SIP Dokter DOC

Title	SIP Dokter
Author	Thoriq Affandi
Pages	1
File Size	72.5 KB
File Type	DOC
Total Downloads	93
Total Views	1,008

Summary

Description

Bidang PSDM Kepada Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Sdr Kepala Dinas Kesehatan ( SIP ) Kota Surabaya di - S u r a b a y a Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap : ................................................................................. Alamat : ................................................................................. Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................. Jenis Kelamin : ................................................................................. Tahun Lulusan : ................................................................................. Nomor STR : ................................................................................. Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : ................................................................................. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk tempat praktik yang ke ..................... dengan alamat di..................... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku. 2. Fotocopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI 3. Foto copy Surat Keputusan ( SK ) penempatan bagi pegawai negeri sipil, TNI- POLRI / SK Pensiun bagi yang purna tugas, SPMT bagi non PNS. 4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku. 5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik 6. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar Per tempat Praktek. 7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu. 8. Sertifikat Kompetensi oleh Kolegium atau Surat Keterangan Kompetensi oleh Ketua Program Studi. 9. Peta lokasi dan denah ruangan tempat praktik beserta daftar peralatan yang di miliki ( untuk praktik perorangan ). 10. Surat Ijin Praktik ( SIP ) lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik. 11. Surat keterangan dari Kepala Dinas dan IDI setempat bagi yang ber KTP luar Kota Surabaya ( mempunyai berapa tempat praktik ) dan beserta fotocopy SIP di kota asal. 12. Surat Pengantar dari Puskesmas setempat wilayah praktik (untuk praktik perorangan). Demikian atas perhatian Bpk / Ibu kami ucapkan terima kasih Surabaya, ............................ Pemohon. ................................................