Sindromes-Abdominales PDF

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SÍNDROMES DEL TUBO DIGESTIVO1.- ABDOMEN AGUDO: Conjunto de St y Sg caracterizados por la aparición brusca (súbita) de Dolor Abdominal , de origenAbdominal o Extrabdominal (espontáneo o provocado), el cual se acompaña de Compromiso del Estado Gral., Fiebre y a vecesde Sg de Irritación Peritoneal * 1 ...

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SÍNDROMES DEL TUBO DIGESTIVO 1.- ABDOMEN AGUDO: Conjunto de St y Sg caracterizados por la aparición brusca (súbita) de Dolor Abdominal, de origen Abdominal o Extrabdominal (espontáneo o provocado), el cual se acompaña de Compromiso del Estado Gral., Fiebre y a veces de Sg de Irritación Peritoneal * 1, Vómitos, Diarrea o Constipación, Detención del Peristaltismo Intestinal y de la eliminación de heces y gases por ano. Es un cuadro que requiere resolución médica o quirúrgica urgente. ♦ En base al Enfoque Terapéutico, el Abdomen Agudo se subdivide en: Abd. Agudo Médico y Abd. Agudo Quirúrgico.

Concepto Prevalencia Principales Causas

ABDOMEN AGUDO MEDICO (AAM) Conjunto de Enfermedades muy variadas que tienen St predominantemente abdominales con menos de 7 días de evolución y que no requieren de tratamiento quirúrgico 5 % de los casos Gastroenteritis, Dolores Ginecológicos, Cólicos Biliares, Cólicos Intestinales y ureterales

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO (AAQ) Cuadro Clínico caracterizado por Dolor Abdominal de etiología imprecisa, Sin Antecedente Similares Previos y que tiene una evolución mayor a 6 hs con un rápido y marcado deterioro del estado general del paciente. 95 % de los casos Apendicitis, Peritonitis, Colecistitis, Salpingitis, Íleo Funcional o Mecánico, Desgarro Vascular o de Víscera Maciza, Embarazo Ectópico (roto), Vólvulos, Traumatismos, postquirúrgicas, etc.

♦ CLASIFICACIÓN DE CHRISTMANN PARA AAQ: AAQ INFLAMATORIO Causas: Apendicitis, Pancreatitis, Colecistitis, Peritonitis, Salpingitis, Diverticulitis.

AAQ PERFORATIVO

AAQ OBSTRUCTIVO

Causas: Úlcera Gástrica y/o Gastroduodenal, Traumatismo Abdominal Cerrado (Contusión), Traumatismo Abdominal Abierto (herida penetrante), Neoplasias.

Causas: Íleo Funcional (Peritonitis postquirúrgica, Parálisis Intestinal, Alt. Metabólicas). Íleo Mecánico (Neoplasias, Procesos Inflamat., Litiasis Biliar, Bridas, Fecaloma, Parásitos, etc.) MC: • Dolor Abdom. de inicio brusco, intenso, tipo cólico (en la Oclusión Orgánica) • Dolor Abdom. sordo, persistente, intenso, difuso (en la Oclusión Paralítica) • Vómitos*2: Abundantes, reiterados, progresan de alimenticios a biliosos, porráceos y fecaloides. • No se eliminan Gases ni MF Examen Físico: Distensión Abdominal Sectorial (en Íleo Mec.) y Generalizada (en Íleo Funcional). Tumoración visible o palpable. Timpanismo Sectorial (en Íleos Mecánicos) Timpanismo Difuso (en Íleos Funcionales). Hay Ruidos Hidro-aéreos en la etapa de lucha de Íleo Mecánico y Silencio en el Íleo Funcional. Otros Exámenes: - Leucocitosis

MC: • Dolor Abdominal de comienzo brusco (no brutal), Intenso

MC: • Dolor Abdominal que comienza brusca y brutalmente, es continuo y va “in-crescendo”, de tipo Punzante (como una puñalada)

Examen Físico: Fascie Dolorosa, el Paciente está Semiinmóvil, hTA con ↑ FC, Febril, ↑ de la T° Rectal e Hiperestesia Cutánea. Puede existir una Defensa Localizada a nivel de Víscera Afectada, con Blumberg (+) o bien una Contractura Generalizada con Gueneau de Mussy (+) = Peritonitis.

Examen Físico: Fascie Dolorosa Paciente Inmóvil, hTA con Taquicardia, Febril, hay también ↑ de la T° Rectal Ausencia de Movim. Respirat. Abdominales. Hiperestesia Cutánea; Contractura Gralizada., Vientre en Tabla, con Geuneau de Mussy (+). Timpanismo Suprahepático, Sg de Jobert Otros Exámenes: - Leucocitosis - Punción: (+) para bilis, orina o líq. fecaloide (según la etiología).

Otros Exámenes: - Leucocitosis - Punción: (+) para Pus en caso de Peritonitis

*2

AAQ HEMORRÁGICO Causas: Desgarro Vascular o de Víscera Maciza (Bazo o Hígado) Embarazo Ectópico Roto

AAQ OCLUSIVO VASCULAR Causas: Placa Ateromatosa, Embolia, Traumatismo, Cirugía, Vóvulo o Hernia Estrangulada

MC: • Dolor Abdominal de inicio brusco, continuo y de intensidad regular. • Ansiedad • Lipotimia • Sg de Colapso Vascular (palidez y frialdad cutáneo-mucosa, hTA, etc.)

MC: • Dolor Abdom. Agudo de comienzo súbito y violento, generalizado y persistente • Vómitos reiterados y a veces fecaloides. • Enterorragia • Hay Gran Compromiso del Estado Gral.

Examen Físico: Fascie Pálida y Dolorosa hTA, Taquicardia, Piel fría. Defensa Abdominal con dolor a la palpación y a veces a la Descompresión. Matidez a nivel de los Flancos e Hipogastrio.

Examen Físico: Fascie Pálida y Dolorosa hTA, Taquicardia, shock Piel pálida y fría. Defensa y Distensión Abdominal con dolor a la palpación y a la descompresión. Timpanismo a la percusión Silencio Sepulcral

Otros Exámenes: - Anemia con Hto bajo - Punción Abdom. o del Saco de Douglas: (+) para sangre

Otros Exámenes: - En Tacto Rectal: hay sangre en el guante. - Punción: (+) para líq. fecaloide oscuro y fétido

Tengamos en cuenta que cuando la obstrucción intestinal es proximal los Vómitos son previos o simultáneos al inicio del dolor abdominal; comienzan siendo de tipo alimenticio y van progresando hasta tornarse biliosos.

Si la obstrucción intestinal es distal (colónica) los vómitos se presentan varias hs después del inicio del dolor abdominal; siendo primero biliosos y luego fecaloides. Por otro lado, en la Obstrucción Intestinal Distal, con Válvula Iliocecal Continenete el Ciego se va dilatando progresivamente pudiendo incluso estallar (si supera el diámetro de 10cm). ♦ CARACTERÍSTICAS PARTICULARES de PATOLOGÍAS que PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO: PROCESO APENDICITIS

COLECISTITIS

COLICO BILIAR

Características Especiales del Dolor

Hallazgos Asociados

Al principio es Periumbilical o Epigástrico, de tipo cólico; luego se localiza en Fosa Ilíaca Der. (generalmente en la zona del punto de Mac Burney

Defensa Abdominal, Sg del Psoas y Obturador (+); Hiperestesia Cutánea en Fosa Ilíaca Der.; Anorexia; Náuseas; Vómitos (después de la instalación del dolor); Sg de Mac Burney (+); Sg de Markle o Choque de Talón (+); Sg de Aaron (+) y Sg de Rovsing (+). Defensa e Hiperestesia en Hipocondrio Der.; Sg de Murphy (+); Anorexia; Vómitos (alimenticios que pueden volverse biliosos); puede presentar Ictericia y Fiebre. Hiperalgesia en Hipocondrio Der.; Abdomen blando; Anorexia; Náuseas y a veces Vómitos e Ictericia

Se Localiza en Epigastrio o Hipocondrio Der. y se irradia hacia la región subescapular homolateral, es de tipo cólico y no remite Se Localiza en Epigastrio o Hipocondrio Der.; con irradiación a región sub-escapular; de inicio agudo; tipo cólico, guarda relación con comidas grasas Se Localiza en Epigastrio, en Región Umbilical o en Hipocondrio Izq., irradia hacia ambos Flancos pudiendo referirse en Hombro Izq. Es de instalación Súbita y muy intenso

Hiperalgesia en Epigastrio; Vómitos; Fiebre; Shock. 2 días depuse de iniciado el cuadro aparecen: Sg de Grey Turner (+) o equimosis en flancos y Sg de Cullen (+) o equimosis periumbilical

LITIASIS RENAL

Se Localiza en Flanco (del lado afectado) e irradia hacia ingle y genitales homolaterales, es de tipo cólico y muy intenso

Hematuria, Fiebre y puede haber Sg de Kehr (+) es decir dolor irradiado hacia hombro izq.

ÚLCERA GÁSTRICA O GASTRODUOD. PERFORADA

Se localiza en Hipocondrio Der. o Epigastrio; puede irradiarse hacia los hombros y se instala Súbitamente

RUPTURA ESPLÉNICA

Se Localiza en Hipocondrio Izq. con irradiación hacia el hombro homolateral; es intenso y se exacerba cuando eleva los pies de la cama

Distensión Abdominal; Neumoperitoneo con aire libre en cavidad peritoneal. Vientre en Tabla, Dolor a la Descompresión, Ausencia de Matidez Hepática o Sg de Jobert (+) Sg de Shock; con Palidez y disminución de la temperatura

PANCREATITIS

DIVERTICULITIS OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Se Localiza en Epigastrio y se irradia hacia abajo por el flanco izq. (sobre todo después de comer); tambien puede referirse a la espalda. Se Localiza en Epigastrio o en Región Umbilical, de inicio abrupto y de tipo cólico

Flatulencia, Borborigmo, Diarrea, Disuria Dolor a la Palpación Profunda de Abdomen

VÓLVULO

Se Localiza en Hipogastrio o en Región Umbilical

Distensión Abdominal, Vómitos, Peristalsis Visible, Ausencia de Ruidos Hidroaéreos (en el Íleo Paralítico) o bien Ruidos de Lucha (Íleo Mecánico) Distensión Abdominal, Defensa, Náuseas, Vómitos. El Vóvulo Sigmoides se puede palpar.

SALPINGITIS

Se Localiza mayormente en Fosa Ilíaca Izq. o en Hipogastrio

Vientre en Tabla, Hiperalgesia pelviana y suprapúbica, Fiebre, Náuseas y Vómitos

EMBARAZO EXTÓPICO

Se Localiza en Hipogastrio pudiendo ser referido a hombro; volviéndose insoportable cuando se produce la ruptura.

PELVIPERITONITIS

Se Localiza en Hipogastrio; se exacerba con el coito y con la movilización de anexos

St de Embarazo; Hiperalgesia en Hipogastrio; Abdomen Blando; Masa Palpable por Tacto Vaginal. Cuando se rompe aparece Vientre en Tabla; Distensión Abdominal; Sg de Shock; Sg de Cullen y Sg de Kher (+) Hiperalgesia en Cuello Uterino y Anexos; hay Dispareunia y Secreción Cervical

RUPTURA DE QUISTE OVÁRICO

Se Localiza en Hipogastrio, es de tipo Sordo; se exacerba con la tos y los movimientos

Hiperalgesia Pélvica; Anorexia; Febrícula; Vómitos

FUGA de ANEURISMA de AORTA

Se Localiza a nivel del Aneurisma, pudiéndose irradiar a espalda o flancos; de comienzo agudo y de tipo punzante Puede ser Generalizado o Localizado (dependiendo de la patología); puede instalarse gradual o súbitamente; es muy intenso e incoercible; de tipo sordo; se exacerba con la inspiración profunda

Náuseas, Vómitos, Masa Palpable y Soplo

PERITONITIS

Náuseas; Vómitos y Disminución de los Ruidos Hidroaéreos; Respiración Superficial y Fiebre. Sg del Psoas y Obturador (+); dependiendo de la patología habrá Sg de Blumberg y/o de Geuneau de Mussy (+); Sg de Markle (+) y Sg de Ballance (+)

♦ Signos Relacionados con Patologías Abdominales: SIGNO

DESCRIPCIÓN

AARON MAC BURNEY

Dolor En Epigastrio cuando se comprime el Punto de Mac Burney Dolor Agudo que se presenta cuando se comprime dicho punto (unión de los 2/3 int. con el 1/3 ext. de la arcada femoral) Dolor localizado a la Descompresión brusca (sensibilidad de rebote) Dolor en Fosa Ilíaca Der. cuando se presiona la Fosa y el Flanco Izquierdo Aparición de Dolor Abdominal tras dejar caer bruscamente los talones sobre el suelo, luego de haberse parado en puntas de pie Matidez fija a la Percusión de Flanco Izq. y Matidez Móvil en el Flanco Der. (desaparece con los cambios de posición del paciente) Ausencia de Matidez Hepática a la Percusión (reemplazada por timpanismo) Interrupción de la Inspiración Profunda al comprimir el punto Cístico con maniobra de Murphy Dolor Abdominal Irradiado al Hombro Izq.

BLUMBERG ROVSING MARKLE (Choque del Talón) BALLANCE JOBERT MURPHY KEHR CULLEN GREY TURNER ROMBREG HOWSHIP

Presencia de Equimosis alrededor del Ombligo Presencia de Equimosis a nivel de los Flancos Dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla

PROCESO o PATOLOGÍA a la que se RELACIONA Apendicitis Apendicitis Irritación Peritoneal (por Apendicitis) Irritación Peritoneal (por Apendicitis) Irritación Peritoneal Irritación Peritoneal Perforación de Víscera Hueca (con Neumoperitoneo) Colecistitis Litiasis Renal; Embarazo Ectópico; Ruptura Esplénica Hemoperitoneo; Pancreatitis y/o Embarazo Ectópico Hemoperitoneo; Panceatitis Hernia Obturadora Encarcelada

♦ Diferencias entre el Dolor de Apendicitis Aguda y Peritonitis: APENDICITIS AGUDA PERITONITIS - Dolores en Fosa Iliaca Der. - Ulcera Gastroduodenal Antecedentes - Transgresiones Alimentarias

Instalación Localización Intensidad

Insidiosa - Epigastrio (dolor referido) 6 hs después pasa a : - Fosa iliaca Der. Intensidad Moderada

Irradiación Tipo o Caracter Duración Horario Se Exacerba con

Desde el epigastrio a Fosa Iliaca Derecha Cólico Variable 7 – 8 Hs después de comer Movimientos, la Marcha y la Alimentación

Calma con

- Antiinflamatorios, apendicectomía - Decúbito Dorsal - Aplicación Local de Hielo - Punto de Mac Burney (+) - Constipación - Náuseas y Vómitos - Puede haber Fiebre El dolor calmará al realizar Apendicectomía

Elementos Asociados Evolución

- Colecistitis, Apendicitis - Embarazo Extrauterino Brusca Variable (depende del órgano afectado)

Variable; Siendo muy intenso cuando se vuelca contenido ácido en la cavidad peritoneal (ulcera gástrica perforada) Hacia todo el abdomen 1ro. Punzante, luego se torna sordo Persistente Variable o posterior a las comidas Movimientos Prácticamente con nada Abdomen en Tabla, Defensa o Contractura, Reacción Peritoneal (+), Vómitos, Shock Persiste en forma sorda hasta que se realiza la intervención quirúrgica

*1 ♦ Signos de Irritación Peritoneal: Cualquiera sea el tipo de Abdomen Agudo en algún momento de su evolución puede comprometer el peritoneo produciendo irritación del mismo , que retraduce por los St y Sg: a.- Contractura (Rigidez Involuntaria de los Músc. Abdominales): Cuando existe un proceso abdominal que compromete el peritoneo parietal y/o un proceso torácico que compromete vísceras torácicas (Pleuritis, Pericarditis o IAM) se desencadena un reflejo víscero-motor (involuntario) que produce la contractura de los músculos abdominales, la que se manifiesta por Abdomen en Tabla y la Respiración Superficial. Frente a un paciente con Abdomen en Tabla es útil la palpación abdominal combinada con Tacto Rectal (con paciente en decúbito dorsal y miembros inf. separados y semiflexionados); pudiéndose emplear 2 técnicas:  Palpación Abdomino-Rectal de Yodice: El examinador se cubre la mano der. con un guante de látex y utiliza el dedo índice para introducirlo por ano del paciente mientras palpa el abdomen de éste con la mano izq.  Palpación Ano-Parieto- Abdominal de Sanmartino: El examinador cubre su mano der. con un guante de látex e introduce en el ano del paciente 2 o 3 dedos (hasta la 3ra falange) intentando dilatar el ano al máximo; mientras palpa el abdomen con la mano izq.

Cunado el proceso es causado por una víscera torácica cualquiera de las 2 técnicas reduce la contractura y el dolor a la presión; pero si la reacción peritoneal es producida por un proceso abdominal difuso el tacto sólo hace desaparecer la contractura y permite (con la mano que palpa abdomen) localizar el dolor en el sitio abdominal donde se origina. b.- Defensa: Es una Reacción Voluntaria cuando hay inflamación visceral (compromiso peritoneal localizado) y no peritonitis generalizada; dicha reacción produce la contracción brusca y voluntaria de los músculos abdominales ya que el paciente piensa en el dolor que le despertará la presión o palpación de la zona comprometida (miedo a la reacción al dolor). c.- Ausencia de Ruidos Hidro-aéreos: Ocurre porque la irritación peritoneal causa un Íleo Paralítico d.- Sg del Psoas Ilíaco: Se pone de manifiesto mediante la maniobra del mismo nombre, la que se realiza cuando se sospecha que hay Apendicitis pero con Apéndice Retrocecal, ya que dicha patología puede irritar al Psoas. La maniobra consiste en solicitar al paciente que se acueste en decúbito dorsal y que levante el miembro inferior der. en extensión mientras que el explorador se opone a ello. El Sg del Psoas Ilíaco es (+) cuando la maniobra determina la aparición de de Dolor en Fosa Ilíaca Der. La variante de la maniobra es con el paciente en decúbito lateral derecho y el explorador traccionando hacia atrás la pierna. e.- Sg del Obturador: Se pone de manifiesto mediante la prueba del obturador cuando se sospecha que la irritación peritoneal es causada por ruptura de Apéndice o por Absceso Pélvico; ya que ambos procesos pueden provocar irritación del músculo obturador. Estando el paciente en decúbito dorsal, el explorador le pedirá le pedirá que flexione levente su cadera der. sobre la pelvis y que coloque la rodilla del miembro homolateral en 90°; luego con su mano izq. sostiene el muslo der. mientras que con su mano der. toma la pierna del paciente por el tobillo girándolo en dirección lateral y medial. La prueba o el Sg es (+) cuando la maniobra despierta dolor en hipogastrio. f.- Dolor Abdominal al Caminar: g.- Sg de Markle (Choque del Talón): Ocurre cuando Aparece Dolor Abdominal tras pedirle al paciente que deje caer bruscamente los talones sobre el suelo, tras previamente haberse parado en puntas de pie h.- Sg del Rebote: Es la aparición de Dolor frente a la descompresión Brusca del abdomen (ver maniobra de descompresión). Cuando aparece dolor en una zona localizada (inflamación peritoneal localizada) se conoce como Sg de Blumberg, si el dolor a la descompresión es generalizada en abdomen (peritonitis generaliza) se conoce como Sg de Geuneau de Mussy Todo Músculo liso ------------ Por debajo de una Serosa Irritada se Relaja Todo Músculo Estriado ------ Por Encima de una Serosa Irritada se contrae

♦ Respuesta Peritoneal a la Contaminación (Bacteriana): Independientemente de la vía empleada por los microorganismos para agredir el peritoneo, la contaminación del mismo activa una serie de Respuestas Biológicas y Mecanismos Defensivos con los cuales se trata de limitar la contaminación para evitar su generalización. 

En la 1ra Etapa Defensiva: Las bacterias son transportadas al Peritoneo Subdiafragmático, donde sufren una rápida y gran depuración por parte de los Linfáticos Subdiafragmáticos. Esta Depuración Linfática consta de 2 fases: ◊ Fase Inspiratoria = Durante la Inspiración las Lagunas Linfáticas Colectoras se abren para permitir la reabsorción de líquido peritoneal, partículas y microorganismos menores de 10µ. ◊ Fase Espiratoria = Durante la Espiración la contracción diafragmática y la presión negativa intratorácica favorecen el drenaje linfático hacia los Linfáticos Retroesternales y Ganglios Mediastinales Ant. donde las bacterias o son destruidas por el SER o pasan, a través del Conducto Torácico, hacia la Circulación Sistémica.

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En la 2da Etapa Defensiva: Las Alteraciones de las Cél. Mesoteliales inducen a la Degranulación de los Mastocitos Peritoneales; quienes liberan Histamina, Prostaglandinas, Leucotrienos y otras Sust. Vasoactivas que aumentan la permeabilidad capilar permitiendo la extravasación de un líquido rico en AC, Complemento y Opsoninas que actúan directamente sobre los microorganismos invasores.

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En la 3ra Etapa Defensiva: La Vasodilatación junto con el Aumento de la Permeabilidad Capilar provocan también la salida y acumulo de fibrinógeno; el cual por medio de la Tromboplastina liberada desde las Cél Mesoteliales dañadas se transforma en Fibrina. Esta, forma una red alrededor del foco infeccioso aglutinando alrededor de él Asas Intestinales, Mesenterio y Epiplón mayor. De esta forma trata de bloquear el proceso infeccioso y evitar su extensión, al tiempo que favorece la reabsorción de líquido peritoneal y lo gérmenes contenidos en él.

Sin embargo, la eficacia de la respuesta Peritoneal a la contaminación dependerá de la efectividad de las 3 líneas defensivas citadas, como así también de la magnitud del proceso patológico. Según esto puede ocurrir que: 

El Proceso sea Controlado y evolucione a la Curación Total (por que se reabsorbieron el exudado y las adherencias fibrinosas, sumado a que pudo producirse una regeneración mesotelial).



El Proceso se circunscriba (se limite) a un foco, sin que se pueda eliminar totalmente; es decir, se constituye en un Absceso Abdominal

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El Proceso no puede ser controlado ni limitado por las líneas defensivas, por lo que evoluciona hacia una Peritonitis Generalizada.

2.- SÍNDROME ESOFÁGICO: Conjunto de St y Sg producidos por cualquie...