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Aula de Reações Leucemóides....

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Reações Leucemóides Definição: aumento do número de leucócitos por neoformação devido à hiperplasia e hiperfunção do tecido leucopoiético.  Resposta leucocitária do sangue periférico sem o chamado “Hiato Leucêmico”. o Linha neutrofílica: Blasto, pro-mielócito, mielócito, metamielócito 

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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 

As reações leucemóides (RLs) caracterizam-se por apresentar uma leucometria global geralmente acima de 25.000/mm3, isto é uma acentuada leucocitose.

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esquerda, muito semelhante à observada na leucemia mielocítica crônica (LMC). Causas mais frequentes: infecções bacterianas agudas, doenças autoimune, metaplasia, câncer, etc.

REAÇÃO LEUCEMÓIDE LINFOCÍTICA Frequência bastante rara. A leucometria costuma estar acima de 25.000/mm3, às custas de desproporcional linfocitose. A leucometria diferencial é muito semelhante à observada na Leucemia linfocítica crônica (LLC). Embora várias possam ser as causas, as infecções virais representam a principal etiologia na clínica.

ETIOLOGIA 

As RLs expressam uma síndrome clínico laboratorial, cursando com alterações no hemograma bastante sugestivas de leucemia. Porém, na verdade, é uma resposta da medula tipicamente secundária, cujo mecanismo de desenvolvimento ainda não é devidamente conhecido.

CLASSIFICAÇÃO BÁSICA DAS REAÇÕES LEUCEMÓIDES

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REAÇÃO LEUCEMÓIDE NEUTRÓFILA São as mais frequentes na prática clínica. A leucometria neste tipo de reação leucemóide varia de 25.000 à 50.000/mm3, com desvio à

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REAÇÃO LEUCEMÓIDES EOSINOFÍLICA Estas reações são muito raras na prática médica. Além da elevada leucometria (mais de 25.000/mm3) às custas de hipereosinofilia, a leucometria diferencial também é muito semelhante à leucemia eosinofílica. As parasitoses intestinais, principalmente os que exibem ciclo pulmonar (Ascaris lumbricoides, os ancilostomideos e o Strongiloides stercoralis), são sem dúvida os que mais causam hipereosinofilia, sendo o caminho para uma Reação Leucemóide.

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REAÇÃO LEUCEMÓIDE MONOCÍTICA Entre todas as RL, a monocítica é sem dúvida a mais rara. O exame diferencial é semelhante à leucemia monocítica. Dentre outras causas, todas as doenças que cursam com granuloma imunogênico (tuberculose, sífilis, endocardite infecciosa subaguda, carcinomatose, poliarterite nodosa) podem potencialmente desencadear uma monocitose.

Incidência de 10 casos por 100.000 habitantes por ano.  Tipos: o Leucemias o Linfomas o Mieloma múltiplo o Síndromes mieloproliferativas o Síndromas mielodisplásicas 

LEUCEMIAS  

Leucemia linfoide aguda (LLA) Leucemia linfoide crônica (LLC)

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Leucemia mielóide aguda (LMA Leucemia mielóide crônica (LMC)

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LEUCEMIAS AGUDAS Leucemia linfoide aguda (LLA): 25% ou mais de linfoblastos no sangue periférico.

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Leucemia mielóide aguda (LMA): 20% ou mais de mieloblastos no sangue periférico.

QUESTÃO Reações leucemóides neutrofilicas são características de alguns processos infecciosos graves como, por exemplo, a infecção bacteriana aguda. Os tipos celulares de neutrófilos sequenciais que podem ser encontrados nesses processos reacionais são: neutrófilo bastão, metamielócito neutrófilo e mielócito neutrófilo.

HEMOPATIAS MALIGNAS 

Responsáveis por mais de 5% das mortes por câncer em geral.

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50% dos casos oncológicos pediátricos.

LEUCEMI CEMIA LINFOID IDE AGUDA LEU CEMI A LINFO ID E AG UDA (LLA): Conceito: doença resultante da proliferação clonal anômala de células progenitoras linfoides, originadas na medula óssea.  Incidência: embora possa ocorrer em qualquer idade, em 75% dos casos ocorre em crianças com menos de 5 anos de idade, sendo mais comum em crianças de cor branca e do sexo masculino.  Sinais clínicos: o Hepatosplenomegalia e dor muscular o Palidez e manifestações hemorrágicas espontâneas 

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o o o o o

Febrícula, o paciente apresenta infecções bacterianas e virais recorrentes Alta contagem de blastos Linfoadenopatia Anemia Normocítica e normocrômica

Linfoadenopatia

Hepatosplenomegalia

o Hiperuricemia o Sepse o Toxicidade por drogas  Tratamento: o São quatro as fases de tratamento o Indução da remissão: Vincristina e Prednisona o Tratamento profilático do SNC: Metotrexate o Consolidação da remissão: L-asparaginase o Manutenção o OBS: para L. linfoblástica de células T e de células B transformada – DAUNORRUBICINA. Para os pacientes com risco de desenvolver hiperuricemia é administrado Alopurinol.  Locais de “santuário”: o SNC o Testículos

LEU CEM EL ÓID EA GUDA LEUCEM CEMIIA MI MIEL ELÓID ÓIDE AG (LMA) (LM A)

Diagnóstico laboratorial: o Anemia e trombocitemia o Coloração PAS: positiva o Reação de fosfatase ácida: positiva o Coloração para mieloperoxidase: negativa o Coloração Sudan Black: negativa o Imunofenotipagem: citometria de fluxo o Número de leucócitos: variável o Presença de linfoblastos: + de 25%  Fatores de risco de má evolução na LLA: o Idade após 10 anos o Contagem de leucócitos maior que 15.000 mm3 o Sexo masculino o Envolvimento leucêmico do SNC o Morfologia L3 

 Conceito: ocorre parada ou dificuldade de maturação. Isto pode ocorrer em qualquer fase, Essa variação serve de base para a classificação morfológica dos vários tipos de LMA.  Incidência: leve predomínio na raça branca, em homens e até os 20 anos.  Sintomatologia: fraqueza, palidez, facilmente ofegante (anemia), febre e/ou sinais de infecção. o Dor óssea: pressão digital no esterno. Está presente em 40% dos casos o Dores reumáticas em criança, associadas a qualquer dos itens acima  Sinais clínicos: o Anemia de instalação rápida, sem perda sanguínea que a justifique. o Purpura recente (equimoses, petéquias, sangramento das mucosas).

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o Esplenomegalia: em 70% na LLA, e 30% na LMA. o Hiperuricemia e nefrite úrica.  Classificação: Francês-Americano-Britânica (FAB) o M0 – Somente blastos mielóide grandes, agranulados e muito indiferenciados

o

M1 – somente blastos mielóides pouco diferenciados

o

M2 – mieloblastos, com alguns promielócitos ou granulócitos mais maduros

o

M3 – predomínio amplo de promielócitos, com granulação grosseira ou muito delicada

o

M4 – mielomonocítica, com mais de 20% de monócitos e monoblastos; na variante M4 há eosinofilia associada

o

M5 – monocítica. Na M5a predominam os monoblastos, e na M5b os monócitos maduros

o

M6 – eritroleucemia, com mais de 50% de eritroblastos, muitos anormais, multinucleados e megalóides

o

M7 – megacariocítica. Sua classificação não tem implicações prognósticas constantes exceto em relação ao tipo M7, cuja curabilidade é muito reduzida

Diagnóstico laboratorial: o Hemograma e mielograma o Radiografias e ultrassom para detectar infiltrações localizadas o Exame de líquor o Dosagens bioquímicas de rotina para avaliar as condições da função hepática e renal o Coagulograma o Exames citoquímicos de material do sangue e medula óssea.  Hemograma: o Número dos leucócitos pode estar aumentado, normal ou leucopênica. o Presença de hiato leucemico que consiste no aparecimento de formas muito imaturas ao lado de formas plenamente desenvolvidas, com 

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ausência de formas intermediárias. Presença de bastonetes de Auer. o Anemia normocítica e normocrômica (2 a 3 milhões de hemácias/mm3). o Trombocitopenia.  Fatores de bom prognóstico: o Crianças 50% de remissão baixa idade o Sexo feminino o Menor quantidade de células blásticas no sangue e na medula óssea o Número normal de plaquetas o Tipo de M1, M2 ou M3 o Ausência de anomalias cromossômicas nas células hemopoéticas  Tratamento: o Hidratação oral; transfusões de hemácias e/ou plaquetas o Desinfecção de pele e orifícios naturais, descontaminação de possíveis focos infecciosos e, eventualmente, antibioticoterapia preventiva contra bactérias e fungos o Isolamento ou semi-isolamento o Evitar a hiperuricemia que aparece por lise celular (alopurinol) o Imunossupressão

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LEUCEMIAS CRÔNICAS Leucemia linfóide crônica (LLC) Leucemia mielóide crônica (LMC) Incidência: o Rara na infância o Aumenta a partir dos 30 anos, e máximo entre 50-60 anos e diminui em idosos

LEUCEM CEMIIA MIE MIELLÓID ÓIDE CR (LMC) MC):: LEU CEM EC R ÔNICA (L MC) 

Conceito: surgem pela decorrência de anomalia da célula primordial ou indiferenciada (stem-cell) da medula óssea. O clone anômalo de maneira lenta e progressiva infiltra o parênquima medular, em detrimento da proliferação das células normais.

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Epidemiologia: a LMC incide preferencialmente entre os 40 e 50 anos de idade, com ligeiro predomínio sobre o sexo masculino e nos indivíduos brancos. Sua incidência é rara antes dos 20 anos e quando ocorre tem

evolução clínica mais severa, com quadro de hemorragia, e costumam ser Ph1 positivo.  Diagnóstico laboratorial: o Hemograma:  Leucocitose variável, sendo a maioria do tipo maduro  Desvio à esquerda até blastos, de modo não escalonado.  Anemia pode ser discreta ou acentuada  Plaquetas estão normais ou aumentadas  Ocorre basocitose e eosinofilia

o

Mielograma:  Hipercelularidade acentuada  Aumento da plaquetogênese  Infiltração por blastos muito atípicos

Testes confirmatórios:  Citoquímica:  Fosfatase alcalina – Negativa  Ácido Úrico – Aumentado  DHL – Aumentado  Vitamina B12 – Aumentada  Citogenética  Cromossoma Ph1 – Positivo  Mal prognóstico: o Esplenomegalia o Hepatomegalia o Leucócitos no sangue superior a 100.000/mm3 o Células blásticas acima de 1% o Plaquetas abaixo de 150.000/mm3 o Plaquetas superior à 500.000/mm3 o

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Prognóstico geral: o A sobrevida mediana é de 4 anos o 30% ultrapassam 5 anos o 8% 10 anos de sobrevida o A quimioterapia da LMC é apenas paliativa o Se o paciente tiver um doador compatível, deve ser indicado o transplante de medula óssea, único tratamento potencialmente curativo

LEUCEM CEMIIA LI LINFOID NFOIDE CRÔ RÔNICA (LLC): LEU CEM NFOID EC RÔ NICA (LL C): Conceito: é uma proliferação clonal com acúmulo de linfócitos pequenos, de aspecto maduro, na medula óssea, sangue periférico, baço, gânglios, fígado e eventualmente outros órgãos.  Etiologia: o Genética (hereditariedade, trissomias, translocações) o Radiações o Medicamentos o Indução imunológica  Características clínicas: o Ocorre em adultos mais velhos (90% possuem mais de 50 anos de idade) o Proporção homem/mulher é 2:1 o Aumento de Linfonodos (80% têm linfadenopatia não dolorosa ao diagnóstico) o Redução à tolerância ao exercício o Esplenomegalia de discreta a moderada em 50%, na apresentação inicial o A doença avançada manifesta-se com perda de peso, infecções de repetição, sangramento e/ou anemia sintomática 

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Classificação: o LEUCEMIAS DE CÉLULAS B MADURAS: o L. Linfocítica Crônica (90% dos casos) o L. Pró-linfocítica de células B o Tricoleucemia (“Hairy Cell”) o Linfomas não-Hodgkin em fase leucêmica

LEUCEMIAS DE CÉLULAS T MADURAS: Linfoma / Leucemia das Células T do adulto Fase leucêmica do linfoma Cutâneo das Células T o Leucemia pró-linfocítica de células T (clássica e variante) o Doença linfo-proliferativa de linfócitos granulares: Células T, Células NK, Síndrome de Sézary o Linfomas T – periféricos  Características laboratoriais: o Eritrócitos: Normais ou hipocrômicos o Plaquetas: a trombocitopenia pode não estar presente no início da doença, torna-se grave à medida que a doença progride o Leucócitos: ↑ (30.000 – 200.000/mm³). São pequenos linfócitos que na aparência são normais o Mielograma: Proliferação hiperplásica da célula o Citogenética: 80% apresentam deleções nos seus gens o Citoquímica: PAS positivo  Diagnóstico diferencial: o Linfocitose permanente por 3 meses: LLC o Medula com 30% linfócitos maduros: LLC o Linfócitos de aparência normal: LLC o o o

LEUCEM CEMIIA DE CÉ CÉLLULA B MAD MADUR URA: LEU CEM UR A:  

HAIRY CELL, tricoleucemia ou leucemia de células cabeludas Conceito: é uma doença rara e caracterizada pela proliferação das células malignas nos órgãos reticulo-endoteliais e no sangue (ocorre em homem de meia- idade) 4:1

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Características Clínicas da Tricoleucemia: o Esplenomegalia o S/ linfadenopatia o Anemia  Forma pancitopênica: caracterizada por anemia de moderada à severa, leucopenia e trombocitopenia. Os granulócitos e monócitos estão reduzidos. Na maioria dos pacientes as células com projeções (“cabeludas”) podem ser identificadas.  Forma leucêmica: a contagem de leucócitos ultrapassa 100.000 e mais de 50 % são células “cabeludas”. Esta forma é encontrada em cerca de 15% dos pacientes.

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Tratamento: o Pacientes esplenectomizados têm benefícios significativos, mas o tratamento em conjunto com o α-interferon e L-deoxicoformicina tem sido relatado indutor de remissão. o Novas drogas já liberadas pelo FDA, como a Pentostatina e a 2-CdA, tem uma melhor resposta à terapêutica....