ROOT CAUSE ANALYSIS DOCX

Title	ROOT CAUSE ANALYSIS
Author	Nama Anda
Pages	3
File Size	51.1 KB
File Type	DOCX
Total Downloads	176
Total Views	205

Summary

Description

ROOT CAUSE ANALYSIS PUSKESMAS SUNGAI RADAK Analisis terhadap KTD: Kesalahan Pemberian Obat Ny. Tumidi Tim RCA: Ketua : Dr. Andri Anggota : - Devi Nurbaiti, A.Md.Keb - dr Novi Trianto - Dian Rizkiana, A.Md Keb Diskripsi singkat kejadian: resep Tn Tumidi salah pemberian obat yaitu obat reco tetes mata diberikan obat reco tetes telinga yang dikarenakan sama penulisan resep yang mengakibatkan mata semakin memerah. Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. Hari senin merupakan hari pasaran jadi kunjungan pasien banyak (60 pasien) 2. Nama obat yang sama 3. Keluarga pasien yang terus menanyakan obat 4. Pada resep Tn tumidi tidak diberi ket tetes mata atau tetes telinga 5. Obat Ny. Tumidi tidak di siapkan oleh apoteker atau petugas yang kompeten 6. Pada pukul 12. 15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan konsetrasi petugas obat Kronologi kejadian: Pasien Tn Tumidi datang ke Puskesmas Sungai Radak hari Kamis tanggal 3 Januari 2018, dengan diagnosa conjungtivis dan mendapatkan resep dari dr. Novi Trianto obat reco tetes mata. Pada hari yang sama terdapat resep ditulis reco dengan dosis pemberian 3x1 di siapkan dan di serahkan oleh Rahma yaitu petugas petugas Clining Servis, karena tenaga tehnik kefarmasian tidak berada ditempat sehingga yang diberikan oleh Clining Servis tersebut adalah bukan reco tetes mata melainkan reco tetes telinga, pada keeesokan harinya px datang dengan keluhan mata semakin memerah. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:...