Sopros cardíacos - (sistólicos ,diastólicos , contínuos) PDF

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Sopros cardíacos - (sistólicos,diastólicos, contínuos)
Definição, clinica, diagnóstico e tratamento...

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SOPROS CARDÍACOS 1. Sopros sistólicos 2. Sopros diastólicos 3. Sopros contínuos SOPROS SISTÓLICOS Vamos estudar todos os sopros que envolvem o período sistólico, o qual começa com a contração isovolumétrica, quando ainda não houve vencimento da pressão dos átrios, para o fechamento das valvas AV, e ainda não começou a ejeção. No período contrátil do ventrículo, podemos ter 2 tipos de sopros: SOPRO REGURGITATIVO PELA VALVA AV (insuficiência mitral ou tricúspide) ou SOPRO MESOSISTÓLICOS DE EJEÇÃO. Antes de haver a ejeção propriamente dita, já existe contração, que será responsável pelo fechamento da valva AV. O período do fechamento da valva AV até o fechamento da valva arterial é o período de sístole (contração). Dentro desse período há um período não ejetivo (contração isovolumétrica) e um período ejetivo. Temos sopros do período ejetivo (valva aórtica aberta), sendo que o exemplo clássico é o sopro de estenose aórtica (pode ser causado tbm por estenose pulmonar), e sopros sistólicos que começam grudados no fechamento da valvCultura

sanguínea: para observar melhor qual bactéria está presente. As hemoculturas podem exigir 3 a 4 semanas de incubação no caso de determinados organismos; porém, sistemas monitorados de cultura automatizada podem identificar culturas positivas em 1 semana. a AV (1ª bulha), sendo regurgitativos. Como a valva não se fecha de maneira adequada, o sopro pega toda a fase de contração (insuficiência mitral ou tricúspide). Os sopros ejetivos são sopros de via de saída durante a sístole, enquanto os sopros regurgitativos são sopros AV na via de entrada. O sopro ejetivo não começa grudado na 1ª bulha, fazendo um gap, um pequeno hiato de tempo (há um tempo entre a 1ª bulha e o inicio desse sopro), já o sopro regurgitativo está grudado na 1ª bulha, decorrente do fechamento anormal das valvas AV, podendo causar hipofonese ou afonese dessa bulha (depende do componente muscular, valvar). Se há insuficiência da valva, as cúspides não se fecham adequadamente, o que pode gerar hipofonese da 1ª bulha. Palpação: A expressão palpatória do turbilhonamento (sopro) é o frêmito sistólico. Vamos começar com a palpação do ponto de máximo impulso: ponta do ventrículo. A inspeção do sopro é dificultada, a não ser que o sopro cause uma sobrecarga hemodinâmica, de 3+ ou mais em 6+, onde há um ictus hipercinético no paciente. Na estenose aórtica, onde há hipertrofia ventricular E para vencer a pós-carga elevada, pode haver um ictus hipercinético. A inspeção não é foco para sopros cardíacos, a não ser que haja uma complicação que gera sobrecarga hemodinâmica do ventrículo. A palpação do frêmito sistólico só vai ocorrer em casos de sopros intensos, que promovem um turbilhonamento passível de ser palpado. Ausculta: A ausculta desses sopros utiliza todos os focos, porque se ele for sistólico ejetivo (pela via de saída), como na estenose aórtica, os focos principais da ausculta são o aórtico e o aórtico acessório. Se for de estenose pulmonar, o foco é o pulmonar. Se o sopro for regurgitativo, utilizamos os focos de ponta e não os de base → se for mitral, utilizamos os focos mitral e mesoprecórdio e se for tricúspide utilizamos o foco tricúspide. Devemos focar nos focos que são mais pertinentes àquele sopro. Um sopro regurgitativo por insuficiência aórtica auscultamos no foco aórtico, aórtico acessório (ponto máximo de regurgitação) e no foco mitral, devido ao jato regurgitativo que se dirige à ponta do ventrículo (isso é tema dos sopros diastólicos). Nos sopros sistólicos podemos utilizar os focos específicos, mas ainda podemos auscultar o sopro regurgitativo mitral que é em barra, porque há um grande gradiente de pressão entre o átrio e ventrículo. No momento em que o ventrículo contrai, o átrio se enche (diástole atrial), sendo sua pressão aprox. 6 mmHg. Com a insuficiência mitral, o gradiente é muito grande e o fluxo turbilhonar de regurgitação para o átrio é muito intenso. Logo, significa que se a

insuficiência mitral for importante teremos o SOPRO DURANTE TODO O PERÍODO DA SÍSTOLE (desde o fechamento da valva AV até mesmo depois do fechamento da valva aórtica). Por isso, os sopros de insuficiência mitral importante são HOLOSISTÓLICOS E EM BARRA (durante toda a sístole e com a mesma intensidade). Ele começa no início da sístole, apaga o componente M1 da 1ª bulha e cai depois da 2ª bulha. Ele nunca muda de intensidade porque o gradiente de pressão é alto o tempo todo. Esse sopro costuma se irradiar para a axila (linha axilar média e posterior) e para o dorso. Se o sopro é regurgitativo sua tendência é ser HOLOSISTÓLICO. Se for uma insuficiência mitral leve, ele ocupa somente o inicio da sístole, sendo somente PROTOSISTÓLICO – sopro curto (no começo da sístole, porque a valva AV não se fecha direito). Se for uma IM moderada, o sopro ocupa a protosístole e mesosístole. Se for uma IM importante, o sopro é holosistólico (5+/6+ ou 6+/6+). Pela audibilidade do sopro podemos ter uma ideia do grau de insuficiência mitral ou tricúspide. Protosistólico = 1+/6+ ou 2+/6+ Mesosistólico = até 4+/6+ Holosistólico = 5+/6+ ou 6+/6+ → alto, agudo, audível com a membrana e longo durante toda a sístole. Causa quase um desaparecimento da 1ª bulha. Quanto mais longo o sopro, maior a hipofonese da 1ª bulha, podendo chegar a afonese. Sopros holosistólicos de regurgitação: - são sopros por distúrbios valvulares crônicos e agudos - sopros por “shunts” congênitos. Ex: insuficiência tricúspide, IM, CIV, com shunt E-D, em que o fluxo é jogado da E para a D, passa para a artéria pulmonar, caminha pela cunha venocapilar pulmonar, voltando ao AE e VE em seguida, promovendo um sopro regurgitativo. O sopro da CIV, estando na sístole do ventrículo, tbm é um sopro regurgitativo sistólico (CIV perimembranosa). Sopros mesosistólicos ejetivos = começam depois da abertura das valvas arteriais aórtica ou pulmonar e o exemplo clássico é a estenose aórtica. Os sopros ejetivos tendem a ser mais acentuados na mesosístole, porque esse é o período de ejeção máxima (onde o sopro ganha mais intensidade na via de saída). Tem um FORMATO EM “DIAMANTE”, crescendo e decrescendo. Nem todo sopro ejetivo tem formato em “diamante”, sendo que isso depende da intensidade e do tamanho do sopro. Em casos de insuficiência valvar, os sopros tendem a aparecer mais na mesosístole. O formato em “diamante” é típico dos sopros mesosistólicos de ejeção. Classificação: - sopros inocentes - sopros por acentuação de volume - sopros por dilatação dos grandes vasos - sopros valvulares em “diamante” = máximo na mesosístole e decresce na telesístole. - sopros por combinação de fatores Na estenose aórtica, o ventrículo está submetido a uma tensão sistólica maior (ex. 140 mmHg), sendo que o volume de sangue para a aorta, ainda que com maior velocidade, é menor, determinando uma pressão menor na aorta. Assim, o gradiente de pressão entre a aorta e o ventrículo aumenta, mas esse gradiente será atingindo na mesosístole que é o período de ejeção máxima. No começo da sístole, o ventrículo ainda não atingiu sua tensão máxima. O sopro começa mais fraco, aumenta e atinge o ápice na mesosístole e depois decresce, uma vez que o gradiente de pressão entre ventrículo e aorta tbm decresce. O próprio ciclo cardíaco é em crescendo e decrescendo. Na estenose aórtica, se há boa flexibilidade e mobilidade do corpo valvar, há a formação do estalido de abertura aórtica (a valva estufa para fora).

Uma condição em que não existe doença, mas que pode levar a um sopro mesosistólico é a ANEMIA, onde o sangue fica mais “ralo” pela diminuição da concentração de hemácias e as partículas tem maior capacidade de se chocar umas contra as outras, levando a um fluxo turbilhonar no momento de sua passagem pela valva aórtica → a explicação é a menor viscosidade do sangue. Sopros mesosistólicos ejetivos em diamante: ● Originam-se nas valvas sigmóideas (aórtica ou pulmonar), logo depois da fase contração isovolumétrica, em que essas valvas ainda não se abriram. - Atingem maior intensidade na mesosístole durante a ejeção máxima. - Em seguida, reduzem de intensidade até o final da B2 (o sopro regurgitativo pode ultrapassar B2, uma vez que mesmo após a sístole, a pressão do ventrículo ainda está maior que a pressão do átrio, apesar se estar na diástole). Depois da ejeção, o ventrículo já entra na diástole (relaxamento isovolumétrico) e não podemos ter mais o sopro ejetivo. - Apresentam formato em diamante = crescendo/decrescendo (fica dentro do período ejetivo da sístole e não na fase de contração isovolumétrica). Inspiração e expiração: - Uma sístole em casos de estenose aórtica é mais prolongada, sendo que o componente pulmonar tende a se fechar primeiro do que o componente aórtico (DESDOBRAMENTO PARADOXAL DA 2ª BULHA – é anormal o componente pulmonar fechar primeiro que o aórtico). Quando fazemos uma expiração, o fluxo do pulmão é jogado para o VE e com a valva aórtica estenosada, há um atraso ainda maior da sístole, sendo que o componente pulmonar é jogando ainda mais afrente do aórtico. A contraprova com a inspiração, faz com que o RV aumente, fazendo com que o componente pulmonar feche um pouco mais tardiamente, permitindo que ambos os componentes se encontrem. Na expiração, com a acentuação do volume no VE, o sopro ainda tende a aumentar, pela presença da estenose mecânica, valvar – sopro por combinação de fatores. OBS. Os idosos tendem a ter obstipação intestinal, fazendo aumento da pressão abdominal muito forte. A manobra de Valsalva (expiração forçada com aumento da pressão intrabdominal e subida do diafragma) manda fluxo para o lado E, aumentando o volume no ventrículo, tendo uma via de saída angustiada, podendo levar a síncope. Por esta razão, idosos portadores de estenose aórtica calcificada devem ter cuidado no momento da defecação pela provável ocorrência de síncope. É melhor examinar esses pacientes na expiração passiva e não estimular a manobra de Valsalva (expiração forçada). Ausculta de um sopro em foco aórtico = pode ser um sopro de saída mesosistólico, ejetivo e em diamante, mas pode ser ainda um sopro regurgitativo de via de saída. UM CORPO VALVAR RÍGICO, SEM MOBILIDADE, NÃO SOFRE DESLOCAMENTO DURANTE A SÍSTOLE, NÃO SOFRENDO ESTALIDO DE ABERTURA (estenose aórtica calcificada – degeneração fibrocálcica, mais comum nos idosos). Mas, isso não diminui a intensidade do sopro sistólico. SOPROS INOCENTES DE EJEÇÃO FISIOLÓGICOS: - são sopros de ejeção fisiológicos (1+ ou 2+), breves e rápidos. Esse sopro acomete jovens, indivíduos em crescimento e não tem uma etiologia determinada. Em um determinado momento da vida ele desparece. Durante o crescimento da criança pode haver uma diferença no desenvolvimento das bordas comissurais da valva, mas isso não explica porque alguns indivíduos têm o sopro e outros não. - crescem na protosístole (ocupam a 1ª metade da sístole); é tão rápido que não o escutamos decrescendo. - localizado nos focos de via de saída, gerado por vibrações da aorta e pulmonar. - acomete adultos jovens ou crianças. Com uma manobra expiratória, há aumento do fluxo para o VE, fazendo com que sístole se torne mais acentuada (com força de contração aumentada) e com que o sopro desapareça. À medida que a criança expira lentamente, o

sopro vai diminuindo de intensidade (homogeiniza possível variação de tamanho no desenvolvimento da válvula – tampa os espaços). Normalmente não está associado a outras patologias. SOPROS POR ACENTUAÇÃO DE VOLUME SISTÓLICO (aumento de volume no VE, acentuando o sopro na via de saída): Tendem a aparecer na mesosístole, sendo de baixa intensidade e breve (1+/6+). Pode ser aórtico ou pulmonar. - bradicardia acentuada = há aumento do período diastólico de enchimento ventricular (aumento da PD2) - BAV total = causa bradicardia, com resposta ventricular muito baixa, cursando um período com diástole prolongada. - CIA = shunt E-D, sobrecarregando de volume o VD, aumentando seu período de diástole (aumento da PD2). -cardiopatias congênitas com desvio esquerdo-direito = no CIV, shunt E-D, o sangue passa para as artérias pulmonares, destas para a cunha venocapilar pulmonar, passando pelas veias pulmonares e para o VE, sobrecarregando-o de volume. - gravidez = acentuação do volume sanguíneo na gravidez pode gerar sobrecarga de volume na via de saída. Muito comum em grávidas com volume abdominal mais acentuado. - anemia = há redução dos glóbulos vermelhos, com redução da densidade do sangue, havendo choque mais intenso das partículas na via de saída e gerando energia na forma de som. Além disso, na anemia há a síndrome hipercinética, sendo que o sangue volta muito rápido da periferia para o coração. A anemia gera sopro em todas as vias de saída: pulmonar e aórtica. - hipertireoidismo = é uma síndrome hipercinética, em que a velocidade de contração do coração está aumentada (FC aumentada), fazendo com que a velocidade de fluxo seja muito alta, gerando hiperfluxo e som na via de saída. SOPROS POR DILATAÇÃO DE GRANDES VASOS - dilatação aterosclerótica da aorta ascendente. - dilatação idiopática da artéria pulmonar . Pode ser devido à hipertensão pulmonar (sobrecarga do VD), mas tbm pode ser idiopática. Um paciente com DM, de longa data de evolução, tem calcificação e rigidez vascular, havendo uma tendência a formar ECTASIA DA AORTA. Se a Aorta não tem uma boa distensão, com o passar do tempo, pela atuação da pressão sanguínea, ela passa a sofrer uma dilatação (ectasia). Quando o sangue chega a essa região dilatada, há um turbilhonamento do fluxo, o que gera o SOPRO. SOPROS VALVARES EM DIAMANTE (o clássico exemplo é o da estenose aórtica) - valvulite reumática aguda e crônica (febre reumática, levando a fibrose e fusão das bordas comissurais). Isso é mais comum na mitral do que na valva aórtica, porque seu regime pressórico é mais baixo, havendo maior facilidade da fusão das bordas pela inflamação. Como na valva aórtica, os regimes pressóricos são maiores, a fusão pela inflamação é menos comum (SOPRO DE CAREY- CUMES – SOPRO DE ESTENOSE AÓRTICA AGUDA, que dura somente na fase aguda, no período da valvite). - válvula aórtica bicúspide = menor escape pela via de saída. Um paciente com hipertrofia septal e que invagina para a via de saída durante a sístole, pode gerar um sopro → miocardiopatia hipertrófica obstrutiva. Isso gera uma estenose subaórtica. - estenose aórtica (quanto mais tardio o crescendo, mais grave a lesão). - estenose subaórtica hipertrófica (MHO) - estenose pulmonar (tbm gera sopro de via de saída). SOPROS HOLOSISTÓLICOS DE REGURGITAÇÃO

Sopros por distúrbios valvares crônicos e agudos (AV) - sopros de refluxo VD-AD (IT) e VE-AE (IM) - inicia-se em B1 e pode ir até B2, ultrapassando-a em alguns casos . Começam na fase de contração isovolumétrica, preenchendo todo o período de sístole. Podem se estender mesmo após o fechamento da 2ª bulha, uma vez que a pressão no ventrículo ainda é maior que no átrio. - insuficiência mitral (se tiver B3 tem repercussão hemodinâmica) - insuficiência tricúspide (aumenta onda “v” e reduz colapso “x”). Podemos correlacionar a insuficiência tricúspide com alterações do pulso venoso. Há uma tendência do colapso sistólico (x) ser mais raso, mais alto, enquanto a onda “v” fica aumentada pela regurgitação (quase funde a onda “a” com a onda “v” pelo colapso x muito raso). - insuficiência mitral aguda INSUFICIÊNCIA MITRAL Etiologias mais comuns: ● Febre reumática prévia = processo crônico de fibrose valvular e/ou calcificação de VM associado a encurtamento e/ou espessamento da cordoaria tendínea ● Degeneração mixomatosa = causa comum de IM não isquêmica. A valva fica mais espessa, mas tbm mais frágil. É uma causa crônica. ● Ruptura da cordoaria tendínea = fenômeno agudo ● Prolapso da valva mitral = é o encurvamento da valva para dentro do AE no momento da sístole. É mais comum o prolapso do folheto posterior isoladamente. Nem todo prolapso gera insuficiência mitral, mas aumenta a propensão de um escape mitral (regurgitação). ● Endocardite infecciosa = pode atingir tanto a valva quanto o aparelho subvalvar (cordoarias tendíneas e mm papilares) ● DAC (doença arterial coronária) = na isquemia miocárdica, a repolarização ventricular (onda T) da cél miocárdica fica comprometida, com uma saída lenta do potássio para fora da cél, o que aumenta o intervalo Q-T (intervalo prolongado). A repolarização do paciente com isquemia é tardia, prolongada, então até que ocorra a repolarização ventricular, a cél não relaxa, permanecendo em estado contrátil. Na doença coronária, o mm papilar está permanentemente em estado contrátil, perdendo a sincronia do seu funcionamento para tencionar as cordas tendíneas, o que pode promover alguns períodos de regurgitação → assimetria no fechamento da VM por uma disfunção do mm papilar. ● Ruptura aguda de musculo papilar como complicação de IAM transmural (atinge a parede anterior e necrosa os mm papilares) ● Cardiomiopatia ● Drogas anoréticas O sopro de IM é em barra (o gradiente de pressão se mantém durante toda a sístole), holosistólico (3+ - 6+), irradiando para o dorso. O sopro em barra acontece em casos de IM importante. O clique sistólico do prolapso mitral ocorre quando os folhetos são empurrados para dentro do átrio (período protosistólico), sendo que o sopro do prolapso é mesosistólico (1+/6+), uma vez que o prolapso normalmente não causa IM importante. O sopro na IM aguda tende a ser CURTO. Isso porque a ruptura do folheto anterior, por exemplo, leva a um sopro curto, porque, no momento da ruptura, o átrio E não está adaptado a receber um fluxo de sangue muito alto, então o

próprio tamanho do átrio autolimita a regurgitação. Logo, o sopro é CURTO, BREVE. Se for um sopro que começa no início da sístole, ele é frequentemente protosistólico (máximo de 2+/6+), não gerando repercussão hemodinâmica. Como o jato regurgitante é intenso e o átrio é pequeno, o átrio joga o fluxo retrogradamente para o pulmão, podendo levar a um EDEMA AGUDO DE PULMAO. Se o pcte não faz EAP, o átrio pode sofrer adaptação, se dilatando e o sopro pode aumentar de intensidade. A degeneração mixomatosa da valva a enfraquece e a deixa mais susceptível a rupturas. Sopros holosistólicos de regurgitação por IM - sopros de refluxo VE-AE - inicia-se em B1, que costuma ser hipofonética, e pode ir até B2 ou além desta. - se tiver B3, esse sopro tem repercussão hemodinâmica. Se o nível de regurgitação mitral não é muito grande, o ventrículo não sofre sobrecarga de volume ou hemodinâmica. B3 só aparece quando há sobrecarga hemodinâmica e isso só acontece quando há um sopro de mais de 3+/6+, pegando da mesosístole para frente. Sempre que tivermos um sopro de 3+ para cima, sistólico, regurgitativo, em foco mitral, devemos procurar a B3. A B3 é primordial porque marca a diferença entre ter ou não ter uma repercussão hemodinâmica proveniente do sopro. Se há sobrecarga hemodinâmica, o ventrículo sofre uma sobrecarga de volume, significando que o ventrículo está começando a se distender (dilatação). Se essa bulha (B3) não for identificada e o paciente for liberado, ele pode evoluir para ICC. Logo, identificar a B3 é fundamental! - insuficiência mitral aguda - sopro breve, proto-mesosistólico - folheto posterior = FAo e clavículas - folheto anterior = dorso e coluna Com a ruptura do folheto anterior da VM, o jato de sangue é em direção diagonal, cruzado, atingindo a parede posterior do AE, sendo que ele é auscultado no dorso do paciente (audível na coluna – T3/T4). Na região anterior do tórax o sopro não será audível com tanta nitidez. Quando a ruptura é do folheto posterior, o jato é cruzado atingindo a parede anterior do AE que corresponde à parede da aorta, logo esse sopro é auscultado no foco aórtico. SEMPRE É UM SOPRO BREVE, CURTO. Há uma hipofonese severa de bulha, sendo um sopro forte, uma vez que o gradiente de pressão entre átrio e ventrículo é muito grande. É protosistólico, justificando o fato de ser breve, mas sua intensidade é alta. A ruptura de tricúspide é rara, mas pode acontecer em casos de endocardite séptica. O sopro será menos intenso que na IM, uma vez que os regimes pressóricos são menores. Sopros por shunts congênitos: - CIV = causa mais comum. A ausculta desse sopro é mais nítida na região médio-basal do septo, uma vez que a CIV mais frequente é a perimembranosa (porção membranosa do septo). O foco de ausculta está ao nível do bordo esternal esquerdo mé...