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BISOGNO DI RESPIRARE La sua mancata identificazione ed il suo mancato soddisfacimento portano la persona alla morte entro pochi minuti, oppure all’insorgenza di complicanze gravissime a tutti gli apparati, soprattutto a carico del S.N.C. RESPIRAZIONE: processo di scambio gassoso tra Ossigeno (O2) in entrata ed Anidride Carbonica (CO2) in uscita, regolato attraverso la ventilazione, processo meccanico composto da due fasi: inspirazione, fase attiva (introduzione dell’aria) ed espirazione, fase passiva (espulsione dell’aria). Il centro della respirazione si trova nel sistema nervoso centrale, precisamente nel midollo allungato, struttura encefalica molto sensibile alla variazioni di concentrazione della CO2. VENTILAZIONE: processo fisico responsabile dell’ingresso e della fuoriuscita dell’aria dei polmoni e diffusione dei gas: O2 e CO2. Trasporto dei gas. Controllo della ventilazione: - Meccanocettori - Chemocettori Tronco cerebrale PCO2 → FR e profondità respiro L’ARIA è una miscela di aeriformi, cio è gas e vapori, che insieme costituiscono l’atmosfera terrestre. E’ composta in percentuali differenti da: - Azoto (N): 78% - Ossigeno (O2): 21% - Argon (Ar): 0,9 % - Anidride Carbonica (CO2): 0,04 % - Altre componenti (altri gas e vapori): 0,06 % RESPIRAZIONE ESTERNA: scambio gassoso O2 CO2 attraverso la membrana alveolare polmonare e la membrana capillare che circonda l’alveolo polmonare. RESPIRAZIONE INTERNA: scambio gassoso O2 CO2 tra il sangue circolante, attraverso la circolazione capillare, e le cellule dell’organismo. DIFFUSIONE •

Movimento di molecole da un’area ad alta concentrazione ad un’altra a concentrazione minore che permette il passaggio dei gas fra capillariinterstizio-alveoli e fra capillariinterstiziocellule/tessuti.

LAVORO RESPIRATORIO Il lavoro respiratorio è la ventilazione polmonare: •

INSPIRAZIONE: processo meccanico attivo, di maggior lavoro muscolare dei muscoli respiratori e dei muscoli respiratori accessori, stimolato da chemiocettori presenti soprattutto sull’aorta toracica.

•

ESPIRAZIONE: processo meccanico passivo, di minor lavoro muscolare, dipendente dalle propriet à di recupero dell’elasticit à delle fibre elastiche dei polmoni e dal SURFATTANTE, composto chimico prodotto dai polmoni che mantiene la giusta tensione superficiale degli alveoli, impedendone il collasso, con la conseguente scomparsa di aria negli alveoli (atelettasia).

TRASPORTO E LIBERAZIONE DI O2 •

Eritrociti deputati al trasporto di O2 attraverso l’Emoglobina (Hb), molecola costituita dall’anello tetrapirrolico EME (ematina) e dalla proteina Globina.

•

I fattori che influenzano il trasporto dell’O2 sono: quantit à di O2 disciolto nel sangue, quantit à di Hb circolante e sua capacit à di legare l’O2 formando cos ì l’Ossiemoglobina.

•

La formazione di Ossiemoglobina è facilmente reversibile, consentendo cos ì all’Hb ed all’O2 di dissociarsi liberando quindi l’O2 disponibile per i tessuti.

•

L’Hb trasporta il 99% dell’O2 ai tessuti.

SATURAZIONE DI O2 NEI TESSUTI •

La saturazione di O2 (SaO2) ci fornisce il dato sulla percentuale di ossigeno legato all’Hb, ma non il dato sul contenuto ematico dell’O2.

•

La SaO2 dipende dalla pressione parziale di O2 nel sangue.

•

Nella maggior parte dei casi è considerato normale un range di saturazione tra 95% e 99%.

•

Da segnalare che saturazioni fra il 93 e il 95% potrebbero, in alcuni soggetti, essere normali.

•

Una saturazione inferiore al 90% indica la necessità di assistenza ossigenatoria/ventilatoria.

La SaO2 dipende dalla pressione parziale di O2 nel sangue. - La PaO2 indica il grado di ossigenazione del sangue - La Pa CO2 fornisce informazioni sull’adeguatezza della ventilazione alveolare • •

Campione arterioso PaO2 80-100 mmHg Campione arterioso PaCO2 35-45 mmHg

EQ. ACIDO – BASE Forme di acidi fissi e volatili. Acidi fissi Inorganici • •

H3PO4 (Fosfati organici, proteine) H2SO4 (AA solforati)

Organici • • • •

Acido lattico Chetoacidi Tossici Farmaci

Acidi volatili H2CO3 → CO2 + H2O

Parametri dell’equilibrio acido-base: - concetto di valori medi e range fisiologico • • •

[H+] 40 nEq/L (36-44) pH 7.40 (7.36–7.44) PaCO2 40 mmHg (36-44) HCO3 24 mEq/L (22–26)

Dove si misurano: L’equilibrio acido-base nel suo complesso si pu ò valutare solamente sul sangue arterioso → l’emogasanalisi arteriosa rappresenta l’esame più importante . Meccanismi che limitano e/o correggono modificazioni della concentrazione idrogenionica nell’organismo. Sistemi tampone → Sistema di prima difesa verso le alterazioni acidobasiche + trasporto acidi e basi verso gli apparati escretori (rene e polmone). •

RENE : eliminazione acidi fissi (e basi).

•

POLMONE → eliminazione acidi volatili (CO2) derivanti dal metabolismo dei nutrienti o dal tamponamento di acidi da parte del bicarbonato.

Il sistema tampone bicarbonato/acido carbonico H2CO3 → HCO3- + H+ CO2 + H2O → H2CO3 → HCO3- + H+ Lo studio dell’equilibrio di dissociazione del sistema tampone bicarbonato/acido carbonico fornisce indicazioni sull’equilibrio acido-base dell’organismo in toto e sui meccanismi di compenso renali (metabolici) e polmonari (respiratori). DEFINIZIONI: Acidemia

pH < 7.36

Alcalemia

pH > 7.44

Acidosi

Processo fisiopatologico che tende ad aumentare [H+] e a ridurre il pH

Alcalosi

Processo fisiopatologico che tende a ridurre [ H+] e ad aumentare il pH

Acidosi metabolica

processo che primitivamente riduce HCO3

Alcalosi metabolica

processo che primitivamente aumenta HCO3

Acidosi respiratoria

processo che primitivamente aumenta la PaCo2

Alcalosi respiratoria

processo che primitivamente riduce la PaCO2

Disordine misto Compenso

Condizione nella quale è presente più di un disturbo acidobase primitivo Risposta fisiologica all’acidosi o all’alcalosi, che determina un parizlale ritorno del pH verso i livelli normali

COMPENSI: • • • •

acidosi metabolica → riduzione PaCO2 (polmone) alcalosi metabolica → aumento PaCO2 (polmone) acidosi respiratoria → aumento bicarbonati (rene) alcalosi respiratoria → riduzione bicarbonati (rene)

ACIDOSI RESPIRATORIA Ph42mmHg • •

Aumento dei livelli di CO2 e HCO3 Riduzione PaO2

Insufficiente escrezione di CO2 con una ventilazione inadeguata. Diagnosi: emogasanalisi arteriosa → PaCO2 > 44 mmHg SINTOMI : ACIDOSI RESPIRATORIA ACUTA • • • • •

cefalea alterazioni visus tremori agitazione – stato soporoso – coma ipotensione

ACIDOSI RESPIRATORIA CRONICA • • • •

dispnea agitazione – stato soporoso – coma segni e sintomi della pneumopatia di base segni e sintomi di cuore polmonare cronico

Narcosi da anidride carbonica PaCO2 cronicamente superiore a 50 mmHg • •

Centro del respiro relativamente insensibile all’azione stimolatrice CO2. La somministrazione dell’O2 pu ò eliminare lo stimolo ipossico

Somministrazione di O2 deve essere effettuata con estrema cautela. ALCALOSI RESPIRATORIA •

Alterazione dell’equilibrio acido-base caratterizzato da una primitiva riduzione della pressione parziale di CO2 nei fluidi corporei, eventuale aumento del pH (alcalosi respiratoria con alcalemia) e riduzione secondaria dei bicarbonati (compenso renale).

Compenso renale all’alcalosi respiratoria (riduzione dei bicarbonati) • •

Alcalosi respiratoria acuta riduzione di 0.2 mEq/mmHg di riduzione della PaCO2 Alcalosi respiratoria cronica riduzione di 0.4 mEq/mmHg di riduzione della PaCO2 Ph>7,45 PaCO295% Se > 93%, alterazione!!!

Due differenti tipi di pulsossimetri : % di emoglobina combinata con O2 (ossiemoglobina) rispetto al totale dell’emoglobina circolante. FATTORI CHE POSSONO COMPROMETTERE LA RILEVAZIONE DI SaO2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ipoperfusione periferica Anemia Edema periferico Valori SpO2< 80% Movimenti Interferenze elettriche Smalto ungueale

FREQUENZA • • • • • • •

Numero di atti respiratori compiuti in un minuto Range di normalità Età neonatale: > 40 (range fisiologici tra 30 e 60) Infanzia: 20-30 Adolescenza e adulto: 12-20 Adulto: mediamente 12-18 (14-18 per gli uomini e 16-20 per le donne) Anziano: 16-25

ATTO RESPIRATORIO: inspirazione + espirazione FREQUENZA •

Il range di normalità della frequenza respiratoria si definisce EUPNEA.

•

Pertanto la persona si definisce EUPNOICA.

ALTERAZIONI DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA TACHIPNEA: aumento della frequenza respiratoria al di sopra del range di normalità (+ 24 a/min). BRADIPNEA: diminuzione della frequenza respiratoria al disotto del range di normalità (- 12 a/min). POLIPNEA: aumento sia della frequenza che della profondità respiratoria. APNEA: arresto temporaneo, più o meno prolungato, degli atti respiratori. RITMO •

E’ l’intervallo di tempo che intercorre tra un atto respiratorio e l’altro.

•

Fisiologicamente l’intervallo di tempo tra un atto respiratorio e l’altro ha la stessa cadenza regolare.

•

In alcuni casi patologici vi è un’alterazione del ritmo, spesso interrotto da pause pi ù o meno prolungate di assenza respiratoria definita apnea.

AMPIEZZA •

Ci fornisce il dato sull’escursione toracica e la profondit à del respiro, dividendolo cos ì in superficiale oppure in profondo.

ACCERTAMENTO DELLA RESPIRAZIONE • • • • • • • • • •

Caratteristiche e conformazione del torace Frequenza respiratoria, ritmo ed ampiezza Postura nella respirazione; presenza di rumori Modo di parlare, rapporto tempo/parola e qualità Colorito cutaneo Capacit à di tossire ed emettere secrezioni Quantit à e qualit à delle secrezioni Saturazione di O2 (SaO2 rilevabile con pulsossimetro) Conoscenza da parte della persona del proprio modello respiratorio Stato di coscienza

RILEVAZIONE DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA Prerequisiti •

Rilevanza: parametro vitale (P.V.)

•

Acronimo: F.R. (Frequenza Respiratoria)

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Unità di misura: atti al minuto (a/min.)

•

Organi di senso coinvolti: vista, udito

•

Strumenti per la rilevazione: orologio con lancetta contasecondi (oppure cronometro), fonendoscopio

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Far assumere alla persona una posizione confortevole, ma che metta bene in evidenza il torace e che non impedisca o costringa gli atti respiratori

•

Identificare la persona, presentarsi; non spiegare il perché e la procedura da svolgere per non influenzare la funzione cosciente e volontaria della respirazione; una tecnica è quella di fingere di rilevare il polso radiale, ma in realtà osserveremo i movimenti respiratori

•

Con la lancetta contasecondi dell’orologio contare gli atti respiratori in un minuto; se il respiro è ritmico e regolare è sufficiente contare gli atti respiratori per 30’’ e moltiplicarli per due

•

In caso di irregolarit à o in presenza di respirazione patologica o presenza di pres ìdi quali il drenaggio toracico si devono contare gli atti respiratori in un minuto

•

Durante la rilevazione della frequenza respiratoria osserveremo anche il ritmo, l’ampiezza e la qualità del respiro

•

Ascolteremo eventuali rumori prodotti tanto in inspirazione quanto in espirazione, soprattutto quelli prodotti dalla presenza di secrezioni

•

Osserveremo il colorito cutaneo per rilevare soprattutto la presenza di cianosi

•

Al termine della procedura procederemo alla registrazione dei dati sulla documentazione

RUMORI RESPIRATORI • • • •

FISIOLOGICO: rumore respiratorio normale, detto anche murmure vescicolare • E’ il rumore prodotto dal passaggio dell’aria nell’albero respiratorio • E’ più intenso in fase inspiratoria e decresce in fase espiratoria Si apprezza su tutto l’ambito di ascoltazione del torace, ma è meglio udibile nelle aree pi ù periferiche

- PATOLOGICO: rumori discontinui, o rantoli, o crepitii, o rantoli umidi • Provocati dal passaggio dell’aria attraverso il muco, o comunque attraverso la presenza di materiale liquido. • - PATOLOGICO: rumori continui, o ronchi, o rantoli secchi, o gemiti • Provocati dal passaggio dell’aria inspirata attraverso restringimenti dell’albero bronchiale, causati principalmente da broncospasmo. • - PATOLOGICO: rumori continui, o sibili • Provocati principalmente dall’aria espirata attraverso restringimenti dell’albero bronchiale, causati principalmente da broncocostrizione.

DISPNEA •

Dispnea: difficoltà respiratoria, disordine respiratorio per cui l’individuo ha “fame d’aria”

•

La persona prova un senso di oppressione e definisce questa sensazione come affanno o respiro corto

•

Se sopraggiunge improvvisamente, è accompagnata da irrequietezza e sensazione di paura, di pericolo imminente

TIPI DI DISPNEA •

DISPNEA POLMONARE : per disturbi che riducono e/o ostruiscono la ventilazione

•

DISPNEA CIRCOLATORIA : per disturbi che pregiudicano il trasporto di O2 alla periferia del corpo (anemia)

•

DISPNEA PSICHICA : compare a causa di iperventilazione in soggetti ansiosi/nevrotici ed indica esclusivamente uno stato di ansia, come nell’attacco di panico

•

DISPNEA DI ORIGINE CARDIACA : si presenta in entrambe le fasi respiratorie a causa di un cattivo adattamento dell’attivit à cardiaca alle esigenze del momento, problema principalmente legato alla funzione del cuore come pompa

NELL’INSUFFICIENZA CARDIACA •

DISPNEA DA SFORZO : appare solo sotto sforzo, anche lieve, e scompare a riposo

•

DISPNEA A RIPOSO : presente anche a riposo, cio è in assenza di attivit à muscolare

•

ORTOPNEA : forma grave di dispnea che pu ò essere parzialmente migliorata solo in posizione eretta per compensare i momenti patogenetici che la determinano. La persona respira ansimando ed assume un’espressione del volto tipicamente angosciata.

Scala di Borg per la valutazione della dispnea

SINTOMI ASSOCIATI ALLA DISPNEA • • • • • •

Tachipnea, spesso superficiale Tachicardia Ipertensione Ipossia (lieve, moderata, grave) Affaticabilità , ridotta energia, ipostenia/astenia Sonnolenza, confusione, stupore, coma

• •

Impiego maggiore dei muscoli respiratori accessori con conseguente ipertrofia Cianosi

LA CIANOSI •

Colorazione bluastra (ma anche grigiastra, ardesia, violacea) di cute e mucose, causata da quantitativi superiori a 5g/dl di Hb ridotta, cioè non ossidata

•

E’ un segno tardivo di ipossia

•

Cianosi centrale: rilevabile attraverso le mucose orale e periorale e palato molle

•

Cianosi periferica: rilevabile al letto ungueale di mani e piedi, lobi delle orecchie, punta del naso

•

La persona viene definita cianotica

ASSISTENZA ALLA PERSONA DISPNOICA •

Far assumere alla persona la posizione di Fowler, nelle sue varianti, o la posizione ortopnoica

•

Eliminare tutti i fattori di costrizione toracica

•

Tranquillizzare la persona

•

Migliorare la ventilazione dell’ambiente

•

Educare la persona sulle tecniche di controllo della respirazione

•

Su prescrizione medica, o in applicazione a protocolli, procedere all’ossigeno terapia (O2 terapia)

- A: posizione di Fowler alta, testata angolo di 60°-90° - B: posizione semi-Fowler, testata angolo di 45° - C: posizione di Folwler bassa, testata angolo di 30° MEZZI DI SOMMINISTRAZIONE DI OSSIGENO •

cannule nasali PORTATA : 1 – 6 LPM

•

maschera semplice PORTATA : Da 1-6 LPM fino a 15 LPM

% DI OSSIGENO EROGATO : 35-60% •

maschera con sistema venturi PORTATA : 4-8 LPM % DI OSSIGENO EROGATO : 24-40 % (indicata sul commutatore)

DISPOSITIVI DI EROGAZIONE Cannula nasale: • •

Velocità di flusso 1-6 litri/minuto; Portata 4-6litri/minuto – FiO2 36-44%;

Vantaggi: • Semplice e comoda; • Consente l’espettorazione; • Svantaggi: • • • •

Irritazione locale e secchezza; Controindicate nelle apnee, ipossia severa e scarsa forza dei muscoli respiratori, narici ostruite; Respiro a bocca aperta e frequenza elevata. Basse concentrazioni massimali e imprevedibili specie se respira a bocca aperta.

Maschera semplice: • •

Velocità di flusso 1-6 litri/minuto; Portata 6-8 litri/minuto - FiO2 35-60%;

Vantaggi: •

Flussi elevati;

Svantaggi: • •

Va tolta durante i pasti e per l’espettorazione. Nella maschera si può accumulare CO2.

MASCHERE SEMPLICI E CON RESERVOIR

DISPOSITIVI DI EROGAZIONE Maschera venturi: • •

Velocità di flusso 1-12 litri/minuto; Portata 4-6litri/minuto – FiO2 24-40%;

Vantaggi: •

Controllo preciso dell’O2 somministrato;

Svantaggi: •

Rischio di tossicità.

L’O2 entrando nella maschera attraverso un getto sottile, induce un flusso costante di aria che entra attraverso i fori circostanti. In questo modo la reinspirazione di gas espirato diventa trascurabile, per cui non si ha accumulo di CO2.

CONCENTRATORE DI OSSIGENO

CONTENITORI DI OSSIGENO GASSOSO

CONTENITORI DI OSSIGENO LIQUIDO

STROLLER PER OSSIGENO LIQUIDO

TECNICHE DI CONTROLLO DEL RESPIRO • • •

L’obiettivo è di migliorare l’ossigenazione e di aumentare il volume d’aria Respirare controllando e concentrandosi sulla respirazione Cercare un stato di tranquillità interiore

•

Espirare a labbra socchiuse: - migliora il trasporto di O2 - aiuta a indurre un modello di respirazione lenta, profonda e controllata, anche durante i periodi di stress fisico

- consente di prevenire un collasso alveolare conseguente a una perdita di elasticit à del polmone in caso di Enfisema TECNICA DIAFRAMMATICA : si invita la persona a spingere in avanti l’addome durante l’inspirazione; in fase espiratoria si deve spingere con le mani sull’addome per favorire la fuoriuscita di tutta l’aria TECNICA TORACICA : porre le mani ai lati del torace e premere lievemente durante l’inspirazione TECNICA LOMBARE : si fa assumere alla persona la posizione prona infilando un cuscino sotto l’addome. Si pongono le mani sul dorso, alle basi polmonari e si esercita una lieve pressione creando così una respirazione “contro corrente”.

CPAP : CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE

Capacità respiratoria e Volume corrente Insufficienza respiratoria per EPA o Polmonite Interstiziale PRINCIPALI TIPI DI RESPIRAZIONE PATOLOGICA •

Respiro di Biot: respirazione caratterizzata da parecchi respiri brevi seguiti da periodi più o meno lunghi ed irregolari di apnea; respiro presente nell’ipertensione endocranica

•

Respiro di Cheyne-Stokes, detto anche respiro periodico: respirazione caratterizzata da un incremento crescente dell’ampiezza seguito da un decremento al termine del quale si interpone un periodo di apnea che può durare dai 10 ai 30 secondi; res...