Rééducation - Somesthésie PDF

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Summary

Licence professionnelle d'ergothérapie....

Description

ÉVALUATION SOMESTHÉSIE I) DÉFINITION = Sensibilité aux stimuli appliqués sur le corps, excluant les stimuli visuels, auditifs, olfactifs et gustatifs.. => sensations somatiques permettent à notre corps de percevoir l’environnement et de savoir ce qu’il est en train de faire. - sensations extéroceptives —> extérocepteurs => tact pression, chaud-froid - sensations proprioceptives —> propriocepteurs => musculaire et tendineux - sensations nociceptives —> nocicepteurs => perception de la douleur

• SYSTÈME SENSORIEL PARTICULIER —> récepteurs partout sur le corps et non à des endroits localisés (= vision, audition, olfaction…) —> répond à plusieurs stimuli et représentent plusieurs sens (toucher, sensi thermique, proprio, noci)

• 4 MODALITÉS MAJEURES (sens) - le toucher : taille, forme, texture et mvts des objets sur la peau… - la proprioception : position et mvt des membres du corps - la nociception : dommages corporels perçus comme des douleurs - le sens thermique : chaud et froid => intervention de récepteurs somatiques différents & de voies nerveuses ascendantes différentes dans le SNC

II) RÉCEPTEURS SENSORIELS —> ensemble du corps (peau; muscles; tendons; articulations; enveloppe osseuse)

• Récepteurs sensoriels : parties terminales différenciées d’un même type de neurone sensoriel (=récepteur ganglionnaire de la corne dorsale) • Fonction : détecter les changements dans le milieu intérieur ou extérieur • Sélectifs : ne réagissent qu’à un seul type de stimuli

• CLASSIFICATION DES RÉCEPTEURS

=> Selon le type de stimuli : - mécanorécepteurs : toucher, vibrations, étirements, pression - thermorécepteurs : température - chémorécepteurs : stimuli chimiques - nocicepteurs : douleur => Selon la situation anatomique - récepteurs de surface : extérocepteurs - récepteurs internes : intérocepteurs (= viscérocepteurs et propriocepteurs)

• MORPHOLOGIE

—> partie terminale de la branche périphérique = réception de stimuli —> branche centrale + reste de la branche périphérique = fibre afférente primaire —> existence de différents types d’afférences (=récepteurs) en fonction de la présence ou non de myéline —> terminaisons libres (nocis et thermos) ou encapsulées (mécanos et proprios)

• FONCTIONNEMENT

—> TRANSDUCTION : le récepteur sensoriel convertit le stimulus en potentiel d’action (influx nerveux) pour communiquer l’info —> existence d’un champ récepteur = zone sensorielle qui modifie l’activité d’un neurone lorsqu’elle est stimulée (excitateur ou inhibiteur)

III) LE TOUCHER —> sensible aux dépressions/déformations mécaniques de la peau induites par le contact des objets

• TYPES DE MÉCANORÉCEPTEURS CUTANÉS (=encapsulés) • ADAPTATION —> rapide : réponse maximum au début de la stimulation —> lente : réponse tout au long de la stimulation

Mécanorécept eur

Morphologie Fonction

Adaptation

Seuil Activation

Localisation dans la peau

bas

Couches superficielles (jonction dermeépiderme)

Corpuscule de Meissner

tact + pression (dynamique)

rapide

Disque de Merkel

tact + pression (statique)

lente

bas

Corpuscule de Pacini

pression profonde + vibration (dynamique)

rapide

bas

Champ récepteur Etroit et Bien Délimité

Conséquences fonctionnelles

- Reconnaître 2 stimulations différentes et rapprochées l’une de l’autre comme étant DISTINCTES

- Détecter avec finesse la texture des objets

Couches profondes + tissu sous-cutané

Etendu avec des Limites Floues

- Sentir de façon globale le contact avec un objet

- Détecter le déplacement Corpuscule de Ruffini

étirement de la peau

lente

bas

Terminaisons libres

- douleur - température - tact grossier

lente

élevé

+ mécanorécepteurs des fibres entourant les follicules pileux = récepteurs folliculaires des poils

• FRÉQUENCE

—> les récepteurs réagissent à des fréquences différents

d’objets sur de grande région de la peau

- Perception de la douleur - Distinction chaud-froid

• DERMATOME

= surface de la peau innervée par les fibres sensitives d’une racine dorsale donnée et du nerf rachidien correspondant

• SENSIBILITÉ ET PERFORMANCES MOTRICES FEEDBACK

- retour sensoriel (servo-assistance) Lésion spinale => perte de la sensibilité cutanée

-

lors du mouvement info sensorielle intrinsèque extrinsèque (thérapeute ou prof) écriture posture et mouvements lents révision du mouvement

FEEDFORWARD

-

mouvement rapide et planifié prédictif/perturbations ski feedback concomitant (simultané) feedforward intermittent (interrompu)

• EFFET PRIVATION SENSIBILITÉ SUR LE MVT

IV) LA PROPRIOCEPTION —> récepteurs mécaniques internes => propriocepteurs (= mécanorécepteurs de la sensibilité musculaire) - fuseaux neuromusculaires : sensibles à la longueur du muscle - récepteurs articulaires : sensibles à la position des articulations - OTG : sensibles à la tension du muscle

• SYSTÈME SENSORIEL

—> somatique —> perception permanente du corps et de sa position dans l’espace (perception de l’environnement) - ce que le corps est en train de faire - stimuli (pressions, positions muscles et artis, T°, douleur (si intense +) => schéma organisation des voix ascendantes somatiques

—> proprioception et sensibilité tactile sont importantes pour feedB & feedF —> vision compense un peu mais feedB - rapide/pas de correction en tps réel => ÉVALUER POUR COMPRENDRE LE STATUT SENSITIF DU PATIENT ET APPRÉCIER LES CAUSES DE L’APPARENT DEFICIT MOTEUR

V) ÉVALUATION • PRINCIPES —> sensation/sensibilité : réception => transmission => interprétation stimuli —> capacité à identifier la modalité sensitive, son intensité et sa localisation

• POUR QUELS PATIENTS ?

—> évaluation au pique-touche —> impacts sur la réalisation des AVJ —> SNC (=trauma médullaire +) vs SNP —> brûlés (destruction des récepteurs) —> rhumato (oedèmes) —> ortho/traumato (+++ main)

• BUTS

—> déterminer les zones : intactes/atteintes/anesthésiées (si pas dans dossier) —> déterminer les besoins du patient (prévention/éducation) —> prévision du programme de rééduc, pronostic —> contre-indications si orthèse statique (appuis) et dynamique (contrôle) —> explorer la sensibilité fonctionnelle : Moberg / Dellon (=test chronométré de ramassage et de reconnaissance tactile)

• POURQUOI ÉVALUER LA SENSIBILITÉ ? —> mettre en évidence une atteinte nerveuse périphérique —> en préciser la localisation —> surveiller la régénération d’un nerf —> déterminer un déficit fonctionnel (ergo +) —> évaluer une récupération (ergo +) —> orienter la rééducation sensitive (ergo +)

• QUELS TESTS ? —> l’évaluation de la sensibilité est difficile à réaliser car les atteintes peuvent être très diverses (section, compression, étirement, écrasement …) —> les moyens d’évaluation sont souvent subjectifs.. —> l’ergo se trouve confronté à 2 interrogations : - Quels tests choisir ? - Quand les réaliser ?

VI) DÉFINTIONS • LA SENSIBILITÉ (OU SOMESTHÉSIE) (J.M André) —> désigne la modalité sensorielle dévolue à la connaissance du monde extérieur immédiat (extéroception) et à celle du corps locomoteur (proprioception). —> sa fonction est triple : - protection de l’intégrité corporelle - perception tactile et musculo articulaire - contrôle fin de la posture et du mvt

• SENSIBILITÉ SUPERFICIELLE (TACT) (TACTILE OU CUTANÉ)

—> sensibilité produite par le contact mécanique d’un objet avec la peau et reçue par les corpuscules de Meissner (contact léger) et de Pacini (pression). => Le tact n’est qu’une partie du toucher qui comprend aussi les sensations thermiques et douloureuses.

• ANESTHÉSIE

—> perte de la sensibilité à toute stimulation somatique

• HYPERESTHÉSIE

—> augmentation de la sensibilité aux stimulations

• HYPOESTHÉSIE

—> diminution de la sensibilité à toute stimulation somatique

• PARESTHÉSIES

—> sensations non douloureuses spontanées à type de fourmillements, picotements, ruissellements, striction, engourdissement, prurit..

• DYSESTHÉSIES

—> sensations non douloureuses (fourmillements, picotements, ruissellements, striction, engourdissement, prurit…) provoquées par l’effleurement cutané ou par la percussion d’1 tronc nerveux lésé (signe de Tinel)

• SENSIBILITÉ DE PROTECTION

—> habileté à distinguer une stimulation douloureuse ou nuisible pour la peau

• DOULEUR

—> expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire présente ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion.

• ALLODYNIE

—> réponse douloureuse pour un stimulus qui normalement ne l’est pas, provoquée par l’activation d’afférences non nociceptives

• HYPERPATHIE

• SNP ATTEINTE PÉRIPHÉRIQUES

• HYPERALGIE

• MAIN

—> réponse douloureuse caractérisée par des réactions excessives et des sensations à retardement après application d’un stimulus (notamment répétitif) —> réponse augmentée pour un stimulus qui normalement est douloureux

• ANALGÉSIE

—> perte de la sensation douloureuse

• CAUSALGIE

—> syndrome combinant une douleur continue à type de brûlure, une allodynie et une hyperpathie survenant dans les suites d’une lésion nerveuse traumatique, associée à un dysfonctionnement vasomoteur, sudoral puis trophiques plus tardivement

• SYNDROME DE DÉSAFFÉRENTATION —> douleurs associant un fond douloureux permanent à type de brûlure, d’arrachement ou de prurit douloureux et des douleurs fulgurantes spontanées à type de décharges électriques, d’élancement.

• DOULEUR NÉVROMATEUSE —> réponse douloureuse à type de décharge électrique provoquée par la palpation d’un zone gachette (palpation d’un névrome hyper algique)

VII) TESTS • SNC : ATTEINTES CENTRALES —> tact/pression —> sens positionnel —> thermo algique —> topographique

—> tact/pression —> thermo algique —> topographique (dermatomes)

—> protectrice —> tactile —> température —> discrimination —> reconnaissance objets (stéréognosie)

• PRINCIPAUX TESTS * SIGNE DE TINEL —> principe : - surveillance de la repousse nerveuse dès le 2è mois post-trauma ou post-op (suture nerveuse) - le signe de Tinel se recherche à l’aide d’1 marteau de Tinel (ou avec une gomme fixée à l’extrémité d’un crayon) —> mode d’emploi : - percussion douce du distal en proximal sur le trajet du tronc nerveux lésé : le point le plus distal à l’origine d’1 sensation de fourmillements irradiant dans le territoire distal nerveux est le signe d’un test de Tinel positif * TEST DU PIQUE-TOUCHE —> il nous renseigne sur la sensibilité de protection —> la sensibilité de protection est définie comme l’habilité à distinguer une stimulation douloureuse pour la peau —> ce test peut être effectué avec un crayon taillé, le côté mine correspond au «!piqué!», l’autre extrémité émoussée correspond au «!touché!». * TEST DU CHAUD-FROID —> principe : - ce test nous renseigne sur la sensibilité de protection

- les sensations de chaud et de froid sont perçues pour des stimulations comprises entre 10 et 45° - en dehors de ces limites, la sensation devient douloureuse ou inversée —> 3 plages de température définies : - froide de 10 à 30° - neutralité thermique de 30 à 35° - chaud de 35 à 45° —> méthode : - exploration faite à l’aide de 2 tubes à essai : eau chaude (40 à 45°) ; eau froide (10°) - le stimulus est appliqué une seconde par zone - les stimulations sont appliquées au hasard —> résultats : - la discrimination thermique est de 1 à 5° normalement - au stade précoce de récupération, le froid est perçu beaucoup plus intensément que normalement. * TACT/PRESSION * TEST DE SEMMES ET WEINSTEN —> définition : - méthode instrumentale quantitative de la sensation tactile de pression (contact cutané à pression constante) utilisant des monofilaments - méthode simple , standardisée, quantitative, reproductible - les monofilaments se courbent quand une force-seuil leur est appliquée (toujours la même) —> principe : - il existe 20 monofilaments classés de 1,65 à 6,65 selon la force requise pour plier le monofilament - il existe un kit de 5 filaments qui correspondent chacun à un niveau fonctionnel différent —> mode d’emploi : - familiariser le patient avec le test, yeux ouverts s/ une zone côté sain - déterminer le niveau de perception yeux fermés du côté sain - commencer le test par le filament le + fin et passer au filament suivant si la réponse est mauvaise

- touches faites de façon aléatoire dans les zones de Wynn Parry, 3 fois par zones pour les filaments vert et bleu puis une fois par zone pour les autres - le monofilament doit être appliqué en 1,5s, tenu 1,5s et retiré en 1,5s - le patient doit donner une réponse verbale en - de 3sec : «!oui!» —> intérêts : - diagnostic précoce de compression nerveuse - mesure de la qualité de récupération et de maturation du SNP après trauma ou suture nerveuse - validation de l’efficacité des méthodes chir ou des autres ttts => Évaluer la sensation de contact, le seuil de pression mais aussi la distribution des nerfs sur la peau et la conduction nerveuse * TEST DE WEBER OU 2 PD —> définition : - ce test évalue la discrimination de 2 points immobiles - le seuil de discrimination tactile est la + petite distance séparant deux stimulations simultanées qui sont localisées et perçues séparément —> principe : - il est recherché avec un Esthésiomètre ou un Discriminator - seules les pulpes sont testées - 1 ou 2 pointes sont placées perpendiculairement au pli de flexion au milieu de la pulpe du doigt - la pression s’arrête au blanchiment de la peau - le patient doit préciser «!une!» ou «!deux!» pointes - on effectue 10 stimulations d’un même espacement dans la même zone, le plus petit intervalle pour lequel 7 bonnes réponses sont obtenues est retenu comme valeur seuil - on démarre le test avec un écart des pointes de 5mm et on augmente d’1 mm en cas d’erreur et ainsi de suite jusqu’à 15mm max * TEST DE DELLON OU M2PD —> définition : - ce test évalue la discrimination de deux points mobiles - il nous renseigne sur les premiers signes d’1 sensibilité discriminative - il est recherché avec les mêmes outils que le test précédent —> principe :

- 2 pointes sont déplacées lentement et parallèlement à l’axe du doigt du proximal vers le distal - on utilise juste la pression nécessaire pour que la patient la ressente - on démarre le test avec un écartement de 8mm (7 essais sur 10 sont nécessaires pour passer à un écartement inférieur) * TEST DE LOCALISATION DE WYNN PARRY —> 26 zones ont été identifiées par Wynn Parry en face palmaire et en face dorsale pour faciliter le test —> principe : - le test consiste à appliquer un contact sur chacune des 26 zones définies de la main - le patient doit indiquer sur une carte ou sur sa main la zone touchée par le thérapeute - si le stimulus est mal localisé, une flèche est reportée de la zone stimulée à la zone ressentie - le test se fait sans l’aide de la vue, mais après chaque stimulus, le patient doit montrer l’endroit exact qui vient d’être touché - chaque zone est stimulée 1 fois et le nbre d’erreurs est comptabilisé —> intérêts : - type et nbre d’erreurs permettent de suivre les erreurs d’aiguillage lors de la repousse nerveuse et leur correction fonctionnelle - apprécier la qualité de localisation lors de la repousse et les pts déficitaires pouvant nécessiter d’une rééducation * SENSIBILITÉ VIBRATOIRE (vibrotactile) —> principe : - 2 types de sensations vibratoires d’origine cutanée sont individualisées en fonction de la fréquence du stimulus —> vibration superficielle (stimulation de 30 cycles/sec) —> vibration mal localisée et profonde du derme (256 cycles/s) —> matériel : - la sensibilité vibratoire est testée dans les zones autonomes (réponse positive si les vibrations sont perçues sur tout le doigt) à l’aide d’un Vibralgic —> utilité : - déterminer l’existence ou non de perception de ces vibrations - déterminer le seuil de perception et suivre l’évo pr chaque fréquence

=> permet d’explorer la pallesthésie = sensation osseuse aux vibrations qu’on explore à l’aide d’un diapason (voie lemniscale) => sensation vibratoire * PICK UP TEST MODIFIÉ DE DELLON —> principe : - il s’agit de 12 objets de même matière pour éviter les infos données par la texture ou la température des objets 2 sous tests : - on demande de placer les 12 objets dans une petite boite => on comptabilise le nbre d’objets ramassés en 30sec - le patient doit identifier les objets (3 sec max par objet)

VII) CONDITIONS DE PASSATION • CONDITIONS D’EXAMEN —> calme pour la concentration du patient & de l’ergo (casque anti-bruit ?) —> durée du test < 15-20 min pour conserver une bonne concentration —> main posée s/ support type «!pâte à modeler! » ou «!coussin de farine! » pour éviter toute stimulation parasite (éviter réaction de support) —> test réalisé à l’aveugle (paravent, «! petit théâtre! », lunettes opaques)

• 6 QUESTIONS À SE POSER 1) Existe t’il des signes de régénération ? —> recherche du signe de Tinel : - T1: positif en regard de l’impact mais aucune réaction en aval => aucune repousse nerveuse - T2 : positif en regard de l’impact ac faible apparition de l’influx en distal => régénération pauvre - T3 : positif en regard de l’impact ac évo progressive de l’influx nerveux en distal => présage une régénération satisfaisante 2) Existe t’il des douleurs, paresthésies, dysesthésies… ?

—> question de la douleur posée systématiquement quelle que soit le type de lésion, on va déterminer si ce sont des paresthésies ou des dysesthésies —> cela va nous donner une image subjective de ce que ressent le patient : (gêne dans la vie quotidienne) —> EVA pour déterminer le niveau de la douleur ressentie par le patient —> si hyperesthésie => réponses aux stimuli des tests exacerbés => il faut arrêter le test et désensibiliser !

3) Existe t’il une sensibilité de protection ? —> pique-touche : 4 possibilités de réponses : - «!piqué!» & «!touché!» bien ressentis (sensi de protection intacte) - «!piqué!» & «!touché!» non sentis (pas de sensi de protection) - tout «!piqué!» & «!touché!» ressenti comme 1 piqûre (hyperesthésie) - tout «!piqué!» & «!touché!» ressenti comme un touché (hypoesthésie) => représentation graphique 4) Existe t’il une sensibilité tactile ? —> Semmes et Weinsten : échelle colorimétrique pour résultats - vert (2,83) : sensation tactile normal (=Weber < 3mm) - bleu (3,61) : diminution sensation tactile * assez bonne utilisation de la main, proche de la normale * baisse du toucher léger & de la discrimi des textures (1er signe compression) * assez bonne discrimination des 2 points (=Weber entre 3 et 6 mm)

- violet (4,31) : diminution sensation de protection

* le patient a des difficultés dans l’utilisation de sa main (pbs à la manip des objets, laisse tomber, faiblesse de la main) * appréciation approximative des la température et de la douleur * absence de discrimination des texture et risque de blessures * mauvaise appréciation des 2 points (=Weber entre 7 et 10 mm)

- rouge : perte sensibilité de protection (Weber > 10 mm) * peu d’usage de la main, pas capable d’apprécier la température * sent la piqûre d’épingle, sensation à la pression profonde * pas capable de se servir de sa main en dehors de son champ de vision

* astéréognosie, tendance à se blesser

- rouge hachuré (6,65) : non reconnu, sensation intestable ...