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Síndrome dispéptica...

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SÍNDROME DISPEPTICA Dis = má; pepsia = digestão A Síndrome dispéptica é um conjunto de sinais e sintomas como: ▪ Dor ou ardência epigástrica; ▪ Plenitude pós-prandial; ▪ Saciedade precoce. Diferenciar de: gastrite (o diagnóstico de gastrite deve ser suspeitado por endoscopia e biópsia, nem toda vermelhidão é gastrite), no ambulatório se manifesta como S. dispéptica a esclarecer.

Classificação geral Dispepsia orgânica: A exemplo de úlceras gástricas, CA gástrico e parasitoses. Dispepsia funcional: Sem alterações orgânicas, estruturais ou metabólicas. Dividida em: - Síndrome do desconforto pós-prandial; - Síndrome da dor epigástrica.

Etiologia 60 a 75% dos casos são dispepsia funcional. 25 a 40% dos casos têm causa orgânica - Úlcera péptica, neoplasia gástrica, AINEs, Litíase biliar, parasitoses intestinais – para esse caso recomenda-se a realização do Exame Parasitológico de Fezes (EPF).

OBS.: Segundo critérios de Roma IV, pacientes com H. pylori não se

encaixam

em

funcional, mas sim orgânica.

Dispepsia orgânica ÚLCERA PÉPTICA ▪ Dor epigástrica

▪

Náuseas

▪ “Clocking” – Paciente acorda com dor entre 1 e 3

▪

Vômitos

a.m, que é o pico máximo de secreção ácida.

dispepsia

NEOPLASIA GÁSTRICA ▪ Dor epigástrica progressiva em intensidade

▪ Anorexia

▪ Vômitos

▪ Perda ponderal

▪ Anemia (perda de sangue)

▪ Fadiga

DOR BILIAR ▪

Dor epigástrica em crises Pode apresentar irradiação para hipocôndrio direito e dorso, geralmente é intensa.

▪

Vômitos

▪

Febre caso complicar para colecistite.

OUTRAS ▪

Dispepsia por drogas (AINEs, aritromicina, KCl...)

▪

Pancreatite crônica

▪

Doença celíaca

▪

Gastrite eosinofílica

▪

Doença de Crohn

Dispepsia funcional Síndrome da dor epigástrica: Dor ou ardência epigástrica uma ou mais vezes/semana. Síndrome do desconforto pós-prandial: Plenitude pós-prandial, saciedade precoce, 3x por semana. Para diagnóstico de síndrome dispéptica funcional é necessário que o início do quadro tenha sido há pelo ao menos 6 meses e que os sintomas estejam presentes nos últimos 3 meses. Além disso, não podem existir alterações estruturais e bioquímicas, nem sintomas como diarreia e vômitos!!!

Diagnóstico HISTÓRIA CLÍNICA Sinais de alarme: Anemia, perda ponderal, melena (red flags), significa que não é dispepsia funcional. Pirose, regurgitação, tosse...........................................................................................D.R.G.E Uso de Aas e AINEs...........................................................Gastrite/Úlcera péptica por drogas Dor epigástrica com irradiação para dorso..................................................Pancreatite crônica Dor no hipocôndrio direito intensa, com irradiação para dorso.............................Litíase biliar História familiar de câncer G.I..................................................................................Neoplasia Perda ponderal, anorexia, vômitos, disfagia..............................................................Neoplasia

EXAME FÍSICO Pesquisar Sinal de Carnett: (+) Tensão dos músculos abdominais, aumenta a sensibilidade a palpação, significa dor crônica da parede abdominal. (-) Tensão dos músculos abdominais, diminui a dor à palpação, significa acometimento de vísceras. Comprometimento do estado geral...........................................................................Neoplasia Massa palpável no epigástrio................................................................CA gástrico, hepatoma Sinal de Troisier.....................................................................................................CA gástrico Icterícia.......................................................................Colestase (cálculo), metástase hepática Palidez.............................................................................Anemia por perda crônica de sangue Ascite...............................................................................................Carcinomatose peritoneal

SINAIS DE ALARME! ▪ Pacientes > 55 anos – início recente do quadro ▪ Histórico familiar de CA G.I ▪ Perda ponderal involuntária ▪ Hemorragia gastrointestinal (melena, hematoquezia)

▪ Disfagia progressiva, odinofagia ▪ Anemia ferropriva sem explicação ▪ Vômitos persistentes ▪ Massa palpável ou linfadenopatia ▪ Icterícia LABORATÓRIO Hemograma: Avaliar anemia Bioquímica do sangue: Avaliar DM, hipercalcemia, insuficiência renal Testes de função hepática (albumina e TAP): Doença hepática crônica, colestase.

Conduta inicial EDA com biópsia Recomendada para pacientes acima de 55 anos (45 no AM) com sinais de alarme: ▪ Se H. pylori positivo, tratar; ▪ Se EDA for normal e persistirem os sintomas: prosseguir investigação; ▪ Pacientes com EDA e laboratório normais: dispepsia funcional. Em áreas com alta prevalência de H. pylori > 10%: Fazer “Test and treat” – Pesquisa com teste respiratório da ureia carbono 13 ou 14, ou realizar HpAg fecal (pesquisa do antígeno fecal da H. pylori. Teste respiratório da ureia: Paciente ingere uma cápsula de ureia associada a C13 ou 14 que chega a região gástrica. Se esse paciente for H. pylori positivo, a urease produzida por esses organismos desfaz essa associação da ureia com o carbono, a primeira então sendo eliminada pelas fezes e o segundo, através da respiração. Logo, se for notória a presença de C13 ou 14 no teste respiratório, podemos pensar em infecção por H. pylori. Para pacientes sintomáticos, tratar com IBPs por 4 a 8 semanas. Após tratamento com IBPs, se ainda permanecer sintomático, investigar mais profundamente o quadro dispéptico. Áreas com baixa prevalência de H. pylori < 5% Realizar IBP empírico por 4 semanas (máximo de 8 semanas).

ESQUEMA TERAPÊUTICO PARA H. PYLORI Esquema 1

Esquema 2

Esquema 3

Amoxacilina

1g de 12 em 12 horas

Claritromicina

500mg de 12 em 12 horas

IBP

(dose padrão*) 12 em 12 horas

Amoxacilina

1g de 12 em 12 horas

Levofloxacina

500 mg de 12 em 12 horas

IBP

(dose padrão*) 12 em 12 horas

Tetraciclina

500mg 12 em 12 horas

Subcitrato de bismuto

240mg 12 em 12 horas

Metronidazol

400mg 8 em 8 horas

IBP

(dose padrão*) 6 em 6 horas

*Dose padrão dos IBPs: Omeprazol (20mg), Lansoprazol (30mg), Pantoprazol (40mg), Exomeprazol (40mg), Rabenprazol (20mg). OBS.: Tratamento por 7 a 14 dias. Causas de persistência dos sintomas após conduta inicial: ▪ H. pylori resistente ao esquema terapêutico ▪ Outra patologia (doença celíaca, litíase biliar, gastroparesia, DM) ▪ Dispepsia funcional – tratar ansiedade, depressão.

Tratamento da dispepsia funcional ▪ “Test and treat” nas áreas com prevalência > 10% ▪ IBP empírico nas áreas com prevalência > 5% ▪ Bloqueadores dos receptores de H2 Funcionam melhor que os IBPs na dispepsia funcional! (sensação de analgesia) ▪ Procinéticos ▪ Buspirona (Buspar) – relaxa o fundo gástrico ▪ Anti-depressivos tricíclicos

▪ Inibidor da recaptação de serotonina ▪ Redutor da sensibilidade visceral ▪ Psicoterapia, acupuntura, homeopatia....