Sémiologie neurologique - Motricité PDF

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Licence pro d'ergothérapie....

Description

Sémiologie neurologique-MOTRICITÉ I) RAPPELS La réalisation du mvt est un phénomène complexe qui met en jeu : - une unité motrice (muscle effecteur, jonction neuromuscu & motoneurone périphérique) - un faisceau pyramidal - des systèmes extra-pyramidaux

VOIES

PYRAMIDALE

RÔLES

EXTRA-PYRAMIDALES

• • • •

Motricité volontaire Innervation muscles de tronc et des membres Inhibition de certains réflexes Evite la contraction simultanée de certains groupes muscu => assure la finesse du geste • Contrôle et filtration de l’info au niveau des fibres sensorielles

• Motricité automatique • Tonus + adaptation posturale • Coordination musculaire, équilibration, gestes fins grâce au cervelet => Action opposée à la voie pyramidale

Cortico-spinaux —> relie les cellules nerveuses de forme pyramidale (écorce cérébrale) à d’autres cellules nerveuses contenues dans la ME

Sous-corticaux —> fibres nerveuses motrices cheminant hors de la pyramide bulbaire (nom du faisceau dépend du nom du noyau sous-cortical)

CROISÉ

DIRECT

- voies de transmission lentes car nombreux relais synaptiques qui permettent une multitude de retrocontrôle de la commande motrice

- jusqu’au cordon laté de la moelle - jusqu’au cordon anté de la moelle => cervelet, vestibulo, rubro, réticulo-spinales.. FAISCEAUX & TRAJET

- fibres se croisent en dehors de la - fibres se croisent dans la moelle moelle => DÉCUSSATION => DÉCUSSATION MÉDULLAIRE BULBAIRE

LATÉRAL

VENTRO-MÉDIAN

- cordon latéral

- cordon antérieur

- rôle facilitateur des fléchisseurs des extrémités

- rôle facilitateur des extenseurs - rôle dans l’équilibre et la posture

II) EXAMEN A) EXAMEN DE LA MOTRICITÉ • INTERROGATOIRE —> capital pour cibler l’examen clinique

• INSPECTION DE LA TROPHICITÉ MUSCULAIRE —> mensurations => atrophie ? (SNP)

• MOTRICITÉ GLOBALE —> examen rapide et global pour orienter l’examen fonctionnel - marche, doigt-nez, talon-genou - adiadococynésie (difficulté à l’exécution rapide de mvts alternatifs) - signes de Barré et Mingazzini (patient allongé, hanches et genoux fléchis à 90° => chute progressive du MI)

• EXPLORATION SEMI-ANALYTIQUE —> force des mouvements élémentaires au niveau des articulations

• MOTRICITÉ SEGMENTAIRE ANALYTIQUE/TESTING —> à réaliser dans le cas d’une suspicion d’atteinte périphérique —> cotation du testing musculaire (utilisation +/- ??) => permet un bilan topographique et de suivre l’évolution

• TONUS —> hypertonie spastique (ou plastique) —> rigidité extra-pyramidale —> hypotonie => échelle d’Ashworth modifiée => échelle de Tardieu Note : on évalue pas avec le même mouvement la motricité (flexion du biceps) et l’hypertonie (étirement = extension du biceps)

• RÉFLEXES OSTÉO-TENDINEUX/CUTANÉO MUQUEUX —> on regarde les réflexes avec un marteau - absents = atteinte SNP

RÉFLEXES MS

RÉFLEXES MI

RÉFLEXES CUTANÉOMUQUEUX

-

- rotulien: L4, n.fémoral - achilléen: S1, n.tibial

- cutané plantaire (signe Babinski) - cutanés abdominaux (T6 à T12)

bicipital: C5, n.muscu-cutané stylo-radial: C6, n.radial tricipital: C7, n.radial cubito-pronateur: C8, n.ulnaire

- exagération (polycinétique, diffusé..) = faisceau pyramidal central Note : chaque arc réflexe correspond à un niveau radiculaire et à un niveau nerveux

• FONCTION

—> observer l’équilibre et la marche - atteinte cérébelleuse - atteinte vestibulaire (majoration du balancement les yeux fermés)

C) LES SYNDROMES L’unité motrice peut être atteinte au niveau du muscle, de la jonction neuromusculaire ou du motoneurone périphérique => diminution de la force muscu dans tous les cas

SYNDROME

Syndrome d’atteinte de la jonction neuromusculaire (SNP : blocage des récepteurs par des auto-ac)

Syndrome myogène (atteinte muscu) (atteinte SNP)

• faiblesse muscu • myalgies SYMPTOMES

• myasthénie (fatiguabilité muscu) => fluctuation liée à l’effort puis disparait • atteinte oculo-motrice (ptosis, diplopie) • atteinte phonation, déglutition, mastication • atteinte des membres proximaux • atteinte muscles de la nuque • atteinte repiratoire

• déficit moteur proximal et bilatéral (symétrie) • examen neurologique normal - ceinture pelviennes + muscles paravertébraux - ceinture scapulaire et nuque SIGNES CLINIQUES

Atteinte du motoneurone • faiblesse musculaire

• amyotrophie • abolition des réflexes

• modifs du volume muscu = amyotrophie

Poliomyélite anté aiguë : => + paralysie & hypotonie

• anomalie contraction ou décontraction muscu - abolition du réflexe idiomusculaire - parfois myotonie

Atteinte au niveau du nerf périph (++) : => + tbles sensitifs et trophiques —> rèf neuropathie périphérique

• marche dandinante, en canard, • signe du tabouret (pb pour se relever)

SIGNES NÉGATIFS

PATHOS

• pas de déficit sensitif • pas d’abolition des réflexes ostéo-tendineux (sauf à un stade évolué, qd l’amyotrophie ne permet plus d’obtenir la réponse) • pas de fasciculations => PAS DE SIGNES PYRAMIDAUX Myopathies => atteinte bilatérale proximale Myosites

• • • •

pas d’amyotrophie pas de fasciculations pas de modif des R.O.T pas de déficit sensitif

• pas de troubles sensitifs

Poliomyélite antérieure aiguë (atteinte corne anté de la moelle)

SYNDROME

Syndrome pyramidal (atteinte motoneurone pyramidal)

«!faiblesse!», «!contractures!» SYMPTOME • troubles de la phonation, déglutition • S • troubles mictionnels • déficit commande motrice volontaire - si partiel : signes Barré et Mingazzini - si total : mobilité impossible - paralysie faciale centrale - gestes malhabiles, mvts fins impossibles - syncinésies : d’imitation, de coordination => geste peu différencié et stéréotypé (hémiplégie ou paraplégie) => pas vraie paralysie mais difficulté commande • troubles du tonus musculaire - hypotonie (au début) = paralysie flasque - hypertonie spastique (TJRS CENTRAL) SIGNES (=contraction réflexe à la mob passive qui s’oppose à l’étirement; vitesse CLINIQUES dépendante) - clonus (série de contractions rythmées) • anomalie des réflexes (R.O.T) - absents au départ - hyper-réflexie : polycinétique, diffusé, augmentation de la zone reflexogène • signe de Babinski (ext gros ortei l au lieu de flex) = R.cutané plantaire • signe d’Hoffman (flexion doigts après relâchement brusque d’1 flexion forcée de l’index = R.O.T

Syndrome extra-pyramidal • tremblements • troubles de la marche • lenteur des gestes => syndrome parkinsonien (triade diag) • tremblement - de repos - disparait lors de mvts volontaires et sommeil (sauf si très intense) - lent; émiettements aux MS - accru par émotion ou concentration - peut être unilatéral • akynésie (=absence de motilité spontanée) => risque de chutes - ouverture/fermeture de la main (mesures) - marche à petits pas, initiation de la marche difficile, «!bégayante!» !(freezing), ballant automatique bras lors de la marche disparu - faciès figé ou amimie faciale - akinésie variable dans le tps - kinésies paradoxales (festinations : marche accélérée d’un coup) - accrue ou déclenché par émotion, fatigue ou obstacle visuel • rigidité (= hypertonie extra-pyramidale; exagération du tonus)) - phénomène de la roue dentée (résistance cédant par à-coups) - hypertonie plastique (résistance continue et homogène en passif) - ++ sur fléchisseurs => tronc fléchi en av; mbres en demi-flexion - peut être douloureuse - manoeuvre de Froment => retentissement autres domaines de la motricité (parole, écriture)

SIGNES NÉGATIFS PATHOS

—> hémiplégie à prédominance brachio-faciale : cortex moteur —> hémiplégie proportionnelle : capsule interne —> hémiplégie + atteinte d’un nerf crânien : syndrome alterne du TC —> paraplégie : atteinte médullaire ou du tronc

• pas de signes pyramidaux = R.O.T non vifs; pas de Babinski • pas d’amyotrophie • pas de troubles sensitifs

SEP; Syringomyélie; SLA (+ extra-pyramidal); AVC

Parkinson

SYNDROME SYMPTOMES

Syndrome cérébelleux • troubles de la marche et de l’équilibre • maladresse dans les mouvements rapides • dysarthrie • ataxie cérébelleuse - équilibre debout : oscillations en tous sens apparaissent non ou peu aggravées par l’occlusion des yeux, «!danse des tendons!» => MARCHE : - démarche ébrieuse - élargissement polygone de sustentation - bras écartés du tronc - enjambées irrégulières - pieds jetés trop haut entrainant des embardées Note : formes mineures: on peut observer un arrêt brusque qui déséquilibre le patient lors du demi-tour décomposé ou lors de la marche sur une ligne droite qui se fait en décrivant une ligne festonnée

SIGNES CLINIQUES

• troubles de l’exécution du mouvement volontaire - hypermétrie (dysmétrie) : le geste dépasse le but - dyschronométrie : exécution volontaire avec du retard - asynergie : perte des réactions posturales automatiques qui accompagnent le geste - adiadococynésie : difficulté à l’exécution rapide de mvts alternatifs => faire les marionnettes - tremblement d’action, intentionnel ou mixte = inconstant • hypotonie - amplitude des mouvements imprimés aux membres par l’examinateur est augmentée (augmentation du ballant) - réflexes rotuliens pendulaires : réponse normale puis le membre effectue plsrs oscillations autour de la position de repos - Stewart-Holmes : flexion contrariée des avant-bras, contre forte résistance • troubles de la parole et de l’écriture - dysarthrie cérébelleuse : parole lente, irrégulière, scandée, explosive et hachée dans son débit - lors de l’écriture les lettres sont démesurées, inégales et espacées • nystagmus => SYNDROME CÉRÉBELLEUX STATIQUE/CINÉTIQUE ; UNILATÉRAL (pas de dysarthrie) OU BILATÉRAL

PATHOS

TC, AVC, tumeur, Parkinson, SEP

III) LES MOUVEMENTS ANORMAUX MOUVEMENT

Tremblement MVTS INVOLONTAIRES, RYTHMÉS ET RÉGULIERS

DESCRIPTION = oscillations rythmiques involontaires que décrit tout ou partie du corps autour de sa position d’équilibre. —> de repos (PARKINSON) —> d’attitude : - n’apparaît que dans le maintien volontaire d’1 attitude (bras tendus) et disparaît totalement au repos, sauf si très intense - plus rapide que le tremblement de repos - peut être associé à un signe de la roue dentée mais pas de véritable rigidité, ni non plus d’akinésie —> d’action ou intentionnel : (CÉRÉBELLEUX ++) - apparaît surtout lors du mouvement volontaire nécessitant une précision du geste (doigt-nez, verre d’eau) - peut augmenter à l’approche du but à la différence du tremblement d’attitude => tremblement d’attitude et d’action souvent associés (dyskinésie volitionnelle et d’attitude)

Mvts lents MVTS INVOLONTAIRES, NON RYTHMÉS

• dystonies : - contraction musculaire prolongée ou prise de posture anormale - habituellement absentes au repos, elles parasitent le maintien d’une attitude ou le mvt volontaire => ex: torticolis spasmodique, crampe des écrivains, blépharospasme (contractions involontaires des paupières) • athétose - mouvement lent, irrégulier, incessant, ondulatoire et survient ++ aux extrémités sup - souvent associée à la dystonie • syndrome des jambes sans repos • myoclonies : - très grande brièveté du mvt involontaire qui fait évoquer le diag (tous les segments muscus concernés) - il existe des myoclonies généralisées, des myoclonies focales.. - syndrome de Lance et Adams (=myoclonies d’intention et d’action succédant à une anoxie cérébrale; arrêt cardiaque) - Il y a également des myoclonies physiologiques lors de l’endormissement

Mvts brusques et brefs MVTS INVOLONTAIRES, • hémiballisme : mvt involontaire brusque et rapide, caractérisé par sa très gde amplitude, rotatoire, hémicorporel => lésion du noyau sous-thalamique NON RYTHMÉS • chorées et dyskinésies : mvts involontaires brusques, brefs, très variables dans leur distribution, fréquence et intensité - bilatérale; ++ racine des membres ou musculature axiale «!contorsions!» - dyskinésies cliniquement indistinguables des chorées (+ svent dues à des médocs) => atteinte du striatum

SYNDROME SYMPTÔMES

Syndrome neurogène périphérique (atteinte SNP => nerfs) • faiblesse (maladresse, gêne, lourdeur d’un ou plsrs membres traduisant un déficit moteur • troubles sensitifs divers (douleurs, paresthésies, anesthésie ou hypoesthésie..) => avec atteinte de la motricité volontaire, automatique et réflexe • fasciculations spontanées (contractions muscus très brèves) • déficit moteur d’intensité variable : - longueur dépendant - muscles atteints correspondant à l’innervation d’une racine ou d’un tronc nerveux en cas d’atteinte focale

SIGNES CLINIQUES

• hypotonie • amyotrophie : signe majeur mais absent au début • abolition des R.O.T : signe majeur • déficit sensitif (thermo-algique, tact superficiel, sensibilité profonde • troubles trophiques et végétatifs : - peau sèche, amincie, dépilée, tbles vaso-moteurs - maux perforants plantaires, rétractions tendineuses, pieds creux - signes de dysautonomie (hypotension ortho, impuissance, tbles vésico)

SIGNES NÉGATIFS PATHOS

• pas de signes d’atteinte du SNC => pas de Babinski (sauf si lésion pyramidale associée)

TROUBLES DE LA MARCHE

GÉNÉRALITÉS

—> extrême variété car toutes les structures du SNC ou du SNP sont impliquées dans la réalisation d’une marche normale (lobe frontal, cortex sensorimoteurs primaires, voies visuelles, noyaux gris centraux, cervelet, structures vestibulaires, gdes vois motrices et sensitives, structures neuromusculaires..) —> MARCHE NORMALE = INTÉGRITÉ DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR (artis hanches, genoux, pieds; peau..)

Démarche spastique

• démarche fauchant de l’hémiplégique • démarche paraparétique • marche parkinsonienne - démarrage lent, parfois bégayant («!enrayage cinétique!») avec piétinements sur place - à petits pas - tronc antéfléchi, disparition du ballant automatique des bras

Démarche à petits pas

• marche lacunaire : peu différente de la précédente mais s’en distingue bien par la CONSERVATION DU BALLANT + par les signes neurologiques associés (pyramidal, pseudo-bulbaire) • marche sénile : => plurifactorielle - marche à petits pas, précautionneuse - conservation du ballant auto des bras - rétropulsions ou mauvais contrôle postural - arrêt de la marche quand parle

unie ou bilatérale : caractéristique avec un genou levé trop haut à chaque pas pour éviter que la pointe du pied ne heurte le sol Démarche en steppant • => résulte d’un déficit des releveurs d’un ou des deux pieds Démarche myopathique

• de façon caractéristique, elle est dite dandinante, «!en canard!», avec bascule du bassin d’un côté et de l’autre à chaque pas => déficit des moyens fessiers • démarche cérébelleuse : ébrieuse, irrégulière, saccadée, s’écartant de part et d’autre de la ligne droite, augmentation du polygone

• démarche vestibulaire - tendance à la déviation lors de la marche que le patient peut corriger dans une certaine mesure => marche festonnante Démarches ataxiques - marche sur place, marche en étoile • démarche proprioceptive : démarche talonnante (le malade lance brusquement la jambe et pose le pied par le talon il «!ne sait plus!» où se situe son pied dans l’espace par rapport au sol)...