Propedéutica Obstétrica PDF

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PROPEDÉUTICA OBSTÉTRICA La propedéutica estudia las manifestaciones de las enfermedades y enseña la ejecución correcta de las maniobras encaminadas al reconocimiento de éstas. Se recomienda el estudio en el orden habitual: • • •

Anamnesis Exploración física Análisis de estudios paraclínicos

La regla de McDonald propone que la altura del fondo uterino dividida entre 3.5 da como resultado aproximado las semanas de embarazo. Las maniobras de Leopold se utilizan para el reconocimiento de la presentación, posición y grado de descenso fetal. La detección de HGC sérica o urinaria se detecta a partir del día 8 a 9 post ovulación. Los valores séricos normales sin embarazo son de 0-4 mU/mL. El diagnostico positivo alude a la identificación de la FCF, movimientos fetales activos y/o reconocimiento por estudio de imagen. La auscultación del latido fetal puede ser evidenciado por USG a las 5 y 7 semanas, 13 a 14 con el pinard y entre las 17 y 19 semanas, se debe establecer la diferencia entre el pulso materno y el fetal .Se debe reconocer el soplo funicular producido de forma inconstante por la irrigación arterial del cordón umbilical y el solo uterino condicionado sincrónicamente por el pulso materno. Después de la semana 20 de gestación el medico percibe los movimientos fetales activos con ayuda de la exploración manual abdominal. I.

EVALUACIÓN GESTACIONAL

Durante la evolución del embarazo se busca la presencia de factores de riesgo para la madre y el producto, por lo que resulta útil la búsqueda de alteraciones nutricionales, metabólicas e higiénicas de la paciente. A la EF se identifican signos asociados a padecimientos condicionantes de mayor mortalidad materna y perinatal. La valoración clínica del crecimiento y desarrollo fetal incluye la estimación de edad gestacional que se basa en la observación de la altura de fondo uterino o medición directa con cinta métrica. Hacia la semana 12 de gestación el fondo uterino se palpa por encima de la sínfisis del pubis, en la cicatriz umbilical hacia las 20 y en el xifoides a las 34. También se recurre al USG que además permite evaluar el microambiente. Los estudios basales y de seguimiento son: Grupo ABO y Rh, BH, química sanguínea, EGO, VDRL y USG. Las pacientes mayores de 35 años se le ofrece estudios de triple marcador sérico (a-feto proteína, HGC y estriol) amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas o embriofetoscopía. Se debe tener presente la fecha aproximada de nacimiento, la regla de Nägele ( FUM +7días -3meses +1 año) da una fecha aproximada de resolución con +- 7 días.

En la EF se hace evaluación del canal de parto que incluye la apreciación del tipo y tendencia de la pelvis ósea y el grado de estenosis que guarda la pelvis; la clasificación de Caldwell y Moloy define cuatro tipos de pelvis: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide. El índice de Borrell se suman los diámetros biciático, biisquiático y subsacrosubpúbico si es >31.5 puede ser por resolución vaginal. Con el índice de Johnson se estima el peso fetal = valor del fondo uterino en cm se le restan (12 u11) por 155 obteniendo el peso en gramos. ULTRASONIDO:

II.

El examen transvaginal permite visualizar el saco gestacional en el útero a las 5 semanas. Longitud corona-rabadilla • Factor biométrico que predice la edad gestacional.

Maniobra de Leopold Son maniobras que se realizan a los pacientes a partir de la semana 20–22 de embarazo y la 4ta se puede apreciar después de la semana 28. Hay que tener en cuenta estos aspectos básicos para la realización de las Maniobras de Leopold. • • •

El examinador se para del lado derecho de la paciente. Las maniobras son bimanuales. En las 3 primeras maniobras el examinador le da el frente al paciente y en la 4ta maniobra le da la espalda al paciente.

Las Maniobras de Leopold son las Siguientes: 1.Situación 2.Posición 3.Presentación 4.Grado de Encajamiento. Primera Maniobra: SITUACIÓN (Longitudinal, transversa, Oblicua) Su objetivo es identificar el polo fetal en que se encuentra el fondo uterino. Segunda Maniobra: POSICIÓN (Dorso derecho, dorso izquierdo) Objetivo Valorar la relación entre el dorso del feto y el flanco materno. Tercera Maniobra: PRESENTACIÓN: Comprobar el polo fetal Cefalico, Podalico, Pelviano y Determinar Altura de la presentación (Libre, Abocado, Encajado) Cuarta Maniobra: GRADO ENCAJAMIENTO: Como su nombre lo indica permite comprobar en grado del encajamiento de la presentación del feto en la pelvis materna. Puede ser de 4 grados para la presentación cefálica, lo cual no se cumple para la presentación podálica o pelviana: 1: Alta y móvil 2: Insinuada o Fija 3: Encajada 4: Muy encajada. Caso clínico Antecedentes de la enfermedad actual: •

Paciente de 25 años (G1 P0) que cursa una gestación de 34 semanas diagnosticada por ecografía del primer trimestre y fecha probable de parto cierta, consulta por cefalea frontal de 4 horas de evolución y vómitos, en 2 episodios, de tipo alimentario.

Antecedentes Familiares: •

Madre hipertensa.

Examen físico: -

TA: 170/90 mmHg. FC: 82 por min. FR:19 por min. Tº: 36,6º C. Paciente lúcida y colaboradora, ubicada en tiempo y espacio, Con edema facial, Facie abotagada, Buena suficiencia cardiorrespiratoria, Con edema en miembros inferiores y superiores, Resto del examen físico sin particularidades.

Examen obstétrico: -

Altura uterina: 29 cm. Dinámica uterina: -/10.

-

Latidos cardiofetales: 145 por minuto, Movimientos fetales activos:+, Tono normal, Maniobras de Leopold: feto único, situación longitudinal, dorso derecho, presentación cefálica. Tacto vaginal: P2 R2 E2 L2 Dilatación 0 cm. Sin hidrorrea ni ginecorragia

Diagnóstico: -

Primigesta. preeclampsia severa con signos de eclampsismo. Alto riesgo.

Tratamiento: Se decide internación y se indica Alfametildopa 2 gr/día. y sulfato de magnesio dosis de ataque y de mantenimiento, como la TA continua elevada se decide asociar Nifedipina 20 mg/día V.O.. Al 3er día de internación se realiza maduración pulmonar fetal con Betametasona 12,5mg/ 12 hs. IM. (2 dosis). Al 6to día de internación y debido a que la paciente se encuentra refractaria al tratamiento se decide culminar la gestación por vía abdominal obteniéndose un R.N. vivo de sexo masculino de 2.250gr. de 36 semanas por examen físico. En el alumbramiento se constata un desprendimiento del 15% de la torta placentaria. La paciente pasa a sala con 140/80 mmHg. de TA. Al 5to día de postoperatorio la paciente es dada de alta ya que evolucionó favorablemente y se encuentra sin medicación antihipertensiva manejando cifras tensionales de 120/90 mmHg....