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muy util...

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REPORTE PRACTICO

Dr. Francisco Ivan Pascacio Jimenez CEDHAC

Integrantes De Equipo #2: Hernández Judith

De

Leon

Yaritza

Morales Flores Osvaldo Javier Rodas Gómez Carmen

Introducción INTUBACIN TRAQUEAL

Nathalia

Del

En el contexto de urgencias m%dicas, con frecuencia se considera que el paciente tiene el est*mago lleno y la t%cnica recomendada es la secuencia r,pida de intubaci*n (SRI), que consiste en los pasos que se detallan a continuaci*n; antes de iniciar el procedimiento debe confirmarse la disponibilidad del material necesario. 1. Preoxigenaci*n: aumenta el tiempo en apnea disponible para intentar la intubaci*n. Existen dos m%todos: respiraci*n a volumen corriente normal durante 3 a 5 min a trav%s de un dispositivo sellado con fracci*n inspirada de ox6geno (FiO2) de 100% o cuatro respiraciones a capacidad m,xima con FiO2 a 100% en un periodo de 60 s (ocho respiraciones en ancianos). Con esta preparaci*n el tiempo de apnea para un adulto sano de 70 kg se calcula en 8.7 min y para un obeso de 127 kg en 3.1 min. Si los m%todos de oxigenaci*n descritos no son posibles, %sta se realiza mediante ventilaci*n manual con bolsamascarilla en cuanto se induce la apnea; la presi*n ejercida se limita siempre a menos de 20 cmH2O y se aplica la maniobra de Sellick. El tamaBo ideal de la mascarilla es aqu%l cuya longitud no sobrepasa el ment*n ni cubre los ojos del paciente. Si es posible ventilarlo al inducir apnea, puede tenerse la tranquilidad de que, por definici*n, el paciente no entrar, en la situaci*n cl6nica m,s peligrosa: “no ventilaci*n, no intubaci*n”. 2. Posici*n: la colocaci*n del paciente en posici*n de olfateo tiene la finalidad de alinear los ejes anat*micos bucal, far6ngeo y lar6ngeo. Consiste en colocar al individuo en decEbito supino y pedirle que levante y extienda la cabeza. Requiere el uso de almohadas o s,banas para alinear la mastoides con el manubrio esternal en el plano horizontal. Si el paciente es obeso, la posici*n m,s adecuada es la llamada rampa; para adoptarla es necesario levantar el t*rax del sujeto con campos o s,banas y colocar su cabeza en un nivel inferior al t*rax con la alineaci*n de mastoides y manubrio esternal descrita. 3. Maniobra de Sellick: esta maniobra se inicia en el momento de la inducci*n anest%sica, no antes. Los dedos pulgar y medio se colocan uno a cada lado del cart6lago cricoides, y el 6ndice en la parte superior del mismo para ejercer presi*n posterior a fin de ocluir el es*fago (la fuerza aplicada debe ser de 30 a 44 Newton, 1 kg =9.81 N, que equivale a la presi*n que causa un dolor ligero cuando se aplica sobre el puente nasal). Una vez iniciada la maniobra no debe liberarse a menos que sea necesario para pasar la c,nula endotraqueal. Inducci*n: es necesario escoger el agente m,s adecuado de acuerdo con la situaci*n cl6nica; esta elecci*n puede influir en la evoluci*n del paciente a corto y largo plazos a) Tiopental: es un depresor importante del miocardio con acci*n breve cuando se administra en dosis Enica. Debe utilizarse en pacientes normotensos y normovol%micos. La dosis es de 3 mg/kg y su acci*n inicia en 30 a 60 s.

b) Propofol: las alergias a la prote6na de huevo y soya son una contraindicaci*n para su empleo; puede ocasionar hipotensi*n importante. La inyecci*n por v6a perif%rica es muy dolorosa; si se administra de esta forma es necesario aplicar antes lidoca6na por la misma v6a, 2 mg/ml del volumen de propofol calculado. La dosis es de 2 mg/kg de peso y su acci*n inicia en 9 a 50 s. c) Etomidato: se requiere precauci*n en el paciente en choque s%ptico cuya reserva suprarrenal se cree agotada; por lo dem,s, es el agente indicado en individuos con inestabilidad hemodin,mica. Tambi%n debe considerarse que disminuye el umbral convulsivo. Se recomienda en los pacientes con inestabilidad hemodin,mica secundaria a politraumatismo o isquemia coronaria. La dosis es de 0.3 mg/kg y su acci*n inicia en 30 a 60 s. d) Cetamina: puede premedicarse al paciente con midazolam intravenoso si la presencia de sueBos v6vidos es una preocupaci*n (mujeres mayores de 14 aBos o antecedentes de problemas psicol*gicos). Es de elecci*n en presencia de asma o enfermedad pulmonar obstructiva cr*nica. Se recomienda administrarla en un periodo mayor de 30 s para evitar la depresi*n mioc,rdica y no est, recomendada en pacientes con riesgo de isquemia, hipertensi*n endocraneal o urgencias hipertensivas. Puesto que los reflejos de la v6a respiratoria se mantienen, la broncoaspiraci*n es menos frecuente. La dosis es de 2 mg/kg y su acci*n inicia en 1 a 2 min. 5. Relajantes musculares: aunque alguna vez se propuso la intubaci*n sin administrar relajantes en situaciones de urgencia, la tasa de %xito es mayor cuando %stos se emplean, por lo que la SRI los incluye. El mejor relajante neuromuscular depende de las comorbilidades de cada paciente y la disponibilidad del mismo. En una unidad de urgencias, con pacientes que deben ser intubados sin resultados de laboratorio, es posible que la mejor opci*n para SRI sea el rocuronio sobre la succinilcolina a causa de la gran cantidad de efectos adversos que esta Eltima produce. Las dosis para SRI son m,s altas que las utilizadas en intubaciones habituales. Existen dos tipos de hojas de laringoscopio: recta y curva; en adultos se usan los nEmeros de hoja 3 y 4. Al introducir la hoja es importante tener precauci*n de que los tejidos blandos (labios y lengua) no se lesionen cuando se realiza la extensi*n porque su sangrado podr6a complicar la visi*n adecuada de las estructuras lar6ngeas. Asimismo, antes de introducir el laringoscopio debe valorarse la presencia de piezas dentales flojas o pr*tesis que pueden retirarse si ponen en riesgo la seguridad de la laringoscopia. El abordaje correcto para introducir la hoja parte de la comisura labial derecha; la hoja se dirige hacia la l6nea media para desplazar la lengua hacia la izquierda.

Una vez que se introduce la hoja completa es necesario efectuar una extensi*n gentil hacia el frente y arriba sin apoyarse en los dientes superiores del paciente. Si la hoja es curva, el extremo distal se apoya sobre la vall%cula; si es recta, debe levantar el extremo de la epiglotis. En este momento debe observarse la glotis y las cuerdas vocales. Si la epiglotis no es visible, tal vez la hoja se haya introducido demasiado y ha de retirarse con lentitud hasta observar c*mo cae sobre la l6nea de visi*n; si esto no ocurre y no pueden verse las estructuras mencionadas es posible que la laringoscopia no sea *ptima. Si en un segundo intento con laringoscopia *ptima la situaci*n se repite, tal vez se est% frente a una intubaci*n dif6ci MASCARILLA LARLNGEA Es un dispositivo que cuenta con un tubo unido a un globo y cuyo objetivo es ocluir la hipofaringe. Puesto que no a6sla la tr,quea del es*fago, no es una primera opci*n en los pacientes de urgencias. Existen tres tipos: cl,sica, armada (Fastrach) y ProSeal. La m,s f,cil de utilizar es la cl,sica; ProSeal es una mejor opci*n en pacientes con el est*mago lleno porque cuenta con un canal que permite colocar una sonda hacia el est*mago y controlar la posibilidad de aspiraci*n; la armada, aunque debe instalarla personal entrenado, permite el paso de una c,nula endotraqueal, por lo que es un puente hacia la intubaci*n. Si est, disponible personal adiestrado en fibrobroncoscopia, la intubaci*n bucotraqueal puede efectuarse a trav%s de una mascarilla cl,sica. Despu%s de la colocaci*n de cualquier dispositivo, c,nula endotraqueal o masca-‐ rilla lar6ngea es necesario valorar cl6nicamente su colocaci*n correcta. La primera medida es la auscultaci*n pulmonar bilateral y epig,strica; si se cuenta con un detector de CO2 cuantitativo o cualitativo es una mejor forma de objetivarlo.

Fecha 30-11-18

Cedhac Actividad 8:00 am Intubaci*n traqueal Al realizar la practica el primer paso es armar el laringoscopio(mango y hoja mankinto) luego colocar sutilmente en la boca del paciente y observar donde se encuentren las cuerdas vocales para eso se tiene que levantar un poco la epiglotis algo importante no se debe meter todo el laringoscopio y una vez detectado las cuerdas vocales pasar el tubo endotraqueal retirar en laringoscopio una vez que se encuentra en su lugar el tubo luego agarrar una jeringa con poco aire para inflar el bal*n verificar que tenga aire y poner el ambu y dar compresiones ....