RadiografÍa RetropiÉ PDF

Preview

Summary

Radiogafia retropie...

Description

RADIOGRAFÍA RETROPIÉ

Se valora principalmente en radiografías laterales. Es difícil saber si están hechas en carga o no, porque aunque se vea que el pie está en contacto con el suelo, a menudo no se sabe si el paciente estaba en bipedestación o en sedestación con la rodilla a 90º y el pie apoyado. Habrá que fijarse en el hueco del sustentáculum tali y preguntar. La dorsoplantar apenas aporta información. En la lateral hay que fijarse en una serie de puntos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

presencia de espolón plantar o posterior características del seno del tarso características de la línea articular de la ASA presencia de alteraciones morfológicas de astrágalo arcos radiopacos huesos accesorios erosiones o regiones líticas goniometría (inclinación del calcáneo)

1) presencia de espolón plantar o posterior Espolón plantar Hay dos formas. El que se da frecuentemente en pacientes reumáticos no es longitudinal ni lineal al trayecto de la fascia y tiene formas aberrantes con bordes irregulares. El espolón longitudinal y orientado en el sentido de la fascia probablemente será por causas mecánicas. Espolón posterior No hay que confundir una prominencia posterosuperior con un espolón posterior. La prominencia posterosuperior es un Haglund y se visualiza en la zona posteroexterna del talón con un ángulo de Fowler- Phillip por encima de los 75º o la suma de inclinación del calcáneo y ángulo de Fowler Phillip superior 95º. Es más frecuente verlo en pie supinados porque es estos pies el calcáneo está más verticalizado y la prominencia impacta en el tendón. A veces el problema no radica en el tamaño de la prominencia, sino en la posición del calcáneo. Así, por ejemplo, puede que la prominencia sea grande, pero no moleste por estar en un pie pronado que tiene un calcáneo más horizontalizado. Del mismo modo puede haber una prominencia pequeña que moleste por estar en un pie supinado. En estos casos se podría hacer un Zadeck, una cirugía que quita una cuña del calcáneo y separa la prominencia del tendón a la vez que acorta ligeramente el tendón de aquiles. Ortopédicamente se puede evertir el pie para pronar el calcáneo.

El espolón calcáneo posterior empieza más caudal. Sí está causado por la tracción del tendón. Quirúrgicamente no es tan fácil quitarlo porque está metido en el tendón. Se estila la MIS (minimal incision surgery), pero es preferible hacer una cirugía abierta.

Radiografía lateral

pie supinado

pie pronado

Características del seno del tarso El seno del tarso puede estar abierto o cerrado. Cuanto más supinado esté el retropié, más ortogonal y abierto se verá el seno del tarso, porque si el astrágalo se desplaza hacia atrás la apófisis está más lejos del sustentáculum. A su vez, se verá cerrado si el pie está pronado. Cuando está cerrado el seno del tarso habrá que valorar que no haya un choque óseo entre dos facetas (la apófisis astragalina y el calcáneo). En ese caso estaría máximamente pronado. Se puede valorar con un test de máxima pronación que dará positivo. En la radiografía se ve con una separación. Otro signo es la horizontalización de la faceta posterior de la ASA. En los retropiés pronados tiende a la oblicuidad y hay superposición de estructuras. El peroné también da información. Cuando el retropié está supinado se encuentra retroposicionado, no como en el retropié pronado, donde se ve superpuesto. La cúpula astragalina en supinación se ve doble y en pronación no.

La concavidad del cuello astragalino es más acusada en pronación. En supinación el cuello aparece corto y sin concavidad. La línea cyma en pies pronados está rota, en supinados no; es continua. Otra característica es la cantidad de superposición de cabeza de astrágalo- calcáneo. Cuanto más superposición, más pronación. Cuanto menos, más supinación. En pies supinados va a ser fácil visualizar cuboides y bases de M2, M3 y M4. En pronados apenas se visualiza el cuboides y es difícil visualizar la base de M5 y M4. Signos de artrosis de la línea articular subastragalina A veces se puede confundir con signos de coalición. Se visualiza como una pérdida de la línea articular y estrechamiento con esclerosis en los márgenes. Las artrosis primarias son raras. Es más normal la artrosis secundaria a infección, traumatismos… El signo de la "C" se asocia a coaliciones del tarso, pero también se puede observar en pies planos severos (30% en pies planos valgos). Se caracteriza por una esclerosis a nivel del sustentáculum tali que se prolonga hacia posterior. Alteraciones morfológicas de la apófisis mayor de calcáneo Aparece la prominencia o hipertrofia de la apófisis mayor de calcáneo llamada "signo de oso hormiguero", muy presente en coaliciones calcáneo- escafoideas. la coalición puede ser más o menos fibrosa. Se confirma con una oblicua. En ella se ve que el espacio entre calcáneo y escafoides no es radiolúcido, sino que está relleno con la hipertrofia calcánea y también escafoides. Se sabe que el escafoides está alargado si en una radiografía oblicua la tangente a la cara lateral de la tercera cuña no es tangente al escafoides, sino que lo corta. En una radiografía dorsoplantar se ve el alargamiento y estrechamiento del escafoides. En la unión puede verse un borde irregular. Talus beak: está muy vinculado a una coalición del tarso , pero puede deberse a un exceso de movilidad entre astrágalo y escafoides. No es un signo artrósico. Sin embargo hay poca movilidad en la ASA. Puede acompañarse de cambios degenerativos, pero como el espacio articular se mantiene y no hay esclerosis de hueso subcondral no se considera signo artrósico. Tampoco se debe confundir un talus beak con un osteocondroma de cuello de astrágalo que es un crecimiento con componente óseo y cartilaginoso. los bordes son redondeados, no como el talus beak que tiene bordes angulosos. El tamaño también es diferente: el osteocondroma es mayor.

osteocondroma

talus beak

osteofito

Del mismo modo tampoco hay que confundir el talus beak con un osteofito por traumatismo deportivo. Estos osteofitos causan síntomas dolorosos por pinzamientos leves en flexión dorsal forzada. Se suelen encontrar en deportistas que hacen muchos movimientos laterales (por ejemplo: baloncesto) o futbolistas. La diferencia entre el osteofito y el osteocondroma es la localización, principalmente, y la forma. Los osteofitos son más angulosos y están cerca de zonas de flexión. 

Presencia de áreas radiopacas (fractura de estrés de calcáneo)

Se puede hacer una placa para descartar artosis, tumoración, calcificación de la fascia, fractura de estrés etc. pero no para evidenciar la fascitis. Sin embargo, las fracturas de estrés no siempre se van a visualizar y se puede asociar la sintomatología a un espolón. Por eso hay que fijarse bien en una posible zona radiopaca transversa (perpendicular) a los sistemas trabeculares. Suele estar en la zona central del calcáneo y se empieza a visualizar sobre la 3ª o 4ª semana. Las fracturas de estrés siempre se van a producir por pares de fuerza flexores. Aunque no hayan pasado 3 semanas del comienzo del dolor es conveniente hacer una radiografía, porque si no se trata de una fractura por estrés, sino de una fisura, sí se verá desde el primer momento. Si resulta que no se ve, se puede comenzar con un tratamiento empírico a base de medidas antiinflamatorias y descarga. También se puede mandar una resonancia. En la resonancia lateral se puede descartar la fascitis.

Dado que el calcáneo es un hueso muy esponjoso, es también un hueso que produce mucho edema y dolor. La fractura de estrés de calcáneo se debe tratar con inmovilización y reposo para evitar el dolor; curarse, se va a curar igualmente. Si el paciente no quiere comprarse una bota puede usar un bastón. Lo importante es que no apoye demasiado.

También se puede optar por magnetoterapia o iontoforesis. 

Presencia de huesos accesorios (os trigonum)

El os trigonum es posiblemente el hueso más frecuente. Puede dar algunos síndromes de pinzamiento, pero suele ser un hallazgo radiológico. Hay varias formas de presenación: - cola larga y accesorio adyacente - cola muy alargada - sin apenas separación y sin cola - con mucha separación y sin cola La radiografía es muy selectiva para los casos patológicos: - fractura (aquí sí tiene más fiabilidad). Son casos raros tras gestos bruscos en planatrflexión - dolor a la plantarflexión (síndrome de la cola de astrágalo) A la palpación puede haber dolro. Ante sospecha de síndrome de os trigonum mejor se valora otro sistema de diagnóstico por imagen: - gammagrafía que presenta captaciones en la zona en la fase vascular y metabólica - resonancia magnética: aporta mucha información sobre el hueso (por ejemplo edema) y sobre el estado del tendón del flexor del hallux que se afecta de forma simultánea Proyecciones axiales de calcáneo - características de la línea articular ASA (indicación más frecuente) - presencia de alteraciones del tubérculo de los peroneos (hipertrofias) - presencia de áreas radiopacas En la línea articular se ven normalmente las líneas articulares. La ASA media y posterior son paralelas y no hay pinzamientos. Ante un caso patológico no hay paralelismo y no se ven todas las líneas. Cuando solo la línea de la ASA posterior es claramente visible probablemente haya una coalición. Algunas veces se puede ver un espacio articular medio estrecho o irregular. En artrosis subastragalina sigue habiendo paralelismo. También se puede ver un tubérculo de los peroneos hipertrofiado. Es una variante anatómica sin más, pero puede facilitar una tendinopatía....