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Resumo sobre aspcetos diagnósticos e clínicos da Sífilis...

Description

Sífilis • Doença infectocontagiosa causada pelo Treponema pallidum, uma bactéria de morfologia espiralar, com cerca de 8 a 20 espiras. Mede cerca de 6 a 15 micra de comprimento e é dotado de filamentos que permitem movimentos de rotação e flexão. Possui um ciclo evolutivo de 30 horas • Trata-se de doença sistêmica exclusiva de humanos com períodos bem definidos de atividade clínica e de latência, podendo atingir todos os órgãos. Atinge, com maior predominância, os negros e possui populações de risco como os homossexuais. Se associada a AIDS, pode se apresentar de forma atípica e mais grave. • A transmissão ocorre pelo contato sexual principalmente, podendo haver casos em que um simples beijo pode transmitir a doença, desde que a pessoa tenha lesões na mucosa oral. Outras formas de transmissão incluem transfusão sanguínea e contaminação vertical em casos de pré-natal falho. • Na sífilis, a notificação compulsória às Secretarias de Saúde só é exigida para a sífilis congênita e sífilis na gravidez. • Na maioria dos casos, o Treponema penetra na mucosa ou semimucosa, sobretudo da área genital, e produz a lesão inicial que é conhecida como cancro sifilítico. Seu período de incubação ocorre em torno de 3 a 4 semanas. E interessante ressaltar que mesmo antes do aparecimento clínico do cancro, o Treponema já invadiu, desde o momento de sua inoculação, o organismo humano através do sistema linfático e/ou sanguíneo. • Assim, a Sífilis Adquirida pode ser classificada em 2 períodos. ✓ Sífilis recente: compreende os aspectos da sífilis primária e secundária, o que ocorre praticamente no período de 1 ano da instalação da infecção; ✓ Sífilis tardia: compreende a sífilis terciária, o que ocorre após o primeiro ano da instalação da doença. • Há ainda a forma da Sífilis Latente, quando a infecção está presente mas sem sintomatologia, podendo ser latente recente ou latente tardia. • A imunidade humoral está presente desde o início da infecção e pode persistir, até mesmo após o tratamento ("cicatriz sorológica”). • Manifestações clínicas: A. Sífilis Primária: ✓ Aparecimento Cancro Duro (ou protossifiloma ou cancro sifilítico, que é uma vasculite com infiltração de linfócitos e plasmócitos), uma lesão contagiosa (pela presença elevada do T. pallidum) que geralmente é única, indolor, de dimensão de alguns milímetros, exulcerada ou às vezes ulcerada, com bordas duras, em rampa, fundo discretamente avermelhado, com mínima serosidade. A localização varia com o sexo: no homem, a preferência é pelo sulco balanoprepucial e na glande, enquanto na mulher, a preferência é o colo uterino e a vulva; pode ocorrer em outras localizações (lábios, ânus, língua, dedo, amígdalas e outras). O cancro duro involui espontaneamente em torno de 30 a 60 dias. ✓ Existência de adenopatia que sempre acompanha o aparecimento do cancro duro é regional, aflegmásica, bilateral e discreta; surge cerca de 7 a 10 dias após a instalação do cancro. ✓ Pode haver a “sífilis decapitada”, isto é, sem a presença do cancro, como ocorre nas transfusões sanguíneas ou em pacientes que no momento faziam tratamento com certos antibióticos para outras doenças eventuais. ✓ Possibilidade da coexistência de cancro mole produzido pelo Haemophilus ducreyi; trata-se então do cancro misto ou cancro de Rollet. ✓ Possibilidade da existência do cancro redux que nada mais é do que a presença de sífilis recidivante surgindo no local do antigo cancro e do pseudocancro redux que corresponde à goma solitária no pênis. B. Sífilis Secundária: ✓ Aparecimento de inúmeras lesões generalizadas em pele e mucosas (sifílides) que podem ser puriginosas ou não e surgem, em geral, em média 60 dias após a instalação do cancro inicial. As lesões são inicialmente maculares (roséolas sifilíticas) que se transformam em pápulas, muitas das quais se tornam escamosas e ganham aspecto psoriasiforme; raramente as sifílides podem ser pustulosas. As lesões nas mucosas são chamadas "placas mucosas" que podem ser numerosas, erosivas, de aspecto arredondado ou oval. Em certas áreas (ânus, vulva, região inguinal), as sifílides podem ser papuloerosivas e até mesmo ser

tuberoerosivas (condiloma plano). Quando localizadas nos lábios constituem o “Sinal da lesma” que, por serem erosivas, são contagiosas. Em negros, essas sifílides apresentam aspecto anular e circinado ("sifílides elegantes"). Com maior frequência no sexo feminino, as sifílides podem aparecer como lesões hipocrômicas na área do pescoço e então recebem a denominação de colar de Vênus. ✓ Os fâneros podem estar comprometidos: alopecia em clareira, madarose, paroníquia e aníquia. Essas sifílides acabam por desaparecer mesmo sem tratamento. ✓ A sífilis secundária geralmente apresenta outras manifestações como micropoliadenopatia generalizada, febre, astenia, artralgias, cefaleia, meningite, emagrecimento, iridocidite, hepatite, esplenomegalia e periostite. ✓ Podem haver imunocomplexos que atingem vários órgãos. C. Sífilis Recente Recidivante: ✓ Lesões papulares, localizadas e com tendência à circinação presentes entre a sífilis secundária e terciária. D. Sífilis Maligna Precoce: ✓ Forma grave em que surgem lesões ulceradas e profundas, inclusive de mucosas. As localizações mais frequentes são a face e o couro cabeludo. Ressalte-se que essas lesões podem estar cobertas por crostas hemorrágicas com aspecto rupioide, localizadas preferencialmente na face e no couro cabeludo; muitas vezes essas lesões são dolorosas. ✓ Mialgia, febre irregular, inapetência e mal-estar. ✓ Incidência muito aumentada com o advento da AIDS e pode estar relacionado com a introdução da terapia antirretroviral, sendo considerada nesta situação uma manifestação da síndrome de reconstituição imunológica. E. Sífilis Grave ou tardia: ✓ Decorre da instalação do processo imunológico celular e humoral e em casos em que não há cura por reações de hipersensibilidade celular; ✓ As manifestações tegumentares da sífilis tardia são únicas ou poucas, localizadas, assimétricas e não contagiosas. ✓ Há lesões tegumentares (16%), cardiovasculares (10%), neurossífilis (6%) e até mesmo morte (10%). ✓ Lesões Gomosas = inicialmente inclui 1 ou poucos nódulos que sofrem necrose e ulceram; surgem na pele e em outros órgãos: ossos, septo ventricular, língua, fígado, estômago, músculos etc. ✓ Lesões Tuberocircinadas = são tubérculos ou nódulos que às vezes ulceram-se, porém se dispõem de maneira reniforme ou arciforme; são de coloração vermelho-amarronzada com descamação, medindo de poucos milímetros a muitos centímetros. ✓ Também pode haver acometimento do sist.. cardiovascular e, de maneira mais grave, do SNC ( neurosífilis), que corre em cerca de 15 a 40% dos pacientes que adquiriram sífilis primária e não foram tratados. Nem sempre apresentam sintomatologia. A neurossífilis pode ser assintomática ou sintomática e suas manifestações clínicas, quando ocorrem, podem ser meningite, forma cerebrovascular e parenquimatosa, sendo que, às vezes, a forma assintomática. ✓ A meningite sifilítica pode surgir nos 2 primeiros anos da infecção e caracteriza-se por cefaleia, rigidez da nuca, paralisia dos nervos cranianos, náuseas e vômitos. Reage bem ao tratamento e, até mesmo sem tratamento, os sintomas podem desaparecer espontaneamente. Nesta forma, o liquor pode não apresentar alterações, porém, esse fato não é frequente. ✓ A forma parenquimatosa da neurossífilis, que é posterior, pode apresentar paralisia geral progressiva, tabes dorsalis e atrofia ótica. A paralisia geral progressiva apresenta alterações da memória, do senso crítico e de conduta, irritabilidade e desinteresse pela aparência pessoal. Mais tarde, pode haver a piora dos estados físico e mental (demência, disartria, tremores, convulsões, alterações da marcha, além de pupilas de ArgyllRobertson que se caracterizam porpupilas pequenas, irregulares, desiguais, com reflexo de acomodação preservado, porém com abolição do reflexo fotomotor). O prognóstico é grave, podendo levar à morte se não houver tratamento adequado. ✓ Outra forma de manifestação da neurossífilis é a tabes dorsalis que surge tardiamente (15 a 25 anos após a primoinfecção). Nesta forma há lesões nas colunas e raízes posteriores da medula e dos gânglios da raiz dorsal. O paciente apresenta, entre outros sintomas, dores lancinantes nos membros inferiores, ataxia, incontinência urinária e parestesia. Apresenta, também, alterações papilares e ausência de reflexos aquileu e

patelar, atrofia ótica, paralisia ocular e até mesmo, articulações de Charcot. As alterações liquóricas ocorrem em cerca de 90% dos casos. F. Sífilis Congênita: ✓ É a sífilis transmitida da mãe ao feto, através da circulação transplacentária, que ocorre, em geral, desde o início da gestação. ✓ As manifestações clínicas estão relacionadas com o tempo de duração da infecção materna. Se o fato ocorrer na fase inicial da gestação, a chance de abortamento é grande; mais tarde, ocorrem, além de natimortos e prematuros, as alterações clínicas da doença, que podem surgir dias, meses ou anos mais tarde. As alterações clínicas, antes do segundo ano de vida, correspondem à sífilis congênita recente; se surgirem posteriormente, é denominada sífilis congênita tardia. ✓ Impõe-se que a mãe deva realizar uma reação VDRL antes da gestação. Caso contrário, pode ocorrer a morte perinatal da criança infectada em cerca de 40% dos casos. Cabe destacar que o aleitamento não é contagiante. A infecção transplacentária é mais grave do que a adquirida. Deve-se atentar para o fato de ocorrer 30% de infecção fetal se a sífilis tardia da mãe não for tratada antecipadamente. ✓ Clinicamente, as alterações da sífilis congênita recente compreendem rinite hemorrágica, erupção eritematopapulosa, placas mucosas, condiloma latum, fissuras anais e periorais radiadas, bolhas palmoplantares, designadas comumente pênfigo sifilítico, microadenopatia, hepato e/ou esplenomegalia e osteocondrite; raramente podem ocorrer coroidite e irite. ✓ Na sífilis congênita tardia ocorrem queratite intersticial, iridociclite, coroidorretinite, hidrartose bilateral de Clutton, gomas, tibia em sabre, neurolabirintite com surdez e neurossífilis. São incluídos nessa fase da infecção sifilítica os seguintes estigmas: dentes de Hutchinson (incisivos menores e cônicos), que podem estar associados a queratite e surdez, o que representa a tríade de Hutchinson. Acrescentam-se ainda os seguintes estigmas: molar uniforme, nódulos de Parrot no crânio, nariz em sela, fronte olímpica, fundo de olho em "pimenta e sal”. • DIAGNÓSTICO: ✓ Pesquisa de Treponema pallidum = indicada apenas na presença de cancro e de lesões mucocutâneas do secundarismo e na sífilis congênita recente. ✓ Diferencial; ✓ Microscopia em campo escuro = O local deve ser limpo com soro fisiológico e, após secá-lo, deve-se proceder à escarificação. A serosidade que surge deve ser imediatamente disposta em uma lâmina e coberta por lamínula. O examinador deve usar luvas. Evidenciam-se treponemas vivos. Nas lesões da mucosa oral e da genitália, a interpretação cuidadosa por laboratorista experiente é essencial, devido à presença de treponemas saprófitas. ✓ Impregnação pela prata ou pelo método da tinta da China = Em material fixado com intuito de evidenciar treponemas no material biopsiado. ✓ Imunofluorescência direta = Colhe-se o fragmento de pele de lesão suspeita e coloca-se o anticorpo marcado sobre o material onde se deseja revelar o antí- geno específico (T. pallidum). O exame é altamente específico. ✓ Reação em cadeia por polimerase; ✓ Histopatologia; ✓ Exame de líquor = Contagem celular (5 a 9 linfócitos/ml é suspeito; 10 ou mais linfócitos/ml é anormal); Dosagem de proteínas superior a 40 ml% é anormal; Títulos elevados de IgM e IgG; Reações sorológicas... ✓ Sorologia = é a + empregada, podendo apresentar: a. Reações não treponêmicas: reações lipídicas, também denominadas imunolipídioreações, podem ser: de macro ou microfloculação (VDRL, RPR, reagina sética não aquecida etc.) ou de fixação de complemento; O antígeno empregado é uma associação de cardiolipina, colesterol e lecitina. Podem ser divididas em transitórias e persistentes. As reações transitórias são aquelas que se

negativam dentro de 6 meses, como as que podem ser encontradas na malária, gravidez, mononucleose infecciosa, viroses, após vacinação antivariólica, toxicomania, pneumonia viral, tuberculose, endocardite e outras. As reações persistentes são aquelas que permanecem positivas além de 6 meses, como as que podem ser encontradas na hanseníase virchowiana (35%) e doenças de autoimunes (lúpus entre outras). b. Reações treponêmicas: Compreendem o teste de imobilização do treponema (TPI), o teste de Reiter, o teste de hemaglutinação do T. pallidum (TPHA), o FTA-ABS e o FTA-ABSIgM. Destes, o mais utilizado é o FTA-ABS (ABS - absorção de anticorpos treponêmicos com cepas de treponema de Nichols antes de se aplicar o antissoro anti-T. pallidum com fluoresceína). São reações que apresentam alta sensibilidade e especificidade c. Fenômeno prozona: em soros com excesso de anticorpos por não haver floculação nas diluições iniciais, gerando falso negativo. • Tratamento: ✓ Foi possível graças ao advento da penicilina, cuja dose e tempo de uso devem ser feitos de acordo com o estágio da doença. ✓ Sífilis Recente: tratamentos curativos que devem ser seguidos a risco pelo paciente, com a. Penicilina G benzatina com 2.400.000 UI dose única IM (primária) ou de 717 dias IM por 2 semanas; dose total 4.800.000 UI (secundária ou latente recente); b. Penicilina G procaína, 600.000 UI IM/dia, por 10 dias. c. Tetraciclina, 500 mg VO, de 6/6 h, por 15 dias; d. Eritromicina, 500 mg VO, de 6/6 h, por 15 dias; e. Doxiciclina, 100 mg VO, de 12/12 h, por 15 dias. ✓ Sífilis tardia: a. Penicilina benzatina, 2.400.000 UI IM a cada 7 dias, por 3 semanas (dose total 7.200.000 UI); b. Tetraciclina, 500 mg VO, de 6/6 h, por 30 dias; c. Eritromicina, 500 mg VO, de 6/6 h, por 30 dias; d. Doxiciclina, 100 mg VO, 12/12 h, por 30 dias. ✓ Neurossífilis: a. Penicilina G cristalina, 18 a 24 milhões, UI IV/dia (3 a 4 milhões UI 4/4 h), por 10 a 14 dias; b. Penicilina G procaína, 2,4 milhões UI IM/dia, mais probenecida, 500 mg VO, 4 vezes/dia, por 14 dias. OBS: ambas as opções devem ser seguidas de penicilina G benzatina, 2.400.000 UI IM, semanalmente, por 3 semanas consecutivas. E, embora não existam dados clínicos definitivos sobre terapêuticas alternativas (casos de alergia à penicilina) para neurossífilis, a ceftriaxona, 1 a 2 g/dia, por 14 dias, parece ser a mais eficaz, que não deve ser usada quando há história de anafilaxia. ✓ Sífilis congênita: O tratamento deve ser instituído no caso em que a mãe não tenha sido tratada ou de maneira inadequada. Antes, porém, o exame do liquor deve ser realizado. Recém-natos de mães tratadas adequadamente deverão fazer VDRL e se este for maior do que o da mãe e/ou apresentar qualquer alteração clínica, realizar hemograma, radiografia de ossos longos e análise do liquor. Agir conforme preconizado anteriormente em caso de qualquer anormalidade encontrada. ✓ Gestantes: Se não houver alergias, o tratamento deve ser feito como já citado. Não há alternativa terapêutica eficaz para grávidas alérgicas à penicilina. Nesses casos, deve-se proceder à dessensibilização. Na impossibilidade desta, o antibiótico a ser empregado deverá ser a eritromicina (esterato ou etilsuccinato). Pacientes tratadas durante a segunda metade da gravidez estarão sob risco de trabalho de parto prematuro e/ou sofrimento fetal se o tratamento desencadear a reação de Jarisch-Herxheimer. ✓ Casos associados a HIV: devem ser tratados como os demais pacientes assim como ser feita a punção liquórica, de acordo com cada manifestação. Em pacientes infectados pelo HIV, falhas terapêuticas são mais frequentes e, por isso, devem ser monitorados mais regularmente. O controle clínico e sorológico deve ser realizado mensalmente nos primeiros 6 meses. ✓ Complicações: a. Reação de Jarisch-Herxheimer. Na sífilis, sobretudo na fase secundária, é caracterizada por cefaleia, febre, calafrios, artralgias, mialgias; a exacerbação das lesões pode ocorrer cerca de 4 a 12 h após o

início do tratamento com penicilina. Tal reação se deve à liberação súbita e maciça de antígenos treponêmicos. O paciente deverá ser advertido previamente para tal possibilidade, uma vez que poderá abandonar o tratamento pensando tratar-se de reação alérgica medicamentosa. Essa reação deverá ser tratada com analgésicos e repouso. A reação desaparece em cerca de 24 h. Pode ser evitada com a administração prévia de 20 mg de prednisona oral, tetraciclina ou eritromicina, 1 g/dia, por 2 a 3 dias antes do início da terapia. b. Reação de Hoigne. Caracteriza-se por taquicardia, elevação da pressão arterial, distúrbios audiovisuais, sintomas psicóticos agudos e, eventualmente, convulsão; dura cerca de 30 min. Ocorre com o uso de penicilina procaína em aproximadamente 1:1.000 casos tratados. c. Reação paradoxal. Seria devida à liquefação das gomas, após o início do tratamento, levando ao agravamento do quadro clínico, cujas manifestações estarão relacionadas com a estrutura acometida. d. Reações alérgicas. Choque anafilático é raro, mas pode levar ao óbito. ✓ Cura: a cura bacteriológica processa-se antes da cura clínica. Apenas 24 h após a administração de penicilina, o paciente poderia ser liberado para reiniciar suas atividades sexuais, mas, por questões de segurança, deve-se esperar mais 1 dia. Deve-se solicitar VDRL aos 3,6 e 12meses após o tratamento. ✓ Existem casos de Sífilis endêmica (bejel), caracterizada por um público-alvo de populações de baixo nível socioeconômico e sanitário; Contaminação direta não sexual; Incidência maior em crianças; Congenitalidade rara, visto que a gestante, tendo adquirido a sífilis em criança, já se encontra no período tardio; Raridade das manifestações cardiovasculares e neurológicas....