutralización. Cuando se haya perfeccionado, probablemente se podrá usar la misma técnica para distinguir entre los aislados de poliovirus salvajes y los de poliovirus relacionados con la vacuna. Aunque no se ha estudiado cabalmente el empleo de la IFI para la detección directa de poliovirus en muestras clínicas sin un paso de aislamiento en cultivo celular, tal vez sea posible hacerlo en algunos casos. Si bien en la actualidad la IFI requiere el empleo de sistemas de cultivo celular y un microscopio de inmunofluorescencia, el mismo instrumento y técnicas similares pueden usarse para identificar otros virus, como los vinculados con las infecciones respiratorias agudas. En síntesis, la técnica de IFI es un instrumento útil para la detección, determinación del tipo y, quizás, caracterización de poliovirus en muestras de heces y muestras del medio, sobre todo en las situaciones en las que la prevalencia de enterovirus endémicos distintos de los poliovirus es elevada.

Aislamiento del virus: en si se recomienda el aislamiento del virus cuando no se disponga de los elementos necesarios para aplicar otros métodos más sencillos y rápidos, como son las pruebas serológicas, también cuando es necesario identificar la cepa responsable de una epidemia, las muestras deben ser tomadas en los primeros días posteriores a la aparición de los síntomas (etapa aguda) dentro de las primeras semanas del inicio de la enfermedad, ya que, conforme pasa el tiempo van disminuyendo las posibilidades de

encontrar al virus en las muestras. Las muestras indicadas son: exudado faríngeo y heces (sangre solamente en viremias (cuando el virus entra al torrente sanguíneo). Se utiliza la muestras en la cual exista la mayor posibilidad de encontrar el virus. Por tanto, la selección de la muestra se hará teniendo en cuenta los mecanismos patogénicos de la enfermedad. Tener presente la vía de entrada del virus (via oral) , los sitios en que se multiplica (vía aérea superior y tracto gastrointestinal), su localización en órganos y sistemas (sistema nervioso periférico) y, por último, las vías de eliminación (heces). Los exudados faríngeos constituyen fuentes de virus de donde se logra el aislamiento si la muestra es tomada durante los primeros 7 días de la enfermedad, ya que ahí se encuentra en la primera semana de la infección por su replicación. Las heces constituyen la muestra más útil y representativa para el aislamiento viral y se recomienda la toma seriada debido a la excreción intermitente del virus que puede estar presente hasta seis semanas después del inicio de la infección, mantenerlas congeladas a -20C ó varias horas a 4C hasta que sean tratadas. Los Poliovirus se recuperan rara vez del líquido cefalorraquídeo (LCR). Se ha recuperado en tejidos provenientes de necropsias. Se utilizan cultivos en líneas celulares. Las muestras obtenidas se inoculan dos líneas celulares: las células de rabdomiosarcoma humano (RD) y las células de línea transfectada a partir de la línea L de ratón con el clon ADN (20B) del receptor humano para poliovirus (L20B), las cuales son especialmente permisivas para el crecimiento de los poliovirus y excluyentes de la mayoría de los otros enterovirus. La detección de crecimiento de virus se evalua por presencia de efecto citopático (ECP) (3-7 días). Efecto citopático: Se denomina efecto citopático a los cambios bioquímicos y moleculares, morfológicos y de viabilidad celular, visibles a microscopía óptica, causados durante el ciclo de replicación viral. Consiste en alteraciones morfológicas de las células, que resultan en la muerte celular. Este efecto es diferente dependiendo el tipo de virus. El efecto citopático del polio se caracteriza por disminución del tamaño celular, redondeamiento, picnosis y lisis. Picnosis, o cariopicnosis, es la condensación irreversible de la cromatina en el núcleo de una célula que experimenta necrosis o apoptosis. Si las muestras inoculadas luego de 10 dias no exhiben ECP, se informa como negativo. Si las muestras inoculadas exhiben ECP solo en células RD, en el 99% corresponderá a un enterovirus o polio. Y se informara como que se aisló enterovirus no polio. Si una muestra inoculada exhibe ECP en ambas líneas celulares RD y L20B, se informará que se identificó poliovirus 1 de tipo vacunal sabil-like o se identificó poliovirus derivado de vacuna tipo 2. Y se manda a realizar una PCR.

Tratamiento •

Analgésicos para calmar los dolores

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Respiradores portátiles para ayudar a respirar en caso de insuficiencia respiratoria, La asistencia respiratoria mecánica o la parálisis bulbar exigen medidas intensivas de limpieza pulmonar.

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Ejercicio moderado (fisioterapia) para prevenir la deformidad y la pérdida de la función muscular

También podría ser necesaria la implementación de precauciones para evitar las complicaciones como el reposo en cama y la inmovilidad prolongada. Prevención Todos los lactantes y los niños deben recibir la vacunación antipoliomielítica . La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda la vacunación a los 2, 4 y entre los 6 y los 18 meses, con una dosis de refuerzo entre los 4 y los 6 años. La vacuna Salk a virus inactivados (IPV) se prefiere a la vacuna antipoliomielítica oral Sabin (OPV). El virus atenuado en OPV se replica en el intestino de los receptores y se excreta transitoriamente en las heces y, por lo tanto, es capaz de propagarse por vía fecal-oral a otras personas, lo que potencialmente...