Purpura thrombothique auto-immun idiopathique PDF

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Summary

Leçon d'hématologie, adaptée au concours PACES....

Description

Le purpura thrombopénique immunologique idiopathique I- Introduction et généralités :

!

1- Définition d’un Purpura thrombopénique : Un purpura thrombopénique est une hémorragie cutanée à type de pétéchies, ecchymoses et vibices, associée le plus souvent à des hémorragies muqueuses, rarement des hémorragies viscérales. Elle ne s’efface pas à la vitro-pression et apparaît le plus souvent de manière spontanée ou après un traumatisme minime. Ces hémorragies sont en rapport avec une diminution du taux de plaquettes (Thrombopénie).

2- Formes de purpura : On distingue 3 formes cliniques de Purpura : • Les pétéchies : Ponctuations pourpres en têtes d’épingles, planes (Lacunaires), de 1-2 mm de diamètre, prédominant au niveau des zones déclives. • •

Les ecchymoses : Suffusions hémorragiques ou placards bleu-violacés. Les vibices : Stries ecchymotiques allongées (Linéaires) retrouvées surtout au niveau des plis de flexion.

3- Types d’hémorragies muqueuses et viscérales : •

•

Ces hémorragies peuvent être à types de : Hémorragies muqueuses : - Epistaxis. - Gingivorragies. - Méno-métrorragies. Hématurie Hémorragies viscérales : -

Hémorragies cérébro-méningées. Hémorragies rétiniennes. Hématurie Hémorragies digestives.

Il faut savoir que la thrombopénie est définie par un taux de plaquettes < 100.000 elt/mm3, qu’il faut toujours la confirmer par un frottis sanguin au doigt (Fausses thrombopénies à l’EDTA…). La thrombopénie est de degré variable et donc pas toujours synonyme d’hémorragie. Chez le sujet jeune sans antécédents particuliers (Antiagrégants/Anticoagulants), il n’y a pas de manifestation hémorragique lorsque le taux de plaquette ≥ 50.000 elt/mm3, c’est le seuil hémorragique. Le risque d’hémorragie grave qui peut mettre en jeu le pronostic vital survient lorsque le taux de plaquettes ≤ 20.000 elt/mm3, c’est le seuil de gravité. Risque de saignement Taux de plaquettes (elts/mm3) : Syndrome hémorragique : grave : Au-dessus de 80.000 : Absent. Nul. Entre 50.000-80.000 : Léger. Nul. Inférieur à 50.000 (Seuil hémorragique) : Modéré. Faible. Inférieur à 20.000 (Seuil de gravite) : Important. Important.

4- Appréciation de la gravité d’un saignement : Reconnaitre les signes cliniques de gravité : -

Bulles hémorragiques endo-buccales. Hémorragie viscérales. Troubles de la conscience.

Un examen de fond d’œil doit être systématique en cas de thrombopénie sévère ≤20.000/mm3, à la recherche d’hémorragies rétiniennes annonciatrice d’un risque de saignement intracrânien.

5- Mécanismes de la thrombopénie : C’est le médullogramme (Ponction de moelle osseuse) qui permet de reconnaître le mécanisme de la thrombopénie : • Thrombopénie d’origine centrale : Les mégacaryocytes(MGK) sont rares ou absents. • Thrombopénie d’origine périphérique : Mégacaryocytes présents et/ou nombreux.

6- Etiologies des Purpuras thrombopéniques : A- Origine centrale : •

Atteinte isolée de la lignée Mégacaryocytaire : - Congénitales : Exemple de l’Amégacaryocytose, c’est une cause rare. - Acquises : § Iatrogènes (Médicaments) : Exemples : Thiazidiques, Œstrogènes... § Toxique : Exemple de l’intoxication éthylique aigue. § Carence aigue en folates : Au cours d’un sepsis.

•

Atteinte de 2 ou 3 lignées : -

Leucémie aigüe, Aplasie médullaire…. Métastase médullaire d’un cancer. Carence en Facteurs antipernicieux (FAP) Syndrome myélodysplasique (SMD). Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN).

B- Origine périphérique : •

Par anomalie de la répartition : -

•

-

Par consommation excessive : -

Hémodilution : § Circulation extracorporelle (CEC). § Transfusions sanguines massives. Hypersplénisme : Splénomégalie +++

Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). Micro-angiopathies thrombotiques (MAT).

• Thrombopénies d’origine Immunologique : Production d’auto-Ac Anti plaquette : Infectieuses : Affections virales : § Enfant : Rubéole, Varicelle, Rougeole (Vaccination +++) § Adulte : MNI, CMV, HBV, HCV, VIH.

-

Médicamenteuses : Immuno-Allergiques, souvent réversibles à l’arrêt du traitement : § Héparine +++. § Carbamazépine, Cimétidine. § Aspirine, Quinine. § Sulfamides, Pénicillines § Sels d’Or : Irréversible.

-

Thrombopénies par allo-immunisation : § §

-

-

Post Transfusionnelles. Néonatales.

Thrombopénies des maladies auto-immunes : § § § § § §

Hémopathies : § § § §

Lupus érythémateux disséminé (LED). Polyarthrite rhumatoïde (PR). Sarcoïdose. Maladie de Basedow. Thyroïdite d’Hashimoto. Syndrome d’EVANS (Thrombopénie immunologique + Anémie hémolytique auto-immune).

Leucémie lymphoïde chronique (LLC). Lymphomes. Maladie de Waldenström. Histiocytoses.

-

Cancers solides.

-

Purpura thrombopénique immunologique «Primaire» (PTI primaire ou isolé) : Le plus fréquent, diagnostic d’exclusion.

! II- Le Purpura thrombopénique immunologique idiopathique : Le PTI primaire, isolé ou idiopathique est une thrombopénie périphérique d’origine auto-immune, liée à la présence d’auto-anticorps dirigés contre les plaquettes et associée à une production médullaire inadaptée. Par définition, aucune étiologie n’est retrouvée.

1- Physiopathologie des Purpuras thrombopéniques immunologiques : Les complexes Auto-Anticorps/Plaquettes vont être détruits par le système mononucléo-macrocytaire, le plus souvent dans la rate. De plus, les anticorps vont aussi cibler les mégarcayocytes qui seront détruits, mais la moelle va réagir à cette destruction c’est pour cela qu’on retrouve un nombre normal ou élevé de mégacaryocytes au médullogramme.

2- Diagnostic positif : A- Clinique et interrogatoire : -

• Circonstances de découverte : Découverte fortuite à l’hémogramme. Pas de syndrome hémorragique si le taux de plaquettes ≥ 50.000/mm3. Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux le plus souvent. •

Signes cliniques :

-

Début : brutal ou insidieux. Purpura pétéchial (80% des cas) : Taches rouges pourpres, punctiformes, indolores, ne s’effaçant pas à la vitro-pression.

-

Purpura ecchymotique : Apparition spontanée ou après un traumatisme minime.

-

Hémorragies muqueuses : Epistaxis, gingivorragies, ménométrorragies, bulles hémorragiques endo-buccales +++ (Signe de gravité). Hémorragies viscérales : Hémorragies digestives, hématuries (Plus rares), hémorragies rétiniennes.

-

On notera l’absence de fièvre ou de syndrome tumoral (Absence de splénomégalie +++).

-

Risque majeur : Hémorragies méningées ou cérébroméningées (thrombopénie 60 ans. - Anomalie des autres lignées ou anomalie sur le frottis sanguin. - Organomégalie : Splénomégalie, adénopathies. - Absence de réponse franche aux corticoïdes (CTC) ou aux Immunoglobulines (Ig) IV. - Avant la splénectomie.

C- Critères diagnostic : 1. 2. 3. 4. 5.

Syndrome hémorragique cutané et/ou muqueux évocateur (présentation habituelle). Absence de Splénomégalie. Thrombopénie de degré variable, le plus souvent < 50.000/mm3. Moelle riche en mégacaryocytes. Absence de cause décelable (Diagnostic d’exclusion).

D- Eliminer les autres Purpura secondaires : •

-

L’interrogatoire : -

Recherche d’une prise médicamenteuse (Héparine +++, Aspirine…). Recherche d’un syndrome infectieux. Notion de transfusion.

•

Examen clinique : Recherche de signes cliniques associés (Splénomégalie +++).

•

Examen complémentaires :

Frottis Sanguin : Eliminer une fausse thrombopénie à l’EDTA.

-

Sérologies : HIV, Hépatite B et C. Electrophorèse des protéines sériques. Ac Anti DNA natifs, Ac anti-phospholipides, Test de Coombs Direct (TCD).

E- Evolutions : • PTI nouvellement diagnostiqué : Avant 3 mois, fréquent chez l’enfant (3/4 des cas), évolution dans 80% des cas vers la guérison. • PTI persistant : 3 à 12 Mois, guérison spontanée encore possible dans 30% des cas. • PTI chronique : Evolution > 12 Mois, plus fréquent chez les adultes (2/3) avec une prédominance féminine, guérison spontanée < 5% des cas. •

Evolution fatale : Dans 1 - 2% des cas, suite à une hémorragie grave.

3- Traitement : A- Terminologie : • • • •

Rémission complète : Plaquettes > 100.000/mm3. Réponse : Plaquettes > 30.000/mm3, sans syndrome d hémorragique. PTI réfractaire : Après échec de la splénectomie ou rechute après splénectomie. PTI sévère : Saignement.

B- Mesures générales : •

Proscrire : -

•

Injections IM. Aspirine et Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

Éviter : Sports violents et activités à risque traumatique.

C- Traitement de 1ère ligne : Si : -

• •

Taux de plaquettes ≤ 30.000/mm3 et/ou syndrome hémorragique. Taux de plaquettes ≤ 50.000elt/mm3 en cas de traitement par Anticoagulants (exp : AVK) ou antiagrégants.

Traitement : Corticothérapie : Prédnisone : 1mg/kg/j, durée 3 à 4 semaines + Adjuvants (Calcium). Résultats : - Rémission complète : Plq. > 100.000/mm3, dégression des doses après 3 semaines, lentement (Réduire de 5mg/J par exemple). - Réponse : Disparition du syndrome hémorragique et plaquettes entre 30 et 100.000/mm3, dégression après 3 à 4 semaines, lentement. - Echec : Plaquette < 30.000/mm3 : § Dégression rapide.

§

Maintien d’une (0.15mg/kg/j).

dose

minima

efficace

En cas d’hémorragies graves avec risque majeur : • • •

Ig IV : 1g/kg/j ; Durée 1 à 2j. Solumédrol (Un corticoïde) : En Bolus de 1g en IV. Durée 1 à 3j. Transfusion de plaquettes : Si risque d’hémorragie cérébro-méningée, sinon inutile.

Remarque : Les immunoglobulines polyvalentes, d’origine humaine sont composées à 97% d’IgG correspondant à la présence d’une grande diversité d’anticorps contre divers agents infectieux notamment. Elles sont préparées à partir de pools de plasma provenant d’un grand nombre de donneurs. Leur mécanisme d’action est complexe : en intervenant à plusieurs niveaux (Modulation de la production des cytokines et de leurs antagonistes naturels, interaction avec le complément et les récepteurs du fragment FC…), elles modifient l’équilibre immunitaire du malade et peuvent ainsi avoir un effet bénéfique.

D- Traitement de 2ème ligne :

-

• • •

Rituximab : 375mg/m2 en perfusion. 1 perfusion par semaine pendant 01 mois. Danazol : 400mg/j. Immunosuppresseurs : Imurel, Endoxan, Vinblastine, Ciclosporine…

•

Splénectomie : Après 12 mois d’évolution d’un PTI : - Contre indiquée avant l’âge de 5 ans. - Vaccination : Anti-Pneumocoque, Anti-Hémophilus et Antiméningocoque (Enfants). - Antibioprophylaxie : Oracilline durant les 2 premières années après splénectomie.

Remarque : Le rituximab est un anticorps monoclonal chimérique dirigé contre la molécule de surface CD20. Il permet de diminuer de façon substantielle le nombre de lymphocytes B par un effet toxique direct sur ces cellules. Le danazol est une molécule inhibitrice des gonadotrophines.

E- Traitement de 3ème ligne : • •

Après échec de la splénectomie (PTI réfractaire) : Reprendre les corticoïdes : 1mg/kg/j pdt 3 à 4 semaines. Reprendre le Danazol.

•

Agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (TPO) : Si échec ou contrindication à la splénectomie. - Romiplostim (Sous-cutané) : 1 à 3cc/kg 1 fois semaine (Maximum 10cc/kg). - Eltrombopag (Comprimé) : Dose quotidienne.

•

Pas de transfusion de plaquettes sauf en cas d’urgence vitale....