Psiquiatría psicodinámica - Gabbard PDF

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psicoanálisis profesor carlos rubilar...

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Gabbard Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica Capítulo 2: Las bases teóricas de la psiquiatría dinámica -la teoría psicoanalítica es la base de la psiquiatría dinámica; trae orden al caótico mundo interno del paciente -permite al psiquiatra suplir y trascender el nivel descriptivo de categorizar síntomas y aplicar etiquetas diagnósticas; la teoría informa a los clínicos respecto a la elección de tratamiento para cada paciente -la comprensión teórica ayuda al psiquiatra dinámico a decidir qué decir, cuándo hacerlo, cómo decirlo y qué conviene callar -la psiquiatría dinámica contemporánea abarca al menos 4 amplios marcos teóricos de referencia psicoanalíticos: 1) psicología del yo; 2) la teoría de las relaciones objetales; 3) la psicología del self y 4) perspectivas posmodernas A. Psicología del yo -Freud hipotetizó que la intervención psicoterapéutica podría levantar la represión, despertando el recuerdo del suceso; una descripción verbal detallada de la idea o hecho patógeno recordado, acompañada de un afecto intenso, llevaría a la desaparición del síntoma -el método catártico, conocido también como abreacción, hace consciente el recuerdo patogénico inconsciente -el modelo topográfico comenzó a fallar a Freud; aparecían resistencias en los pacientes frente a sus maniobras terapéuticas y algunos recuerdos no podían ser traídos a la consciencia; los mecanismos de defensa responsables de esta resistencia eran inconscientes e inaccesibles -esto llevó a Freud a concluir que el yo posee componentes conscientes e inconscientes -en 1923 Freud presentó una teoría estructural tripartita de yo, ello y superyó; para este modelo estructural (que suplantó al topográfico) el yo era distinto de las pulsiones instintivas -el aspecto consciente de yo era responsable de la toma de decisiones y de la integración de datos perceptuales; el aspecto inconsciente contenía mecanismos de defensa, que eran necesarios para contrarrestar las pulsiones albergadas en el ello (libido y agresión) -el ello es una instancia inconsciente interesada en descargar tensión; está controlado por aspectos inconscientes del yo y por la tercera instancia del modelo estructural, es decir, el superyó -el superyó es inconsciente en su mayoría, pero hay aspectos de este que son conscientes; esta instancia incorpora la consciencia moral y el ideal del yo -consciencia moral: proscribe (dicta lo que uno no debería hacer de acuerdo a valores parentales y sociales); ideal del yo: prescribe (dicta que es lo que uno debería ser o hacer) -la psicología del yo conceptualiza el mundo intrapsíquico como un lugar de conflictos entre instancias; este conflicto produce angustia, lo cual resulta en defensa y conduce a un compromiso entre el ello y el yo -un síntoma es una formación de compromiso que defiende contra el deseo proveniente del ello y gratifica el deseo de una manera encubierta -los síntomas neuróticos representan sólo la variedad patológica; los rasgos del carácter por sí mismos pueden ser formaciones de compromiso y representar soluciones adaptativas y creativas al conflicto intrapsíquico I) Mecanismos de defensa -Freud dedicó gran atención al mecanismo de la represión; Anna Freud expandió su trabajo describiendo en detalle nueve mecanismos de defensa individuales: regresión, formación reactiva,

anulación, introyección, identificación, proyección, vuelta contra sí mismo, transformaciones en lo contrario y sublimación -el psicoanalista debía prestar atención a los esfuerzos defensivos demostrados por el yo, que se manifestarían como resistencias en el tratamiento; Anna Freud se alejó de la formación neurótica de los síntomas y se acercó a la patología del carácter -el psiquiatra dinámico debe estar familiarizado con la gama de mecanismos de defensa debido a su utilidad en la comprensión tanto de problemas neuróticos como de trastornos de personalidad -todas las defensas tienen en común la protección del yo frente a las demandas pulsionales del ello; algunos de los principales mecanismos de defensa neuróticos son:  represión: opera inconscientemente expulsando de la consciencia los deseos, sentimientos o fantasías inaceptables; es utilizada por casi todos los neuróticos y caracteriza a la personalidad histérica de nivel superior  desplazamiento: proceso inconsciente por el cual sentimientos adheridos a una fuente son redirigidos hacia otra; es uno de los mecanismos principales de camuflaje en los sueños, en donde la angustia disminuye y el dormir está preservado al sustituir una figura cargada emocionalmente por otra neutral  formación reactiva: caracterizada por el alejamiento de un deseo o impulso inaceptable adoptando un rasgo de carácter que es opuesto a éste; es habitual en el trastorno obsesivo-compulsivo  aislamiento: separa el afecto de la idea; por lo general opera junto con la intelectualización, cuya función es similar en cuanto a evitación del afecto  anulación: se refiere a hacer y deshacer, involucra el pensamiento mágico con una acción simbólica llevada a cabo para revertir o anular un pensamiento o acción inaceptable ya consumada  somatización: transferencia de sentimientos dolorosos hacia partes del cuerpo  conversión: es común que se lo asocie con la histeria; se caracteriza por la representación simbólica de un conflicto intrapsíquico; la simbolización motora o sensitiva suele involucrar una defensa contra un deseo inaceptable -algunos de los mecanismos de defensa más primitivos o inmaduros, son la escisión, la identificación proyectiva, la introyección y negación -nadie carece de mecanismos de defensa; esto avala el principio dinámico de que la salud mental y la enfermedad forman parte de continuum -Vaillant destaca cuatro defensas maduras: o supresión: expulsión consciente de la mente de pensamientos/sentimientos inaceptables o altruismo: subordinación de las propias necesidades a las necesidades e intereses de otros o sublimación: proceso inconsciente mediante el cual las pulsiones o deseos conscientemente inaceptables son canalizados a través de alternativas social# aceptables o humor: habilidad para reír de sí mismo y de la situación en que uno se encuentra II) Aspectos adaptativos del yo -Hartmann se ocupó de aspectos no defensivos del yo; apartó al yo del ello y lo ubicó en el exterior -este autor insistió en que había un área del yo libre de conflicto, la que se desarrolla en forma independiente de las fuerzas y conflictos del ello -dado un ambiente esperable promedio, ciertas funcione autónomas del yo presentes al nacer pueden florecer sin ser impedidas por el conflicto; tales como el pensamiento, aprendizaje, percepción, control motor y lenguaje

-Hartmann entonces plantea el concepto de la existencia de un área del yo, autónoma y libre de conflicto; este autor además creía que mediante la neutralización de energías sexuales y agresivas, incluso algunas defensas podían perder su conexión con fuerzas instintivas del ello y convertirse en autónomas y adaptativas -es común actualmente para los clínicos considerar las funciones, fortalezas y debilidades del yo como parte de su habitual evaluación psicodinámica B. Teoría de las relaciones objetales -para la psicología del yo, las pulsiones (sexualidad y agresión) son primarias, mientras que las relaciones objetales son secundarias -lo más urgente para el bebé es la descarga de tensión por la presión de las pulsiones; por otro lado, la teoría de relaciones objetales sostiene que las pulsiones emergen en el contexto de una relación y por lo tanto jamás se pueden separar una de la otra -la teoría de relaciones objetales comprende la transformación de las relaciones interpersonales en representaciones internalizadas de las relaciones; a medida que los niños se desarrollan, no internalizan un objeto o persona sino que una relación completa -durante el período de lactancia se forma un prototipo de experiencia positiva de amor; este incluye una experiencia positiva de sí mismo (lactante), una experiencia positiva del objeto (madre atenta y cuidadora) y una experiencia afectiva positiva (placer, saciedad) -cuando el hambre retorna y la madre del bebé no está inmediatamente disponible, se produce un prototipo de experiencia negativa, incluyendo la experiencia negativa de sí mismo (lactante demandante y frustrado), un objeto desatento y frustrante (madre no disponible) y una experiencia afectiva negativa de enojo y terror -estas dos experiencias son internalizadas como conjuntos opuestos de relaciones objetales que consisten en una representación de sí mismo, una representación de objeto y un afecto ligando a ambas; alrededor del 16° mes de vida, imágenes aisladas de la madre gradualmente entran formando una representación mental permanente; al mismo tiempo se forma una representación del sí mismo permanente -la representación del objeto positivamente coloreada o buena comienza como realización alucinatoria del deseo que surge a partir del ansia del infante hambriento por su madre, siendo luego transformada en una presencia interna -las razones para la introyección de aspectos negativos de la madre son complejas; los posibles factores motivacionales incluyen la fantasía de controlar al objeto al contenerlo dentro de uno mismo; el objeto que se ha introyectado no necesariamente se correlaciona con el objeto real externo -para la teoría de relaciones objetales lo relevante es que no hay una correlación uno a uno entre el objeto real y la representación del objeto internalizado; esta teoría además ve el conflicto inconsciente como un choque entre pares opuestos de unidades de relaciones de objeto interno -es decir, en cualquier momento diferentes constelaciones de representaciones del sí mismo, de objeto y de afectos compiten entre sí por el centro del escenario en el teatro intrapsíquico de las relaciones de objeto interno; la internalización de relaciones de objeto implica una escisión del yo en suborganizaciones inconscientes I) Self y yo -los teóricos de las relaciones objetales, debido a su focalización en el self en su relación con objetos, han buscado clarificar el lugar del self en el aparato psíquico

-la discusión del significado de self remite a la traducción literal desde el alemán, que significa yo; este término era usado por Freud con dos connotaciones diferentes; algunas veces refería a una estructura intrapsíquica impersonal, mientras que otras a la autoexperiencia personal del sujeto -Hartmann separó aún más ambos significados, diferenciando al yo y al self de acuerdo a sus contextos de interacción; el yo interactuaba con otras instancias (ello, superyó) mientras que el self interactuaba con los objetos -el self evoluciona como resultado de interacciones con objetos significativos en el ambiente y con los correspondientes objetos internos -la tendencia entre pensadores de la psicología del yo ha sido ver al self como representacional más que como una fuente de actividad autónoma subjetiva -la teoría estructural está orientada a funciones específicas que son impersonales por naturaleza; hay lugar para el self como representación y como instancia II) Mecanismos de defensa -existe un número de mecanismos de defensa primitivos característicos de los trastornos de personalidad y de la psicosis a. Escisión: -es un proceso inconsciente que separa los sentimientos contradictorios, las representaciones del self o las representaciones de objeto -Klein confirió a este mecanismo su posición fundamental en cuanto a la supervivencia emocional durante los primeros meses de vida; este mecanismo permite al infante separar lo bueno de lo malo, lo placentero de lo displacentero, el amor del odio, para así preservar experiencias positivas, representaciones de self y de objeto, en compartimientos mentales aislados y seguros, libres de contaminación de contrapartes negativas -la escisión puede ser vista como un modo de ordenar la experiencia, por lo que lo amenazante es separado de lo amenazado, y es elaborado en una defensa psicológica -es una causa fundamental de la debilidad del yo; la integración de derivados pulsionales libidinales y agresivos asociados con introyectos buenos y malos sirve para neutralizar la agresión; la escisión previene la neutralización y priva al yo de una fuente de energía para el crecimiento -de acuerdo a Kernberg, este mecanismo se caracteriza por manifestaciones clínicas: a) expresión alternada de actitudes y comportamientos contradictorios; b) falta de control de los impulsos en forma selectiva; c) compartimentalización en campos de todo bueno o todo malo; d) coexistencia de representaciones del self contradictorias que alternan una con otra b. Identificación Proyectiva: -proceso inconsciente de tres pasos, mediante el cual aspectos inaceptables de uno son atribuidos a otro; estos pasos son:  el paciente proyecta una representación del self u objeto sobre el terapeuta  el terapeuta inconscientemente se identifica con lo que es proyectado y comienza a comportarse como la representación del objeto o self proyectado, esto como respuesta a la presión interpersonal ejercida por el paciente (se denomina contraidentificación proyectiva)  el material proyectado es procesado psicológicamente y modificado por el terapeuta, quien lo devuelve a paciente como reintroyección -la identificación proyectiva tiene una dimensión interpersonal además de su rol como mecanismo de defensa intrapsíquico; la escisión e identificación proyectiva son mecanismo interrelacionados que trabajan en forma conjunta para mantener separado lo bueno y lo malo

-los analistas kleinianos contemporáneos conceptualizan la identificación proyectiva como una fantasía de una relación de objeto -analistas de orientación más clásica reconocen que las actuaciones contratransferenciales son inevitables; las actuaciones son frecuentemente evocadas por el esfuerzo del paciente para transformar al analista en objeto u objetos de transferencia -tanto kleinianos como psicólogos del yo coinciden en que la contratransferencia es una creación conjunta que involucra contribuciones tanto del paciente como del terapeuta -la identificación proyectiva se puede considerar como un medio de comunicación en el cual los pacientes obligan al terapeuta a experimentar sentimientos similares a los de ellos; un modo de relación de objeto; un camino para el cambio psicológico c. Introyección: -es un proceso inconsciente por el cual un objeto externo es tomado simbólicamente dentro de sí y asimilado como parte de uno mismo; puede existir como una parte de la identificación proyectiva (lo que es tomado hacia dentro de sí estaba originalmente proyectado) o en forma independiente como lo contrario de la proyección d. Negación: -es una desautorización directa de datos sensoriales traumáticos -mientras la represión es usada como defensa contra los deseos o impulsos internos, la negación es una defensa contra el mundo externo cuando la realidad es abrumadora...